BAB I

DEFINISI

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien oleh sarana
pelayanan kesehatan. Rekam medis memiliki manfaat sebagai data administrasi, bahan
pembuktian, dasar untuk perincian biaya, bahan penelitian, bahan pngajaran kepada mahasiswa
kedokteran, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya dan sarana untuk penyimpanan
berbagai dokumen yang yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese,
fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien apabila pasien berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah
penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat didalam berkas
rekam medis. hal peting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan
kelengkapan pengisiannya. setiap hal atau item dalam sebuah formulir rekam medis wajib terisi
lengkap, baik identitas pasien, tandatangan, tindakan, assesmen pasien, diagnosa, dan lain-lain.

FORMULIR-FORMULIR DALAM BERKAS REKAM MEDIS

No. Formulir Rekam Medik No. Formulir Rekam Medik

1. Identitas Pasien 001/RMRSTF/2018

2. General Consent 002/RMRSTF/2018

3. Tata Tertib 003/RMRSTF/2018

4. Pengantar Rawat 004/RMRSTF/2018

5. Rekam Medik Instalasi Gawat Darurat 005/RMRSTF/2018

6. Rekonsiliasi Obat 006/RMRSTF/2018

7. Transfer Pasien Antar Ruang 007/RMRSTF/2018

8. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap 008/RMRSTF/2018

9. Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap 009/RMRSTF/2018

10. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) 010/RMRSTF/2018

11. Daftar Pemakaian Obat 011/RMRSTF/2018

12. Asuhan Gizi Dewasa dan Anak 012/RMRSTF/2018

13. Asesment Nyeri 013/RMRSTF/2018

14. Asesment Ulang Nyeri 014/RMRSTF/2018

15. Resiko Jatuh Pasien Dewasa 015/RMRSTF/2018

16. Resiko Jatuh Pasien Anak (Skala Humpty Dumty) 016/RMRSTF/2018

17. Resiko Jatuh Pasien Geriatri 017/RMRSTF/2018

18. Asesment Status Fungsional 018/RMRSTF/2018

19. Pengkajian Dekubitus 019/RMRSTF/2018

20. Observasi Tanda Vital Dan Keseimbangan Cairan 020/RMRSTF/2018

21. Jadwal Pemberian Cairan, Injeksi dan Obat Oral 021/RMRSTF/2018

22. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 022/RMRSTF/2018

23. Lembar Konsultasi 023/RMRSTF/2018

24. Komunikasi Pertelepon dan Elektronik Lain 024/RMRSTF/2018

25. Catatan Edukasi Pasien/Keluarga 025/RMRSTF/2018

26. Transfer/Rujuk Ke Rumah Sakit Lain 026/RMRSTF/2018

27. Hasil Pemeriksaan Penunjang 027/RMRSTF/2018

28. Form Surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 028/RMRSTF/2018

29. Pernyataan Persetujuan Tindakan Kedokteran 029/RMRSTF/2018

30. Pernyataan Penolakan Tindakan Kedokteran 030/RMRSTF/2018

31. Persetujuan Pemberian Darah 031/RMRSTF/2018

32. Penolakan Pemberian Darah 032/RMRSTF/2018

33. Monitoring Transfusi Darah 033/RMRSTF/2018

34. Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri 034/RMRSTF/2018

Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Sub

35. Arachnoid Block/Spinal 035/RMRSTF/2018

36. Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Umum 036/RMRSTF/2018

37. Persetujuan Tindakan Anestesi dan Sedasi 037/RMRSTF/2018

38. Penolakan Tindakan Anestesi dan Sedasi 038/RMRSTF/2018

39. Rekam Medis Anestesi dan Sedasi 039/RMRSTF/2018

40. Catatan Keperawatan Pra Operatif 040/RMRSTF/2018

41. Penandaan Operasi (Site Marking) 041/RMRSTF/2018

42. Surgical Safety Checklist 042/RMRSTF/2018

43. Catatan Keperawatan Intra Operatif 043/RMRSTF/2018

44. Laporan Tindakan Operasi 044/RMRSTF/2018

45. Permintaan Privasi 045/RMRSTF/2018

46. Do Not Resuscitate (DNR) 046/RMRSTF/2018

47. Asesment Pasien Tahap Terminal 047/RMRSTF/2018

48. Permintaan Pelayanan Kerohanian 048/RMRSTF/2018

