PANDUAN

ISI SPESIFIK BERKAS REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM

DISUSUN OLEH :
TIM MIRM
RS. BIOMEDIKA

JL. BUNG KARNO NO.143 PAGUTAN BARAT

MATARAM
2019
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM
NOMOR : ………/SK/DIR/RSB/……/…….

TENTANG

PANDUAN ISI SPESIFIK REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. Bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas
rekam medis di Rumah Sakit Biomedika Mataram, maka perlu disusun
panduan tentang isi spesifik rekam medis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b perlu menetapkan Panduan Isi Spesifik Rekam Medis Rumah
Sakit Biomedika Mataram dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes /
Per / III / 2008 tentang Rekam Medis;
7. SK Walikota Mataram No. 651/V/2016 tentang Izin Operasional
Rumah Sakit Biomedika Sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN ISI SPESIFIK
REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM
KEDUA : Panduan pelaksanaan Isi Spesifik Rekam Medis di RS. Biomedika
Mataram sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan panduan ini dilaksanakan
oleh Wadir Pelayanan Medik Rumah Sakit Biomedika Mataram.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Biomedika

dr. Stephanus Gunawan

NIK. 02.0812.01
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga buku panduan ini dapat diterbitkan. Panduan ini merupakan panduan
yang diterbitkan pertama kali tahun 2019 yang didalamnya memungkinkan untuk dilakukan
revisi jika ada perkembangan ditahun-tahun mendatang. Panduan ini kami susun untuk
menunjang pelayanan Rumah Sakit Biomedika yang aman dan nyaman terhadap pasiennya.
Tidak lupa kami mengucapakan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga buku panduan ini dapat disusun. Kami menyadari pula bahwa masih banyak
keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu diantisipasi dalam upaya
mengimplementasikan panduan ini di dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Oleh
karena itu kami mengharapkan saran perbaikan, sumbangan pemikiran, masukan, dan kritikan
untuk lebih menyempurnakan panduan ini.
Akhir kata kami mengharapkan mudah-mudahan panduan ini dapat bermanfaat dan
diimplementasikan dalam pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Biomedika.

Mataram,

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Surat Keputusan Direktur

Kata Pengantar ...............................................................................................................

Daftar Isi.........................................................................................................................

BAB I Definisi .............................................................................................................

BAB II Ruang Lingkup ...............................................................................................

BAB III Tata Laksana...................................................................................................

BAB IV Dokumentasi .................................................................................................

Daftar Pustaka ................................................................................................................

 BAB I
DEFINISI

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien oleh
sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis memiliki manfaat sebagai data administrasi, bahan
pembuktian, dasar untuk perincian biaya, bahan penelitian, bahan pngajaran kepada
mahasiswa kedokteran, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya dan sarana untuk
penyimpanan berbagai dokumen yang yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese ,penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien apabila
pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi
sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat didalam berkas rekam medis. hal peting dalam berkas rekam medis
adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. setiap hal atau item
dalam sebuah formulir rekam medis wajib terisi lengkap, baik identitas pasien, tandatangan,
tindakan, assesmen pasien, diagnosa, dan lain-lain.
FORMULIR-FORMULIR DALAM BERKAS REKAM MEDIS
1. Identitas Pasien (RM1.1);
2. Peretujuan Umum/General consent (RM 1.2);
3. Lembar Permintaan Perawatan (RM 1.3);
4. Form persetujuan rawat inap (RM 1.4);
5. Form persetujuan Biaya (RM 1.5);
6. Form Keinginan Pasien Memiih DPJP (RM 1.6);
7. Form Skrining Pasien Gawat Darurat (RM 2.1);
8. Rekam Medis Rawat Jalan (RM 2.2);
9. Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kandungan (RM 2.3);
10. Formulir Observasi Gawat Darurat (RM 2.4);
11. Resume Medis masuk dan keluar Rumah Sakit (RM 3.1);
12. Resume Keperawatan (RM 3.2);
13. Form Rencana Pemulangan Pasien (RM 3.3);
14. Kajian Awal Pasien:
a) Form Pengkajian awal Keperawatan dan Medis Rawat Inap (RM 4.1);
b) Form Pengkajian awal Keperawatan dan Medis Rawat Inap Anak (RM 4.2);
c) Form Pengkajian awal Keperawatan dan Medis Rawat Neonatus (RM 4.3);
d) Form Pengkajian Pasien Rawat Inap Obstetri Dan Ginekologi (RM 4.4);
e) Pengkajian Awal Keperawatan Kritis (RM 4.5);
f) Pengkajian Resiko Jatuh
1) Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa (Morse Fall Scale) (RM 4.6);
2) Pengkajian Resiko Jatuh Anak-Anak (Humpty Dumpty) (RM 4.7);
3) Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri (RM 4.8);
4) Pengkajian Resiko Jatuh Neonatus (RM 4.9);
15. Skrining Gizi (Lanjutan) (RM 4.10);
16. Skrining Gizi Anak lanjut (RM 4.11);
17. Skrining Gizi Lanjut (Pasien Dengan Kehamilan) (RM 4.12);
18. Form Catatan Grafik Perkembangan Pasien (RM 5.1);
19. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM 5.2);
20. Catatan Lisan / Telepon Pelaporan Hasil Pemeriksaan Kritis (RM 5.2.1);
21. Asuhan Keperawatan (RM 5.3);
22. Asuhan Kebidanan (RM 5.4);
23. Catatan Pemberian Obat (RM 5.5);
24. Lembar Catatan Pemberian Cairan Infus (RM 5.6);
25. Asesmen Awal Nyeri (RM 5.7)
26. Form Monitoring Dan Pengkajian Ulang Nyeri (RM 5.8);
27. Formulir Asuhan Gizi (RM 5.9);
28. Partograf (RM 5.10);
29. Monitoring Pasien Transfusi Darah (RM 5.11);
30. Daftar Kontrol Istimewa (RM 5.12);
31. Lembar Observasi Persalinan (RM 5.13);
32. Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif
a. Form Penandaan Lokasi Operasi (Pria) (RM 6.1);
b. Form Penandaan Lokasi Operasi (Wanita) (RM 6.2);
c. Persetujuan Tindakan Pembiusan/Sedasi (RM 6.3);
 d. Penolakan Tindakan Pembiusan/Sedasi (RM 6.4);
e. Cecklist Keamanan Operasi (RM 6.5);
f. Checklist Pre Operasi & Post Operasi (RM 6.6);
g. Form Pra Anastesi Dan Sedasi (RM 6.7);
h. Laporan Anastesi (RM 6.8);
i. Laporan Operasi (RM 6.9);
j. Daftar Pemakaian Obat/Alkes Kamar Bedah (RM 6.10);
k. Laporan Kuretase (RM 6.11);
33. Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM 7.1)
a) Laboratorium
b) Radiologi
c) Koloskopi
d) Endoskopi
e) Sitologi/Hispatologi
f) Rekaman EKG
g) Pemeriksaan Ultrasono/Echography
34. Edukasi
a) Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga (RM 8.1);
35. Formulir Khusus
a) Formulir Persetujuan Tindakan (RM 9.1);
b) Formulir Penolakan Tindakan (rm 9.2);
c) Persetujuan Sterilisasi (Tubektomi) (RM 9.3);
d) Surat Rujukan / Rujukan Balik (RM 9.4);
e) Serah Terima Antar Ruangan (RM 9.5);
f) Surat Keterangan Kelahiran (RM 9.6)
g) Surat Keterangan Kematian (RM 9.7);
h) Formulir Pengesahan ICU, HCU, ICCU (RM 9.8);
i) Lembar Monitoring 24 Jam (RM 9.9)
j) Check List Terapi Fibrinolitik (RM 9.10)
k) Formulir DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) (RM 9.11)
l) Formulir Pemberian Darah dan Produk Darah (RM 9.12);
m) Formulir Pemberian Informasi MBO (Mati Batang Otak) (RM 9.13);
 n) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran dan Terapi Beresiko Tinggi (RM
9.14);
o) Formulir Penundaan Pelayanan (RM 9.15);
p) Formulir Persetujuan Perawatan di Rawat di Ruang Intensif (HCU/ICU/ICCU)
(RM 9.16)
q) Formulir Penolakan Perawatan di Rawat di Ruang Intensif (HCU/ICU/ICCU (RM
9.17);
36. Surat Pernyataan
a) Pernyataan Penolakan Pengobatan (RM 10.1);
b) Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate) (RM 10.2);
c) Surat Persetujuan Pembayaran Sebagai Pasien Umum (RM 10.3);
d) Persetujuan Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion) (RM 10.4);
e) Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal (RM 10.5);
f) Formulir Permintaan Pelayanan Rohani (RM 10.6);
g) Surat Pernyataan Pulang (Atas Permintaan Sendiri) (RM 10.7)
 BAB II
RUANG LINGKUP

