KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP H.

ADAM MALIK
NOMOR :UK 01.09/IV.4.2/ …… /2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN REVISI FORMULIR REKAM MEDIS
DI RSUP H.ADAM MALIK
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RSUP H. ADAM MALIK

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi
utama pada proses asuhan dan perkembangan pasien
b. bahwa berkas medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang
dibutuhkan untuk pelayanan pasien.
c. bahwa untuk memenuhi butir (a) dan (b) diatas perlu di perbaharui
untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir dan
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan Direktur Utama RSUP
H.Adam Malik.

Mengingat : 1. Undang-UndangNo 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang- Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang - Undang No29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Surat Edaran No.HK.00.06.1.5.01160, Tentang PetunjukTeknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis
7. Permenkes No.244/MENKES/PER/III/2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja RSUP H.Adam Malik

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PEMBERLAKUAN REVISI

FORMULIR REKAM MEDIS DI RSUP H. ADAM MALIK

Pertama : Pemberlakuan formulir rekam medis sebagaimana dalam lampiran

surat keputusan ini digunakan sebagai sarana untuk penulisan data
kesehatan pasien dengan format yang telah sesuai dengan standar
akreditasi

Kedua : Setiap lembaran formulir rekam medis yang tersedia agar diisi
dengan lengkap, jelas, benar dan dapat dibaca oleh semua pihak yang
berkepentingan
 Ketiga : Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan tanggung jawab Instalasi
Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis dan melaporkan kegiatan
melalui Direktur Medik & Keperawatan

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

bila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam penetapannya akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Januari 2015
Direktur Utama,

Dr.dr Yusirwan , Sp.B,Sp.BA

(K), MAR
NIP.19621122 198903 1001

Tembusan Yth:
1. Semua Direktur di Lingkungan RSUP H. Adam Malik
2. Semua Komite di Lingkungan RSUP H. Adam Malik
3. Semua Instalasi Pelayanan Pasien di Lingkungan RSUP H. Adam Malik
4. Semua SMF di Lingkungan RSUP H. Adam Malik
5. Kepala SPI di RSUP H. Adam Malik
6. Pertinggal
Lampiran Surat Keputusan Direktur Utama RSUP H. Adam Malik
Nomor : UK.01.09/IV.4.2/…./2015
Tanggal : …. Januari 2015