49. Asuhan Spiritual Pasien 049/RMRSTF/2018

50. Pelepasan Informasi 050/RMRSTF/2018

51. Form Bukti Serah Terima Barang Pasien 051/RMRSTF/2018

52. Form Pengambilan Barang Pasien 052/RMRSTF/2018

53. Second Opinion 053/RMRSTF/2018

54. Resume Medis Pasien Pulang (Discharge Summary) 054/RMRSTF/2018

55. Rincian Biaya 055/RMRSTF/2018

56. Form Penambahan Biaya 056/RMRSTF/2018

57. Checklist Tindakan Prosedur Invasif 057/RMRSTF/2018

58. Asesmen Rawat jalan 058/RMRSTF/2018

59. Resume Pasien Rawat Jalan Berkelanjutan 059/RMRSTF/2018

60. Formulir Do Not Resuscitate (Dnr) 060/RMRSTF/2018

61. Form Handover (SBAR) 061/RMRSTF/2018

62. Form Penolakan Pergantian pemasangan kateter 062/RMRSTF/2021

BAB II

RUANG LINGKUP
 Penentuan isi dalam setiap form rekam medis merupakan hasil dari evaluasi atau
permintaan dari setiap petugas yang ada di rumah sakit seperti dokter umum, dokter spesialis,
perawat, PPA. Bertujuan untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis oleh petugas
yang berwenang dalam pengisian rekam medis sehingga mempercepat dan memudahkan dalam
pelayanan.BAB III

TATA LAKSANA

ISI SPESIFIK FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

1. RM 001: IDENTITAS PASIEN
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir
4) jenis kelamin
5) Alamat
6) Suku Bangsa
7) Kearganegaraan
8) Status pasien
9) Pekerjaan
10) Pangkat/Golongan
11) Tanggal Masuk
12) Jam
13) Telepon Rumah
14) Telepon Seluler (HP)
15) Telepon Kantor
16) No. KTP/SIM/Pasport
17) Agama
18) Status perkawinan
19) Kesatuan
20) Angkatan
21) Kelas perawatan
22) Nama keluarga terdekat
23) Alamat keluarga
24) Hubungan keluarga
25) Telepon rumah keluarga
26) Telepon seluler (HP) keluarga
2. RM 002: GENERAL CONSENT
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
27) Perhatian khusus
28) Alergi obat
29) Diagnosa masuk
30) Kode diagnosa masuk
31) Dokter yang merawat
32) Lama dirawat
33) Diagnosa keluar
34) Kode diagnosa keluar
35) Tindakan pembedahan
36) Nama operasi/tindakan
37) Golongan operasi
38) Jenis anestesi
39) Infeksi nasokomial
40) Penyebab infeksi
41) Pengobatan Radiologi/Radio Nuklir
42) Keadaan keluar
43) Cara keluar
44) Tanda tangan dokter yang melakukan pembedahan
45) Nama perusahaan/Penanggung jawab biaya
46) Alamat penanggung jawab biaya
47) Telepon/HP penanggung jawab biaya
48) Nomor asuransi
49) Surat jaminan
50) Yang dihubungi
51) Keterangan
52) Tanda tangan petugas pendaftaran
 3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5) Nama lengkap pembuat pernyataan
6) Tempat/Tanggal lahir pembuat pernyataan
7) Jenis kelamin pembuat pernyataan
8) Nomor Identitas Diri pembuat pernyataan
9) Alamat pembuat pernyataan
10) Telepon pembuat pernyataan
11) Penjelasan tentang persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
12) Penjelasan tentang barang-barang milik pasien
13) Penjelasan tentang persetujuan pelepasan informasi
14) Penjelasan tentang hak dan tanggung jawab pasien
15) Penjelasan tentang informasi rawat inap
16) Penjelasan tentang privasi
17) Penjelasan tentang informasi biaya
18) Tanggal dan jam pembuatan pernyataan
19) Tandatangan petugas pemberi penjelasan
20) Tandatangan pembuat pernyataan
21) Tandatangan pasien/keluarga pasien
22) Tandatangan perawat/bidan ruangan
3. RM 003: TATA TERTIB
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 1) Peraturan tentang Cara Berkunjung
2) Nama pasien 2) Tanggal menerima informasi
3) Tanggal lahir 3) Tandatangan pasien/ keluarga
4) Jenis kelamin 4) Tandatangan pemberi informasi
5) Peraturan tentang Administrasi 5) Tandatangan saksi 1
6) Peraturan tentang Pelayanan 6) Tandatangan saksi 2