Penentuan isi dalam setiap form rekam medis merupakan hasil dari evaluasi atau
permintaan dari setiap petugas yang ada di rumah sakit seperti dokter umum, dokter spesialis,
perawat, PPA. Bertujuan untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis oleh
petugas yang berwenang dalam pengisian rekam medis sehingga mempercepat dan
memudahkan dalam pelayanan.
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 ISI SPESIFIK FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

1) RM 1.1 : Identitas Pasien
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor rekam medis
b. Nama Lengkap pasien
c. Tempat dan Tanggal lahir/umur/jenis kelamin
d. Status perkawinan
e. Agama
f. Inisial
g. Status
h. Alamat
i. Nomor telp/hp
j. No. KTP/SIM
k. Golongan darah
l. Tinggi Badan dan Berat Badan
m. Nama penanggung jawab pasien
n. Umur
o. Hubungan dengan pasien
p. Alamat rumah
q. Nomor telp/hp
r. Pekerjaan
s. No. KTP/SIM
t. Tanda tangan penanggung jawab pasien
2) RM 1.2 : Persetujuan Umum / General Consent
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas Pasien berisikan : nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir,
alamat, no. Hp/Telp
b. Identitas Penanggung Jawab Pasien berisikan : nama, alamat, no.Telp/Hp
c. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
d. Persetujuan pelepasan informasi
e. Hak dan tanggung jawab pasien
 f. Informasi rawat inap
g. Privasi
h. Informasi biaya
i. Hak pasien
j. Kewajiban pasien
k. Peraturan Rumah Sakit Biomedika Mataram
l. Tanda tangan dan nama petugas
m. Tanda tangan dan nama pasien/penanggung Jawab
3) RM 1.3 : Lembar Permintaan Perawatan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Ruangan yang dituju
b. Nomor RM
c. Nama pasien
d. Umut
e. Pendidikan
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat
i. Diagnosa
j. Asuransi
k. No. Peserta
l. Jam datang
m. Riwayat singkat pemeriksaan/tindakan/pengobatan
n. Instruksi selanjutnya dari dokter untuk perawat ruangan
o. Nama dan tanda tangan dokter poliklinik/IGD
4) RM 1.4 : Persetujuan Rawat Inap
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. No. registrasi
b. Nomor RM
c. Nama Pasien
d. Tanggal lahir/ Jenis kelamin/ Umur
e. Agama
f. Alamat
g. Nomor Telp/HP
 h. Pendidikan
i. Nama Suami/Ayah
j. Pendidikan Suami/Ayah
k. Nama Penanggung Jawab Pasien
l. Alamt Penanggung Jawab Pasien
m. No Ktp/SIM Penanggung Jawab Pasien
n. Persetujuan perawatan diruang….
o. Hubungan dengan pasien
p. Penanggung Jawab pernah dirawat/tidak
q. Kelas yang menjadi hak pasien
r. Alamat keluarga terdekat
s. Tanda tangan dan nama petugas
t. Tanda tangan dan nama pasien/penanggung jawab
5) RM 1.5 : Surat Pernyataan Penjelasan Penyelesaian Biaya
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien/penanggung jawab
b. Alamat
c. No. Telp/Hp
d. Penjelasan Perkiraan Biaya Perawatan/ODC/Perawatan lainnya dan nilai
nominalnya
e. Nama dan tanda tangan petugas
f. Nama dan tanda tangan pasien/penanggung jawab
6) RM 1.6 : Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Umur/Tempat tanggal lahir
c. Alamat
d. Hubungan dengan pasien
e. Nama
f. Umur/Tempat tanggal lahir
g. Alamat
h. Pemilihan DPJP
i. Nama dan tanda tangan petugas
j. Nama dan tanda yang menyatakan
7) RM 2.1 : Rekam Medis Instalasi Gawat darurat
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama lengkap
b. Nomor RM
c. Jenis Kelamin
d. Umur/tanggal lahir
e. Alamat pasien sesuai KTP
f. Agama
g. Suku
h. Bangsa
i. Kasus polisi
j. Status perkawainan
k. Jenis pembayaran
l. Pendidikan
m. Pekerjaan
n. Cara dating
o. Transportasi ke IGD
p. Komunikasi
q. Tangaal dan jam kedatangan
r. Waktu pengkajian
s. Keluahan utama
t. Tanda-tanda vital
u. Status alergi
v. Gangguan perilaku
w. Skala triage
x. Nama dan tanda tangan dokter
y. Pengkajian keperawatan
1. Informasi didapat dari auto anamnesa/hetero anamnesa
2. Cara masuk
3. Asal masuk
4. Riwayat penyakit sekarang
5. Tinggi badan dan berat badan
6. Riwayat penyakit dahulu
7. Riwayat pengobatan sebelumnya
 8. Skala nyeri
9. Pengkajian gungsional
10. Pengkajian resiko jatuh
11. Intervensi pasien yang berisiko jatuh
12. Pengkajian decubitus
13. Status kehamilan
z. Pengkajian medis
1. Waktu pemeriksaan
2. Data subjektif
3. Data objektif
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan penunjang
6. Hasil asesmen
7. Planning : penatalaksanaan/ pengobatan/ rencana tindakan/ konsultasi
aa. Masalah keperawatan
1. Penurunan kesadaran
2. Kejang
3. Ketidakefektifan/bersihan jalan napas
4. Sesak
5. Nyeri
6. Gangguan hemodinamik
7. Gangguan integritas kulit
8. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit
9. Peningkatan suhu tubuh
10. Lain-lain
bb. Pemberian obat/infus berisikan : waktu pemberian, nama obat/infus, dosis,
Rujukam, diperiksa oleh, diberikan oleh.
cc. Tindakan berisikan : waktu tindakan, jenis tindakan, nama dan tanda tanda tangan
pemberi tindakan.
dd. Kondisi pasien saat pindah/pulang dari IGD
1. Waktu pindah/pulang
2. Tanda-tanda vital
3. Masuk rumah sakit ruangan….
4. Petugas penerima
 5. Tindakan lanjutan di : kamar operasi, kamar bersalin, Cath lab, HD
6. Dirujuk ke Rumah Sakit …..
7. Waktu meninggal/ waktu pemberian doa
8. Transportasi pulang
9. Pendidikan kesehatan pasien pulang.
10. Diagnose utama
11. Nama dan tanda tangan dokter
12. Dana dan tanda tangan perawat