PEMBERLAKUAN REVISI FORMULIR REKAM MEDIS

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------

NO KODE REKAM MEDIS NAMA LEMBARAN

1. ADMINISTRASI
1. RM.1.1/IDP RJ/2014 Identitas Pasien Rawat Jalan.
2. RM.1.2/IDP GD/2014 Identitas Pasien Gawat Darurat
3. RM1.3/IDP RI/2014 Identitas Pasien Rawat Inap
4. RM.1.6/PO Rev/2014 Surat Pengantar Rawat
2. INFORMED CONSENT
5. RM.2.1/PU RJ/2014 Persetujuan Umum Rawat Jalan
6. RM.2.2/PU/RI/2014 Persetujuan Rawat Inap.
7. RM.2.3/IC PTK Rev I/2014 Persetujuan Tindakan Kedokteran
8. RM.2.4/IC.Ans/2013 Persetujuan Tindakan Pembiusan
9. RM.2.5/IC TD/2013 Persetujuan Transfusi Darah
10. RM.2.6/IC Tidak Sadar/2013 Persetujuan Pasien Tidak Sadar
11. RM.2.7/Ceklist IDT/2013 Ceklis Keselamatan IDT
12. RM.2.8/Ceklist IRJ/2013 Ceklis Keselamatan Pasien Rawat Jalan.
13. RM.2.9/Tatatertip/2013 Tata Tertib Keluarga Pasien & Pengunjung
14. RM.2.10/PAPS Rev/2013 Pulang Atas Permintaan Sendiri
15. RM.2.14/Ceklist GM/2013. Ceklist Keselamatan Pasien Gigi dan Mulut.
16. RM12.15/Penolakan Rev/2014 Penolakan Tindakan Kedokteran
17. RM2.16/IC PTK Kemo/2014 Persetujuan Tindakan Kedokteran Kemoterapi.
3. PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
18. RM 3.1/ASS RJ PD Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit Dalam
19. RM 3.2/ASS RJ BT Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Bedah Trauma.
20. RM 3.3/ASS RJ BNT Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Bedah Non Trauma.
21. RM 3.4/ASS RJ Anak Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Anak.
22. RM 3.5/ASS RJ Kard Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Kardiologi & Kardiovasculer.
23. RM 3.6/ASS RJ Paru Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Paru.
24. RM 3.7/ASS RJ Jiwa Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit Jiwa.
25. RM 3.8/ASS RJ Saraf Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit Saraf.
26. RM 3.9/ASS RJ Gimul Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Gigi dan Mulut.
27. RM 3.10/ASS RJ THT-KL Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit THT-KLt.
28. RM 3.11/ASS RJ Mata Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit Mata.
29. RM 3.12/ASS RJ Kul Kel Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Penyakit Kulit dan Kelamin.
30. RM 3.13/ASS RJ Keb Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
Kebidanan dan Kandungan.
4. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
31. RM 4.1/Integ Triase/2014 Triace Gawat Darurat
32. RM 4.2/EVA IGD Evaluasi Awal & Tata Laksana
33. RM 4.3/Ev.LIGD/2014 Formulir Evaluasi Lanjut
34 RM 4.4/Label Biru/2014 Label Biru
35 RM 4.5/Resum GD/2014 Resume IGD
5. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
36. RM 5.1/ASS RI PD Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Dalam
37. RM 5.2/ASS RI BT Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Bedah Trauma
38. RM 5.3/ASS RI BNT Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Bedah Non Trauma
39. RM 5.4/ASS RI PD Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Dalam
40. RM 5.5.1/ASS RI Anak Sehat Rev I/2014 Pengkajian Awal Anak Sehat Pasien Rawat
Inap Anak Sehat
41. RM 5.5.2/ASS RI Anak Sakit/2014 Pengkajian Awal Anak Sehat Pasien Rawat
Inap Anak Sakit
42. RM 5.6/ASS RI Kard Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Kardiologi & Kardiovaskuler
43. RM 5.7/ASS RI Paru Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Paru.
44. RM 5.8/ASS RI Jiwa Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Jiwa
45. RM 5.9/ASS Saraf Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Saraf/Neurologi
46. RM 5.10/ASS Gi-Mul Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Gigi dan Mulut
47. RM 5.11/ASS THT-KL Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit THT-KL
48. RM 5.12/ASS Mata Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Mata
49. RM 5.13/ASS Kulkel Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Penyakit Kulit dan Kelamin
50. RM 5.14/ASS Keb Rev I/2014 Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Inap
Kebidanan dan Kandungan.
6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
51. RM 6.1/PAK RJ Rev I/2014 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan.
52. RM 6.1.1/IKRJ/2014 Rekam asuhan keperawatan pasien rawat jalan