4. RM 004: PENGANTAR RAWAT

Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 1) Keluhan utama dan riwayat penyakit
2) Nama pasien 2) Pemeriksaan fisik dan laboratorium
3) Tanggal lahir 3) Jalannya penyakit selama perawatan
4) Jenis kelamin 4) Diagnosa kerja
5) Tanggal masuk 5) Tindakan/Terapi yang telah diberikan
6) Tanggal keluar 6) Tandatangan dokter yang bertanggung jawab
7) Ruang rawat
5. RM 005: REKAM MEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 18) Kesadaran
2) Nama pasien 19) DOA
3) Tanggal lahir 20) Vital sign
4) Jenis kelamin 21) Anamnesis
5) Cara datang 22) Pemeriksaan fisik
6) No HP 23) Skrining gizi
7) Ruangan 24) Skrining nyeri
8) No. SPRI 25) Skrining jatuh
9) No. Rujukan 26) Pemeriksaan penunjang
10) Nama pengantar pasien 27) Diagnosa
11) Alamat pengantar pasien 28) Dokter DPJP
12) Triage status 29) Penatalaksana/Terapi
13) Kasus 30) Kondisi akhir pasien di IGD
14) Jam pemeriksaan 31) Status pasien
15) Airway 32) Tanggal dan jam masuk
16) Breathing 33) Tandatangan dokter IGD
17) Circulation
6. RM 006: REKONSILIASI OBAT
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 8) Nama obat yang sedang digunakan saat ini
2) Nama pasien 9) Dosis
3) Tanggal lahir 10) Frekuensi
4) Jenis kelamin 11) Rute
5) Tanggal 12) Permintaan obat yang diberikan saat masuk
6) Jam 13) Obat dari rumah dilanjutkan saat pulang
7) Alergi obat/Makanan/Lainnya 14) Nama dan tandatangan dokter
15) Nama dan tandatangan apoteker
7. RM 007: FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 9) Dokter yang mengirim
2) Nama pasien 10) Dokter penerima
3) Tanggal lahir 11) Diagnosis utama
4) Jenis kelamin 12) Diagnosis sekunder
5) Tanggal Masuk 13) Perlu menjadi perhatian
 6) Tanggal pindah 14) Alasan pemindahan pasien
7) Asal ruang rawat 15) Metode pemindahan pasien
8) Ruang rawat selanjutnya 16) Persetujuan alasan pemindahan
17) Peralatan yang menyertai saat pindah
18) Informasi medis
19) Keadaan pasien saat pindah
20) Pendamping pasien saat pindah
21) Pemeriksaan fisik
22) Status kemandirian
23) Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
24) Tindakan yang sudah dilakukan
25) Diet
26) Rencana perawatan selanjutnya
27) Terapi saat pindah
28) Tandatangan dokter yang mengirim
29) Tandatangan dokter yang menerima
30) Tandatangan perawat yang mengirim
31) Tandatangan perawat ruangan
8. RM 008: PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 7) Anamnesis
2) Nama pasien 8) Pemeriksaan fisik
3) Tanggal lahir 9) Pemeriksaan penunjang
4) Jenis kelamin 10) Diagnosis
5) Tanggal pemeriksaan 11) Rencana penatalaksana dan targer
6) Pukul 12) Tandatangan dokter DPJP
9. RM 009: PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5) Tanggal masuk ruang rawat
6) Identitas
7) Alergi/Reaksi
8) Alasan masuk RS
9) Riwayat kesehatan/ Pengobatan perawatan sebelumnya