ee. Follow up
1) Waktu follow up
2) Nama dan tanda tangan perawat
8) RM 2.2 : Rekam Medis Rawat Jalan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. No rekam medis
b. Nama Pasien
c. \Jenis Kelamin
d. Tanggal lahir
e. Tanggal dan jam
f. Profesi/bagian
g. Hasil pemeriksaan analisis rencana penatalaksanaan pasien
h. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
i. Stempel, nama, paraf, tanggal dan jam
9) RM 2.3 : Pengkajian Asuhan Kebidanan Dan Kandungan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Umur
d. Pekerjaan
e. Alamat
f. Nama penanggung jawab
g. Umur
h. Pekerjaaan
i. Tanggal masuk dirawat dan tanggal masuk pengkajian
j. Nama dokter yang merawat
 k. Nama bidan yang bertugas
l. Cara masuk
m. Keluhan utama
n. Riwayat menstrusasi
o. Riwayat perkawinan
p. Alergi
q. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
r. Riwayat hamil sekarang
s. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
t. Riwayat penyakit keluarga keluarga yang pernah menderita sakit
u. Riwayat ginekologi
v. Riwayat keluarga berencana
w. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat/psikososial
x. Pemeriksaaan fisik
y. Pemeriksaan khusus dan nifas
z. Pemeriksaan penunjang
aa. Diagnosa kebidanan dan masalah
bb. Penatalaksanaan
10) RM 2.4 : Formulir Observasi Gawat Darurat
a. Nama
b. Umur
c. Nomor register
d. Dokter
e. Perawat
f. Jam instruksi terapi
g. Diagnose
h. Airway
i. Breathing
j. Circulasi
k. Pemeriksaan penunjang
l. Konsultasi
m. Tindakan obat-obatan
n. Nama dan paraf
 o. Isi observasi : tanggal, jam tensi, nadi, RR, GCS, Pupil Suhu, Produksi Urin,
Nama cairan dan Obat, Jam Pemberian, Nama dan paraf, ket.
11) RM 3.1 : Resume Medis
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Nomor rekam medis
e. Tanggal masuk
f. Tanggal keluar
g. Ruangan
h. Kelas
i. SMF
j. Alergi
k. Cara bayar
l. Diagnosis waktu masuk
m. Ringkasan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
n. Pemeriksaan penunjang / diagnose terpenting
o. Terapi / pengobatan selama dirumah sakit
p. Diagnosis
q. Tindakan/procedural
r. Kondisi waktu keluar rs
s. Pengobatan dilanjutkan dimana
t. Tanggal control poliklinik
u. Terapi pulang
v. Nama dan tanda tangan DPJP
w. Stempel
x. Nama dan tanda tangan Konsulan
12) RM 3.2 : Resume Keperawatan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Dokter yang merawat
d. Ruang/kelas
 e. SMF
f. No register
g. No rekam medis
h. Tanggal masuk rs
i. Diagnose medis
j. Riwayat masuk
k. Tanggal keluar rs
l. Dokteer yang merawat
m. Dokter konsulen
n. Data obyektif masuk RS meliputi TD, Nadi, Suhu, Pernapasan, BB, TB.
o. Masa perawatan meliputi :
1. Masalah keperawatan selama pasien dirawat
2. Tindakan yang diberikan selama pasien dirawat terdiri dari tindakan
keperawatan dan tindakan medis
3. Nasehat waktu pulang
4. Data obyektif sewaktu pulang meliputi TD, Nadi, Suhu, Pernapasan, BB, TB.
p. Pasien pulang meliputi :
1. Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan dirumah
2. Waktu kontrol
3. Tempat
4. Terapi/ obat yang dibawa pulang (jumlah & dosis)
5. Formulir yang disertakan saat pasien pulang berupa hasil pemeriksaan
penunjang dan surat keterangan (sakit/opname, surat istirahat, surat kontrol)
6. Keadaan pasien keluar/pulang
7. Nama dan tanda tangan kepala ruang/ tim / petugas jaga
13) RM 3.3 : Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Diagnose medis
f. Ruangan
g. Saat masuk rumah sakit
 1. Tanggal dan jam masuk rumah sakit
2. Alamat masuk rumah sakit
3. Tanggal dan jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning)
4. Estimasi tanggal pemulangan pasien
5. Nama perawat
h. Keterangan rencana pemulangan
1. Pengaruh rawat inap terhadap psien dan keluarga pasien, pekerjaaan,
keuangan.
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang.
3. Bantuan yang diperlukan dalam hal minum obat, mandi, makan, menyiapkan
makanan, berpakaian, diet, edukasi kesehatan dan transportasi.
4. Adakah yang membeantu keperluan tersebut ?
5. Apakah pasien hidup / tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ?
6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar dari
rumah sakit (cateter, NGT, Double lumen, oksigen)?
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakt (tongkat,
kursi roda, walker, dll)?
8. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus dirumah setelah keluar dari
rumah sakit (homecare, homevisit, dll)?
9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah
keluar dari rumah sakit (makan, minum, toileting)?
10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah
sakit?
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari
rumah sakit ( obat-obatan, nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, dll)?
12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar
dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)?
14) RM 4.1 : Pengkajian awal Medis & Keperawatan Rawat inap
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tanggal pengkajian
e. Sumber data
f. Rujukan
g. Keluhan utama
h. Riwayat kesehatan meliputi :
1. Riwayat penyakit lalu
2. Riwayat penyakit keluarga
3. Ketergantungan terhadap obat-obatan, rokok, alcohol, dll
4. Riwayat pekerjaan yang berhubungan dengan zat-zat berbahaya
5. Riwayat alergi
i. Pemeriksaan fisik meliputi :
1. TD, Nadi, Respirasi, Suhu
2. Gastrointestinal
3. Neurosensory