53. RM 6.2/PAK GD Rev I/2014 Pengkajian Awal Keperawatan Gawat Darurat.
54. RM 6.2.1/PKeb GD/2014 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Gawat
Darurat.
55. RM 6.2.2/Askep Neo GD/2014 Asuhan Keperawatan Neonatus Gawat Darurat.
56. RM 6.3 A/PAK RI/2014 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap.
59 RM 6.3.B.001/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Jalan Nafas)
60. RM 6.3.B.002/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Pertukaran Gas)
61 RM 6.3.B.003/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Pola Nafas
Tidaka Efektif)
62. RM 6.3.B.004/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Penuruan
Curah Jantung)
63 RM 6.3.B.005/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan
Perfusi Jaringan)
64. RM 6.3.B.006/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri)
65 RM 6.3.B.007/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Kelebihan
Volume Cairan)
66 RM 6.3.B.008/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Kekurangan
Volume Cairan)
67 RM 6.3.B.009/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan
Eliminasi Urine)
68 RM 6.3.B.010/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Diare)
69 RM 6.3.B.011/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Konstipasi)
70 RM 6.3.B.012/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Perfusi Jaringan Serebral)
71 RM 6.3.B.013/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Risiko Cidera)
72 RM 6.3.B.014/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Risiko Infeksi)
73 RM 6.3.B.015/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Kerusakan
Integritas Kulit)
74 RM 6.3.B.016/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Hipotermi)
75 RM 6.3.B.017/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Hipertermia)
76 RM 6.3.B.018/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh)
77 RM 6.3.B.019/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Intoleransi
Keperawatan)
78 RM 6.3.B.020/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Mobilitas Fisik)
79 RM 6.3.B.021/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
Perawatan Diri;makan)
80 RM 6.3.B.022/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan ( Perawatan Diri
;mandi)
81 RM 6.3.B.022/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
Perawatan Diri; toileting)
82 RM 6.3.B.023/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan Pola
Tidur)
83 RM 6.3.B.024/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Komunikasi Verbal)
84 RM 6.3.B.025/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Harga Diri)
85 RM 6.3.B.026/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan
(Ansietas/Cemas)
86 RM 6.3.B.027/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan Pola
Pikir)
87 RM 6.3.B.028/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Prilaku
Kekerasan/amuk)
88 RM 6.3.B.029/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Harga diri
rendah)
89 RM 6.3.B.030/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Sensori Persepsi : halusinasi)
90 RM 6.3.B.031/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Perubahan
Proses Pikir)
91 RM 6.3.B.032/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Perilaku Kekerasan)
92 RM 6.3.B.033/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Kurang
Pengetahuan)
93 RM 6.3.B.034/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Sensori;
Pendengaran, Pengecapan, Penciuman,
Penglihatan.
94 RM 6.3.B.035/RAK RI/2013 Rencana Asuhan Keperawatan (Konstipasi)
95 RM 6.4/PAK Peri/2013 Pengkajian Awal Keperawatan Perinatologi
96 RM 6.5/ PAK Anak RI/2013 Pengkajian Awal Keperawatan Anak Rawat
Inap
97 RM 6.6/PKEB RI/2014 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan Rawat
Inap
98 RM 6.7/PBBL/2014 Pengkajian Bayi Baru Lahir
99 RM 6.8/ PPP JATUH/2014 Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh
100 RM 6.8 .1/PRJD/2014 Penilaian Resiko JAtuh Dewasa
101 RM 6.8.2/PRJA/2014 Penilaian Resiko Jatuh Anak
102 RM 6.8.3/PRJG/2014 Penilaian Resiko Jatuh Geriati
103 RM 6.9/Cat Luka/2014 Catatan Perawatan Luka
104 RM 6.10/IK RI/2014 Implementasi Keperawatan
105 RM 6.11/ COK RI/2014 Catatan Observasi Komprehensif
106 RM 6.12/PKEB &K/2014 Pengkajian Kebidanan dan Kandungan