10) Riwayat Psikososial dan spiritual status psikologis
11) Pemeriksaan fisik
 12) Nutrisi
13) Risiko cedera/jatuh
14) Status fungsional
15) Skala nyeri
16) Kebutuhan edukasi
17) Discharge planning
18) Daftar masalah keperawatan
19) Tandatangan perawat yang melakukan pengkajian
20) Tandatangan perawat yang melengkapi pengkajian
10. RM 010: PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 6) Pemeriksaan penunjang yang dibawa
2) Nama pasien 7) Nama penerima
3) Tanggal lahir 8) Nama perawat
4) Jenis kelamin 9) Tanggal dan jam
5) Kriteria discharge planning 10) Tanda tangan
11. RM 011: DAFTAR PEMAKAIAN OBAT
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 7) Nomor
2) Nama pasien 8) Tanggal
3) Tanggal lahir 9) Nama obat
4) Jenis kelamin 10) Jumlah
5) Umur 11) Jam dinas
6) Ruang 12) Nama dan tandatangan perawat
12. RM 012: ASUHAN GIZI DEWASA DAN ANAK
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 7) Kimia/Fisik
2) Nama pasien 8) Riwayat gizi, riwayat penyakit, dll
3) Tanggal lahir 9) Diagnosa gizi
4) Jenis kelamin 10) Kebutuhan gizi
5) Antropometri 11) Monitoring dan evaluasi gizi
6) Biokimia
13. RM 013: ASESMENT NYERI
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 9) Menjalar
2) Nama pasien 10) Kualitas nyeri
3) Tanggal lahir 11) Faktor-faktor pemicu/yang memperberat
4) Jenis kelamin 12) Faktor-faktor yang mengurangi nyeri
5) Wong Baker Faces Pain Rating Scale 13) Lokasi nyeri
 6) Numerik Rating Scale 14) Tindak lanjut
7) Frekuensi nyeri 15) Tanggal dan jam
8) Lama nyeri 16) Tanda tangan perawat
14. RM 015: RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 7) Faktor risiko jatuh skala morse
2) Nama pasien 8) Skor
3) Tanggal lahir 9) Tanggal
4) Jenis kelamin 10) Total skor
5) Tanggal dan Jam 11) Pedoman pencegahan pasien risiko jatuh
6) Diagnosa 12) Paraf dan Nama perawat
15. RM 018: ASESMENT STATUS FUNGSIONAL
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 7) Skor
2) Nama pasien 8) Uraian
3) Tanggal lahir 9) Nilai skor
4) Jenis kelamin 10) Total skor
5) Nomor 11) Nama dan Tandatangan perawat
6) Fungsi 12) Keterangan
16. RM 020: OBSERVASI TANDA VITAL DAN KESEIMBANGAN CAIRAN
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 11) Tensi Siastole
2) Nama pasien 12) Diastole
3) Tanggal lahir 13) RR
4) Jenis kelamin 14) GCS
5) Diagnosa 15) BB/TB
6) Ruang 16) Jumlah urine (ml)
7) Tanggal 17) Muntah (ml)
8) Nadi 18) Drain (ml)
9) Suhu 19) BAB
10) Jam 20) Nama dan Paraf Perawat/Bidan
17. RM 021: JADWAL PEMBERIAN CAIRAN, INJEKSI DAN OBAT ORAL
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 9) Nomor
2) Nama pasien 10) Nama obat injeksi
3) Tanggal lahir 11) Nama obat oral
4) Jenis kelamin 12) Tanggal/Jam
5) Nama Dokter 13) Keterangan
6) Diagnosa medis 14) Paraf pasien/keluarga
 7) Tanggal/Jam masuk 15) Tanda tangan Perawat/Bidan
8) Tanggal/Jam keluar