4. Eliminasi
5. Kulit kelamin
6. Resiko decubitus
7. Lokasi luka atau lesi lain
8. Pemeriksaan kelompok khusus
j. Riwayat psikososial dan spirirual meliputi :
1. Status psikologi
2. Status mental
3. Status social
4. Status spiritual
k. Kebutuhan edukasi meliputi :
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
2. Dibutuhkan penerjemah
3. Topic edukasi
l. Resiko cedera / jatuh
m. Status fungsional
n. Skala nyeri
o. Skrining Gizi
p. Daftar masalah keperawatan prioritas
q. Tanggal dan jam pengkajian
r. Nama dan tanda tangan perawat
 s. Data medis meliputi :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit
4. Status ekonomi
5. Status kejiwaan dan kebiasaan
6. Pemeriksaan umum
7. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
8. Diagnose kerja
9. Diagnose banding
10. Pengobatan
11. Diet
12. Rencana
13. Tanggal dan jam pengkajian
14. Nama dan tanda tangan dokter
15) RM 4.2 : Pengkajian Awal Keperawatan dan Medis rawat inap anak
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tanggal dan jam pengkajan
e. Sumber data
f. Rujukan
g. Identitas orang tua
h. Pemeriksaan fisik
i. Riwayat kesehatan
j. Riwayat psikososial dan spiritual
k. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
l. Penilaian resiko jatuh pada pasien anak
m. Tingkat perkembangan saat ini
n. Hasil pengkajjian pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita
o. Status fungsional anak
p. Skala nyeri
q. Daftar masalah keperawatan prioritas
 r. Tanggal dan jam pengkajian
s. Nama dan tanda tangan perawat
t. Data medis meliputi :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit dahulu
b) Riwayat penyakit dalam keluarga
c) Riwayat pribadi/social/lingkungan
d) Riwayat pengobatan
e) Riwayat imunisasi
f) Riwayat persalinan
g) Riwayat nutrisi
h) Riwayat tumbuh kembang
i) Riwayat alergi
j) Riwayat operasi
k) Penilaian nyeri
3. Pemeriksaan fisik
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Daftar masalah medis prioritas
6. Tanggal dan jam pengkajian
7. Nama dan tanda tangan dokter
16) RM 4.3 : Pengkajian Awal Keperawatan dan medis neonates
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tangaal dan jam pengkajian
e. Sumber data
f. Rujukan
g. Identitas orang tua/keluarga
h. Pemeriksaan fisik
i. Riwayat kesehatan
j. Kebutuhan psikologis (untuk orang tua)
k. Kebutuhan social ekonomi
 l. Kebutuhan komunikasi & edukasi
m. Penilaian nyeri neonates
n. Daftar masalah keperawatan prioritas
o. Tanggal dan jam pengkajian
p. Nama dan tanda tangan perawat
q. Data medis meliputi :
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan penunjang
5. Daftar masalah medis prioritas
6. Tanggal dan jam pengkajian
7. Nama dan tanda tangan dokter
17) RM 4.4 : Pengkajian Pasien Rawat Inap Obstetri & Ginekologi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Tanggal dan jam pengkajian
e. Sumber data
f. Rujukan
g. Identitas suami dan istri
h. Keluhan utama
i. Riwayat kesehatan
j. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas
k. Riwayat psikososial dan spiritual
l. Kebutuhan komunikasi dan edukasi
m. Resiko cedera/jatuh
n. Status fungsional
o. Skala nyeri
p. Nutrisi
q. Daftar masalah kebidanan
r. Data medis meliputi :
1. Pemeriksaan umum
 2. Status obstetric dan ginekolo
3. Pelvimetri klinik
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic
5. Penatalaksanaan
6. Prognosis
7. Nama dan tanda tangan bidan
8. Nama dan tanda tangan dokter
9. Tanggal dan jam pengkajian
18) RM 4.5 : Pengkajian Awal Kritis
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Pernapasan meliputi :
1. Irama pernapasan
2. Suara nafas tambahan
3. Sesak nafas
4. Batu
5. Alat bantu nafas
6. MODE
d. Kardiovaskuler meliputi :
1. Irama jantung
2. Akral
3. Pulsasi
4. Pendarahan
5. CVC
6. Vital sign
7. Lain-lain
e. Persyarafan meliputi :
1. GCS
2. ICP
3. Tanda TIK
4. Konjungtiva
5. Lain-lain
f. Perkemihan meliputi :
 1. Kebersihan area genital
2. Jumlah cairan masuk
3. Buang air kecil
4. Produksi urin
g. Pencernaan meliputi :
1. Nafsu makan
2. NGT
3. Porsi makan
4. Minum
5. Mulut
6. Mual
7. Buang air besar
8. Konsistensi
19) RM 4.6 : Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Tanggal lahir/ jenis kelamin
c. Nomor rekam medis
d. Factor resiko jatuh meliputi :
1. Riwayat jatuh
2. Diagnose sekunder (≥2 diagnosa medis)
3. Alat bantu
4. Terpasang infus
5. Gaya berjalan
6. Status mental
e. Skala dan skor
f. Tanggal dan jam pengkajian
g. Nama dan paraf yang mengkaji
h. Intervensi pencegahan resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
20) RM 4.7 : Pengkajian Resiko Jatuh Anak-anak
Isi Spesifikasi terdiri dari :
a. Nama
b. Tanggal lahir/ jenis kelamin
c. Nomor rekam medis
 d. Item penilaian resiko jatuh meliputi :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Gangguan diagnosis
4. Gangguan kognitif
5. Factor lingkungan
6. Respon terhadap pembedahan dan medikamentosa
e. Skor
f. Tanggal dan jam pengkajian
g. Nama dan paraf yang mengkaji
h. Intervensi pencegahan resiko jatuh (sedang dan tinggi)
21) RM 4.8 : Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Tanggal lahir/ jenis kelamin
c. Nomor rekam medis
d. Item penilaian resiko jatuh meliputi :
1. Usia
2. Mobilitas / motorik
3. Defisit sensoris
4. Riwayat jatuh
5. Kognitif
6. Pengobatan
7. Aktifitas
8. Pola BAB/BAK
9. Kormobiditas
e. Skor
f. Tanggal dan jam pengkajian
g. Nama dan paraf yang mengkaji
h. Intervensi pencegahan resiko jatuh (sedang dan tinggi)
22) RM 4.9 : Pengkajian Resiko Jatuh Pada Neonatus
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Nomor rekam medis
 c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tanggal dan jam pengkajian/ ruangan
e. Intervensi resiko jatuh
f. Edukasi yang diberikan
g. Sasaran edukasi
h. Evaluasi
i. Nama dan paraf yang mengkaji
23) RM 4.10 : Skrining Gizi Lanjut
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tang dan jam pengkajian
e. Parameter meliputi :
1. IMT
2. Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir
3. Efek penyakit akut terhadap penurunan asupan makan > 5 hari
f. Skor
g. Hasil total skor
h. Nama dan tanda tangan ahli gizi
24) RM 4.11 : SKrining Gizi Lanjut
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Nomor rm
c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tanggal dan jam pengkajian
e. Parameter meliputi penilaian
f. Skor
g. Hasil total skor
h. Nama dan tanda tangan ahli gizi
25) RM 4.12 : Skrining Gizi lanjut (pasien dengan kehamilan)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama
b. Nomor rm
 c. Tanggal lahir/jenis kelamin
d. Tanggal dan jam pengkajian
e. Parameter meliputi penilaian
f. Nama dan tanda tangan ahli gizi
26) RM 5.1 : Grafik Perkembangan Pasien
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur/ jenis kelamin
c. Dokter
d. Nomor rekam medis
e. Ruang/kelas
f. SMF
g. Tgl/Bln/Thn dan Jam Asessmen dilakukan
h. Tanda-tanda vital yang didapat
i. BB & TB
j. Cairan masuk meliputi :
1. Per oral
2. Parenteral
k. Cairan keluar meliputi :
1. Kemih
2. Muntah
3. NGT
4. Defekasi
5. Berkemih
6. Catatan
27) RM 5.2 : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Isi Spesifiknya terdirir dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Ruang rawat/unit kerja
d. Nomor rekam medis
e. Jenis kelamin
f. Jenis pembayaran (umum/asuransi, BPJS)
g. Tanggal dan jam pencatatan perkembangan pasien
 h. Profesi yang mencatat dan melihat perkembangan pasien
i. Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut
j. Instruksi tindak lanjut
k. Verifikasi DPJP dan PPA(nama, paraf, Tgl.Jam)
28) RM 5.2.1 : Formulir Catatan Lengkap
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor
b. Tanggal dan jam pelaporan
c. Isi perintah laporan
d. Nama dan tanda tangan penerima perintah, pemberi perintah dan pelasana perintah
e. Keterangan
29) RM 5.3 : Asuhan Keperawatan
Isi Spesifiknys terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Dokter yang merawat
d. Ruang/kelas
e. SMF
f. Diagnosa Medis
g. Nomor rekam medis
h. Tanggal dan jam pencatatan perkembangan pasien
i. Rencana tindakan yang akan dilakukan
j. Tindakan yang dilakukan
k. Evaluasi hasil tindakan
l. Nama dan paraf perawat
30) RM 5.4 : Asuhan Kebidanan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Dokter yang merawat
d. Ruang/kelas
e. SMF
f. Diagnosa Medis
g. Nomor rekam medis
 h. Tanggal dan jam pencatatan perkembangan pasien
i. Rencana tindakan yang akan dilakukan
j. Tindakan yang dilakukan
k. Evaluasi hasil tindakan
l. Nama dan paraf bidan
31) RM 5.5 : Catatan Pemberian Obat
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasine
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Ruang rawat/unit kerja
f. Riwayat penyakit yang lalu
g. Riwayat alergi
h. Efek samping obat yang lalu
i. Tanggal dan jam pemberian obat
j. Nama obat
k. Cara pemberian
l. Frekuensi pemberian
m. Paraf dokter dan perawat yang memberikan obat
n. Waktu pemberian obat
32) RM 5.6 : Lembar Catatan Pemberian Cairan Infus
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur /jenis kelamin
c. Nama dokter
d. Nomor rekam medis
e. Ruang/kelas dirawat
f. SMF
g. Tanggal pemberian cairan inus
h. Nama cairan infus
i. Jumalah cairan yang diberikan
j. Obat tambahan dalam infus serta jumlahnya
k. Tetesan per menit dalam pemberiannya
 l. Jam dipasang dan jam habisnya cairan yang diberikan
m. Keterangan
n. Tanda tangan dan nama petugas
33) RM 5.7 : Asesmen Awal Nyeri
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien
b. No. Rekam medis
c. Tanggal dan jam dilakukan assesment
d. Skor skala nyeri
e. Frekuensi nyeri
f. Lama nyeri
g. Nyeri menjalar ke bagian yang lain
h. Kualitas nyeri
i. Factor pemicu/memperberat nyeri
j. Factor yang mengurangi/menghilangkan nyeri
k. Lokasi nyeri
l. Tindak lanjut
m. Nama dan tandatangan perawat
34) RM 5.8 : Monitoring dan Pengkajian Ulang Nyeri
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir / jenis kelamin
c. Nomor rekam medis
d. Tanggal dan jam dilakukan monitoring
e. Skor nyeri
f. Intervensi farmakologis yang diberikan
g. Intervensi non farmakologis yang diberikan
h. Nama dan paraf perawat/bidan yang melakukan assessment
i. Waktu yang direncanakan untuk dilakukan pengkajian ulang
35) RM 5.9 : Formulir Asuhan Gizi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Jenis kelamin
 d. Tanggal lahir
e. Tanggal dilakukan pengkajian
f. Diagnosis medis
g. Asesmen gizi yang dilakukan meliputi :
1. Pemeriksaan antropometri
2. Biokimia
3. Klinik/fisik
4. Riwayat gizi
5. Riwayat personal
6. Diagnosis gizi
7. Intervensi gizi
8. Monitoring dan evaluasi
9. Nama dan tanda tangan ahli gizi
36) RM 5.10 : Partograf
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor register