18. RM 022: CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5) Tanggal/Jam
6) Profesi/Bagian
7) Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, penatalaksanaan pasien
8) Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
9) Verifikasi DPJP
19. RM 023: LEMBAR KONSULTASI
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 6) Tanggal/Jam konsul
2) Nama pasien 7) Ikhtisar klinik terpenting
3) Tanggal lahir 8) Diagnosis
4) Jenis kelamin 9) Nama dan tanda tangan dokter pengirim
5) Dokter tujuan 10) Diagnosis jawaban konsultasi
20. RM 025: CATATAN EDUKASI PASIEN/KELUARGA
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 5) Kemampuan dan Kemauan Edukasi
2) Nama pasien 6) Kebutuhan Edukasi
3) Tanggal lahir 7) Catatan Edukasi
4) Jenis kelamin
21. RM 027: HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 4) Jenis kelamin
2) Nama pasien 5) Jenis pembayaran
3) Tanggal lahir 6) Ruang perawatan
22. RM 028: FORM SUVEILANS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 9) Tanggal keluar terakhir
2) Nama pasien 10) Sebab keluar
3) Tanggal lahir 11) Diagnosa
4) Jenis kelamin 12) Cara diawat
5) Ruang rawat 13) Pemantauan
 6) Tanggal masuk 14) Tanggal pasang
7) Tanggal keluar 15) Tanggal lepas
8) Lama dirawat 16) Tanda-tanda infeksi
17) Tanggal dan Nama yang mengisi formulir
18) Nama dan tanda tangan Ka. Layanan
23. RM 029: PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis 10) Tanda tangan pemberi informasi
2) Nama pasien 11) Tanda tangan penerima informasi
3) Tanggal lahir 12) Pernyataan persetujuan kedokteran
4) Jenis kelamin 13) Tanggal dan Jam
5) Dokter pelaksana tindakan 14) Nama dan tanda tangan yang
6) Pemberi informasi menyatakan
7) Penerima iinformasi/Pemberi persetujuan 15) Nama dan tanda tangan dokter
8) Jenis informasi 16) Nama dan tanda tangan saksi 1
9) Isi informasi 17) Nama dan tanda tangan saksi 2
24. RM 035: RESUME MEDIS PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5)
6) RM 054: RESUME MEDIS PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
18) No rekam medis 31) Hasil Konsultasi
19) Nama pasien 32) Diagnsa Utama
20) Tanggal lahir 33) Diagnosa Tambahan
21) Jenis kelamin 34) Tindakan/Prosedur/Operasi
22) Tanggal masuk 35) Instruksi Perawatan Lanjutan/Edukasi
23) Tanggal keluar 36) Cara Pulang
24) Ruang rawat terakhir 37) Kondisi saat pulang
25) BBL 38) Pengobatan dilanjutkan ke
26) Ringkasan Riwayat Penyakit 39) Terapi pulang
27) Pemeriksaan Fisik 40) Prognosis
28) Pemeriksaan Penunjang 41) Tanggal dan jam pengisian
29) Terapi/Pengobatan Selama di Rumah Sakit 42) Nama dan tanda tangan DPJP
30) Diet
7) RM 055: RINCIAN BIAYA
Isi Spesifiknya terdiri dari :
1) No rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir
4) Jenis kelamin
5) Nama penanggung jawab
6) Alamat penanggung jawab
7) Pekerjaan penanggung jawab
8) Hubungan keluarga
9) Tanggal masuk
10) Tanggal keluar
11) Lama dirawat
12) Uraian rincian
13) Nama dan tanda tangan perawat
X

11

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka
didokumentasikan dalam Rekam Medis IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka
didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam
waktu 8 jam.
4. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik perawat
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan
kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan.

13