b. Nomor rekam medis
c. Nama pasien
d. Tanggal dan jam pemeriksaan
e. Umur kehamilan
f. Waktu pecahnya ketuban sampai habis
g. Grafik penilaian partograf
37) RM 5.11 : Monitoring Pasien Transfusi Darah
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Alamat
d. Jenis kelamin
e. Umur
f. Ruang/kelas
g. Golongan darah dan rhesus
h. Nama dokter yang merawat
i. Diagnose
j. Tanggal transfuse
 k. Urutan pemberian transfuse
l. Identitas kantong darah
m. Monitoring pemberian darah (sebelum transfuse, 15-30 menit selama transfuse,
setelah transfuse)
n. Reaksi transfuse
o. Nama dokter atau perawat yang memasang darah.
38) RM 5.12 : Daftar Kontrol Istimewa
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur / jenis kelamin
c. Dokter yang merawat
d. Nomor rekam medis
e. Ruang/kelas
f. SMF
g. Tanggal dan jam dimulai observasi
h. Observasi vital sign, pemberian cairan masuk dan keluar
i. Nama dan paraf yang melakukan observasi
39) RM 5.13 : Lembar Observasi Persalinan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor register
b. Nomor rekam medis
c. Nama pasien
d. Umur / jenis kelamin
e. Dokter yang merawat
f. Ruang/kelas dirawat
g. SMF
h. Hari/tanggal/jam observasi
i. Tahap observasi
j. Tindakan yang dilakukan selama observasi
k. Paraf petugas
40) RM 6.1 dan RM 6.2 : Formulir Penandaan Lokasi Operasi (Pria) dan Formulir
Penandaan Lokasi Operasi (Wanita)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Prosedur dan tanggal prosedur dilakukan
 b. Gambar bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan baik itu wanita maupun pria
c. Nama pasien
d. Tanggal lahir
e. Nomor rekam medis
f. Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan penandaan
41) RM 6.3 dan RM 6.4 : Persetujuan dan Penolakan Tindakan Pembiusan / Sedasi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Jenis informasi yang diberikan meliputi :
1. Diagnosis
2. Tindakan operasi
3. Tindakan pembiusan
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternative & Risiko
d. Identitas yang menyakan persetujuan atau penolakan tindakan meliputi :
1. Nama
2. No. KTP/SIM?PASPOR
3. Alamat
4. Jenis kelamin
5. Tanggal lahir
6. No. telp
7. Hubungan dengan pasien
e. Pernyataan persetujuan/penolakan tindakan
f. Identitas pasien meliputi :
1. Nama pasien
2. Nomor rekam medis
3. Alamat
4. Jenis kelamin
 5. Tanggal lahir
6. No telp
7. Tanggal dan waktu dilakukan persetujuan/penolakan tindakan
8. Nama dan tanda tangan dokter anastesi,saksi dari rumah sakit, saksi pasien,
yang menyatakan persetujuan/penolakan.
42) RM 6.5 : Checklist Keamanan Operasi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Nama operator
e. Tanggal dan waktu dilakukan sign in
f. Isi checklist sebelum pembiusan, sebelum torehan kulit dan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi
g. Nama dan tanda tangan dokter anastesi/penata anastesi dan perawat
43) RM 6.6 : Checklist Pre Operasi & Pemeriksaan Post Operasi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Diagnose pasien
b. Operasi yang akan dilakukan
c. Tanggal dan jam operasi
d. Kelas/kamar dirawat
e. Dokter operator
f. Dokter anastesi
g. Pengisian checklist pre operasi dan post operasi
h. Tanggal dan waktu
i. Nama dan tanda tangan perawat ruangan yang mengantar atau menjemput pasien
dan perawat ruang operasi yang menerima dan menyerahkan pasien.
44) RM 6.7 : Formulir Pra Anastesi dan Sedasi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
d. Tanggal pengisian
e. Kajian Sistem
 f. Pemeriksaan fisik
g. Keadaan umum
h. Hasil laboratorium
i. Diagnosis (ICD X)
j. ASA classification
k. Penyulit anestesi lain
l. Catatan tindak lanjut
m. Perencanaan anestesi dan sedasi meliputi :
1. Teknik anestesi dan sedasi
2. Teknik khusus
3. Monitoring
4. Alat khusus
5. Perawatan pasca anestesi
n. Persiapan pra anesthesia
o. Nama dan tanda tangan dokter anestesi
45) RM 6.8 : Laporan Anastesi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Jenis kelamin/umur
c. No. register
d. Nomor rekam medis
e. Ruang/kelas perawatan
f. Nama Dokter anestesi, Perawat Anestesi dan Ahli Bedah
g. Diagnose pre operasi
h. Diagnose post operasi
i. Tindakan operasi
j. Jenis anestesi
k. Resiko anestesi
l. Grafik monitoring anestesi
m. Daftar pemakaian obat/alat
n. Instruksi diruangan
o. Nama dan tanda tangan dokter anestesi, perawat anestesi dan yang menerima
instruksi.
46) RM 6.9 : Laporan Operasi
 Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur / jenis kelamin
c. Nama dokter yang operasi
d. Nomor rekam medis
e. Ruang/kelas perawatan
f. SMF yang terkait
g. Tanggal dan waktu operasi dimulai sampai dengan selesai
h. Nama dokter operator, dkter anestesi, asisten, instrument, pembantu umum
i. Anestesi yang digunakan
j. Jenis operasi yang dilakukan
k. Profilaksis yang diberikan
l. Diagnose pre operasi
m. Penemuan intra operasi
n. Tindakan operasi
o. Diagnose post operasi
p. Pengiriman bahan PA/tidak
q. Nama dan tanda tangan dokter operator
47) RM 6.10 : Daftar Bahan-Bahan Alat Kesehatan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Ruang/kelas perawatan
c. SMF yang terkait
d. Jenis kelamin
e. Nomor register
f. Nomor rekam medis
g. Daftar alat-alat kesehatan yang digunakan
48) RM 6.11 : Laporan Kuretase
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal dan jam dilakukan tindakan
c. Nama anestesi
d. Nomor register
e. Ruang perawatan
 f. Nama operator dan asisten
g. Pengisian laporan kuretase
h. Pemeriksaan ital. sign
i. Penyulit selama tindakan
j. Nama pembuat laporan
49) RM 7.1 : Lembar penempatan hasil EKG
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur / jenis kelamin
c. Nomor rekam medis
d. Tanggal dan jam dilakukan EKG
e. Diagnosis
f. Tanda tangan dokter
50) RM : 8.1 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/keluarga
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Jenis kelamin
d. Nomor rekam medis
e. Tanggal dan waktu pengkajian
f. Identitas yang dilakukan pengkajian meliputi :
1. Nama
2. Nilai-nilai keperacayaan
3. Alamat / umur / Agama / Suku Bangsa
4. Hubungan dengan pasien
5. Tingkat pendidikan
6. Cara bicara, Bahasa yang digunakan sehari-hari, perlu penerjemah, Bahasa
isyarat, hambatan dalam belajar, cara belajar yang disukai, kesedian
pasien/keluarga menerima edukasi
g. Rencana kebutuhan edukasi
h. Tanggal dan jam pemberian edukasi
i. Topic edukasi yang diberikan
j. Penerima edukasi paham atau perlu diberikan edukasi ulang
k. Durasi waktu pemberian edukasi
 l. Nama dan tanda tangan educator dan penerima edukasi
51) RM 9.1 dan RM 9.2 : Formulir Persetujuan dan PenolakanTindakan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Tanggal lahir
d. Alamt
e. Ruang/kelas
f. Jenis kelamin
g. Pernyataan pemberi informasi meliputi :
1. Dokter pelaksana tindakan
2. Pemberi informasi
3. Penerima informasi/pemberi persetujuan
4. Jenis informasi yang diberikan meliputi :
a) Diagnosis
b) Dasar diagnosis
c) Tindakan kedorteran
d) Indikasi tindakan
e) Tata cara
f) Tujuan
g) Risiko
h) Komplikasi
i) Prognosis
j) Alternative
k) Resiko lain-lain
5. Pernyataan sudah diberikan penjelasan disertai nama dan tanda tangan pemberi
informasi
6. Pernyataan sudah menerima informasi disertai nama dan tanda tangan
penerima informasi
h. Pernyataan setuju atau menolak dilakukan tindakan
i. Identitas yang menerima informasi meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
hubungan dengan pasien, informasi yang diberikan.
j. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat
k. Tanggal dan jam pemberian informasi
 l. Nama dan tanda tangan yang memberikan pernyataan serta saksi.
52) RM 9.3 : Persetujuan Sterilisasi (Tubektomi)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Ruangan
d. Nomor rekam medis
e. Pernyataan persetujuan sterilisasi
f. Tanggal dibuat pernyataan
g. Nama dan tanda tangan pemberi pernyataan, saksi dan dokter yang merawat.
53) RM 9.4 : Surat Rujukan / Rujukan Balik
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor surat
b. Nomor rekam medis
c. Faskes rujukan yang dituju
d. Identitas pasien meliputi :
1. Nama lengkap
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Tanggal masuk rs
5. Diagnose utama
6. Diagnose sekunder
7. Alasan dirujuk
8. Alamat pasien
e. Anamnesis
f. Pemeriksaan fisik
g. Terapi yang telah diberikan
h. Alat yang terpasang saat pasien dirujuk
i. Kejadian selama perjalanan
j. Proses penerimaan berupa :
1. Tanggal dan jam penerimaan rujukan
2. Nama dan tanda tangan penerima pasien rujukan dan dokter yang mengirim.
54) RM 9.5 : Surat Terima Antar Ruangan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Situasion background meliputi :
1. Diagnose medis
2. Tanggal masuk rs
3. Agama
4. Keluhan saat masuk
5. Riwayat alergi
6. Pendidikan
7. Asal ruangan dan ruangan yang dituju
8. Tanggal dan jam pindah
f. Assessment meliputi :
1. Pemeriksaan ital. sign
2. Penggunaan O2
3. Skala nyeri
4. Resiko jatuh
5. Program teraoi
6. Alat medis yang terpasang
7. Tindakan medis yang sudah dilakukan
8. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
g. Recommendation meliputi :
a. Tindakan medis/keperawatan yang akan dilakukan\
b. Hal-hal yang harus dilakukan
h. Nama dan tanda tangan yang menyerahkan dan menerima pasien
i. Tanggal dan jam pindah
55) RM 9.6 : Surat Keterangan kelahiran
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor surat
b. Identitas orang tua meliputi :
1. Nama suami/istri
 2. Umur
3. Pekerjaan
4. Alamat
5. Keterangan lahir berupa hari, tanggal, jam lahir, jenis kelahiran, berat lahir,
panjang badan, nama bayi
6. Tanggal
7. Nama dan tanda tangan dokter obgyn dan penolong persalinan.
56) RM 9.7 : Surat Keterangan Kematian
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nomor surat
b. Bulan dan tahun kematian
c. Nama dan kode rumah sakit
d. Nomor urut pencatatan kematian
e. Identitas jenazah
f. Pernyataan telah meninggal dunia
g. Waktu meninggal
h. Umur saat meninggal
i. Tempat meninggal
j. Dasar diagnosis
k. Rencana pemulasaran
l. Tanggal dan jam dilakukan pengisian surat
m. Nama dan tanda tangan penerima dan dokter yang menerangkan
57) RM 9.8 : Lembar Pengesahan ICU, HCU, dan CICU
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas yang memberikan pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Alamat
b. Pernyataan setuju atau menolak
c. Hubungan dengan pasien
d. Identitas pasien meliputi :
1. Nama
2. Umur
 3. Jenis kelamin
4. Alamat
e. Nama dokter pelaksana
f. Penjelasan yang diberikan
g. Nama dan tanda tangan dokter dan yang memberikan pernyataan
58) RM 9.9 : Lembar Monitoring 24 Jam
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Tanggal dilakukan monitoring
d. Nomor rekam medis
e. Jenis kelamin
f. Alergi
g. BB dan TB
h. Golongan darah
i. Hari keperawatan
j. Cara bayar
k. Grafik monitoring
l. Perhitungan cairan masuk
m. Perhitungan cairan keluar
n. Pemasangan alat-alat kesehatan
o. Catatan perkembangan terintegrasi
p. Catatan pemberian obat
q. Resiko jatuh
r. Skala nyeri
s. Skala sedasi
t. Skala pemulihan syaraf otot
u. Nama dan paraf peugas kesehatan
59) RM 9.10 : Cheklist Terapi Fibrinolitik
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Pernyataan kontraindikasi absolut
b. Pernyataan kontraindikasi relative
60) RM 9.11 Formulir DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
 a. Nomor register
b. Nama
c. Jenis kelamin
d. Status bayar
e. Diagnose utama
f. Diagnose sekunder
g. Pemilihan DPJP Utama
h. Pemilihan DPJP
i. Tanggal mulai dirawat sampai dengan selesai dirawat
61) RM 9.12 : FOrmulir Pemberian Darah dan Produk Darah
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Nama pasien
d. Umur / tanggal lahir
e. Jenis kelamin
f. Alamat
g. Nama yang membuat pernyataan
h. Umur / tanggal lahir
i. Jenis kelamin
j. Nomor telp./hp
k. Alamat
l. Hubungan dengan pasien
m. Peernytaan yang diberikan
n. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat, saksi rumah sakit, saksi pasien, dan
yang menyatakan.
62) RM 9.13 : Formulir Pemberian Informasi MBT (Mati Batang Otak)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Dokter penanggung jawab
b. Pemberi informasi
c. Pemberi informasi
d. Jenis informasi yang diberikan
e. Pernyataan dokter telah memberikan informasi serta nama dan tangan
f. Pernyataan telah menerima informasi serta nama dan tangan
63) RM 9.14 : Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran dan Terapi Beresiko Tinggi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama yang menerima informasi
b. Umur / jenis kelamin
c. Alamat
d. NO. KTP/SIM/PASPOR
e. Pernyataan penjelasan dokter
f. Hubungan dengan pasien
g. Nama pasien
h. Umur/jenis kelamin
i. Ruangan
j. Nomor rekam medis
k. Nama dan tanda tangan dokter serta yang membuat pernyataan.
64) RM 9.15 : Formulir Penundaan Pelayanan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Tanggal
b. Ruang rawat/instalasi
c. Nam DPJP
d. Nama Tim Dokter
e. Kondisi terakhir pasien
f. Alasan penundaan
g. Instruksi pengelolan pasien
h. Nama dan tanda tangan keluarga pasien dan DPJP
65) RM 9.16 dan RM 9.17 : Formulir Persetujuan dan Penolakan Perawatan Di Ruang
Intensif (HCU,ICU, CICU)
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama yang memberikan pernyataan
b. Umur/jenis kelamin
c. Alamat
d. No KTP/Hp
e. Hubungan keluarga
f. Pernyataan menolak/setuju
g. Nama pasien
h. Umur
 i. Jenis kelamin
j. Nomor rekam medis
k. Alamat
l. Diagnose
m. Tanggal dan jam
n. Nama dan tanda tangan pembuat pernyataan dan saksi
66) RM 10.1 : Pernyataan Penolakan Pengobatan
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas yang membuat pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Alamat
b. Pernyataan penolakan pengobatan
c. Hubungan dengan pasien
d. Nama pasien
e. Tanggal lahir
f. Jenis kelamin
g. Alamat
h. Tanggal dan jam
i. Nama dan tanda tangan yang membuat pernyaataan dan saksi
67) RM 10.2 : Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas yang membuat pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Tanggal lahir
b. Pernyataan jangan dilakukan resusitasi
c. Tanggal dibuat pernyataan
d. Nama dan tanda tangan pembuat pernyataan dan saksi
68) RM 10.3 : Surat Pernyataan Sebagi Pasien Umum
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama yang membuat pernyataan
b. Nama pasien
c. Nomor rekam medis
 d. Ruangan / kelas perawatan
e. Tanggal masuk perawatan
f. Hubungan dengan pasien
g. Pernyataan sebagi pasien umur
h. Tanggal
i. Nama dan tanda tangan yang membuar pernyataan dan petugas
69) RM 10.4 : Persetujuan Permintaan Pendapat lain
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas yang membuat pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Tanggal lahir
3. Alamat
b. Pernyataan pendapat lain yang diinginkan
c. Tanggal
d. Nama dan tanda tangan yang membuar pernyataan dan saksi
70) RM 10.5 : Pernyataan Pemberian Informasi kondisi terminal
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
c. Jenis informasi meliputi :
1. Dasar diagnosis
2. Terapi yang sudah diberikan
3. Prognosis
d. Nama dan tanda tangan pemberi informasi dan penerima informasi
71) RM 10.6 : Formulir Permintaaan Pelayanan Rohani
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Identitas yang memberikan pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Alamay
3. Nomor telepon
4. Hubungan dengan pasien
5. Permintaan pelayanan rohani
 6. Nama dan tanda tangan kepala ruangan perawatan dan keluarga/wali
72) RM 10.7 : Surat Pernyataan Pulang APS
Isi Spesifiknya terdiri dari :
a. Identitas yang membuat pernyataan meliputi :
1. Nama
2. Alamat
3. Hubungan dengan pasien
b. Nama pasien
c. Tanggal lahir
d. Nomor rekam medis
e. Pernyataan pulang atas permintaan sendiri beserta alasannya
f. Tanggal
g. Nama dan tanda tangan yang membuat pernyataan dan saksi.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Berkas rekam medis rawat inap

2. Berkas rekam medis rawat inap Anak
3. Berkas rekam medis rawat inap Neonatus
4. Berkas rekam medis rawat inap Obgyn dan Ginekologi