7. TERINTEGRASI
107 RM 7.1/INTEG REV/2014 Catatan Terintegrasi Revisi
108 RM 7.2/Trans Revisi /2014 Perpindahan Antar Ruangan
109 RM 7.3/ Trans RS Rev/2014 Perpindahan Antar Rumah Sakit Revisi
110 RM 7.4/Konsul /2013 Konsultasi
111 RM 7.5/ Edu Rev 2014 Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
RM 7.5.1/EDU RJ/2015 Bukti Penjelasan Dan Pendidikan Kepada
Pasien Rawat Jalan
112 RM 7.6/ konsul RJ/2013 Konsultasi Rawat jalan
RM 7.7/INFO/2015 Formulir Pemberian Informasi

/
8. OBAT
113 RM 8.1/ Obat/2013 Daftar Pemberian Obat
114 RM 8.2/Obat Kemo/2014 Catatan Pengobatan Kemoterapi
9. CHART
115 RM 9.1/ Chart/2013 Catatan Observasi
116 RM 9.3/ Chart ICU Rev/2014 Lembaran Pemantauan ICU
RM 9.4/PATOGRAF/2014 Patograf
10. DARAH
117 RM 10.1/ Per TD/2013 Permintaan Darah
118 RM 10.2/RE.TD/2013
11. OPERASI/TINDAKAN
119 RM 11.1/ checklist/2013 Checklist Keselamatan Pasien Operasi

120 RM 11.2/ Checklis/ 2013 Checklist Persiapan Dan Serah Terima Pasien
Operasi
121 RM 11.3/Checklis /2013 Checklist Kesiapan Pasien Bedah
122 RM 11.4/ Checlist/ 2013 Checklist Kesiapan Anastesi
123 RM 11.5/ Ev. Pra Ans/ 2013 Evaluasi Pra Anastesi
124 RM 11.6/ Lap. Ans/ 2013 Laporan Anastesi

125 RM 11.7/Ass. Pra Op/ 2013 Assesment pra operasi

126 RM 11.8/Ev. Pra Op/ 2013 Evaluasi pra operasi (Diisi dari ruangan )
127 RM 11.9/ Lap. Op/ 2013 Laporan Operasi
128 RM11.10/AsKep Pre Op/ 2013 Asuhan keperawatan pra operasi
129 RM 11.11/Cat. Kep Peri OP/2013 Catatan keperawatan peri operatif ( Intra dan
Pasca
130 RM.11.12/ SM /2014 Penandaan Operasi.
131 RM 11.13/Cheklist/2014 Cheklist Serah Terima Pasien Post Operasi
12. RINGKASAN/RESUME
132 RM.12.1/ RK/2014 Ringkasan Pasien Waktu Keluar
133 RM 12.1.1/RK/ 2014 Ringkasan Pasien Waktu Keluar ( Diisi Oleh
Perawat)
134 RM.12.2/ CPP/2014 Catatan Pemulangan Pasien

135 RM 12.3/ Resume Klnis Rj REV I /2014 Resume Klinis Rawat Jalan

13. HEMODEALISA
136 RM.13.1/ HD /2013 Status Hemodialisis
137 RM.13.2/ HD /2013Cat. Pemakaian Transfusi darah
138 RM.13.3/ HD /2013 Traveling Dyalisis Patient Questionaire
139 RM.13.4/ HD /2013 Data medis dan keperawatan pasien
hemodialisa
140 RM.13.5/ HD /2013 Observasi program dialysis

141 RM.13.6/ HD /2013 pemantauan hasil Laboratoruim

142 RM.13.7/ HD /2013 Perjalanan Terapi
143 RM.13.8/ HD /2013 Peresepan Hemodialisis ( belum )
144 RM.13.9/HD/2013 Tindakan medis
145 RM .13.10./HD/2013 Pemakaian Dializer
14. GIZI
146 RM.14.1/ASS. GIZI /2013 Pengkajian Gizi (oleh ahli gizi ruangan RI
147 RM.14.2/ Diet Pasien /2013 Permintaan makanan pasien Penilaian status
gizi dan rencana terapi gizi
148 RM.14.3/ Monef GIZI /2013 Monev Gizi
149 RM.14.4.2/ GIZI /2013 Pengkajian lanjutan gizi
15. CHAT LAB
150 RM 15.1/prokardio cat/2014 Formulir Izin -Prosedur Kardiologi Invasif
151 RM 15.2/chek cath lab/2014 Cheklist Keselamatan Tindakan Kateterisasi
Jantung Diruang Cath Lab
152 RM 15.3/bagan sedasi cath lab/2014 Formulir A Bagan Sedasi Moderat

153 RM 15. 4/ Pemantauan Cath Lab/2014 Pemantauan Pemulihan

16. REHABILITASI MEDIS

154 RM 16.1/ASS REHAB/2014 Penilaian Awal Rehabilitasi Medis
155 RM 16.2/ASS OKUPASI/2014 Penilaian Awal Terapi Okupasi
156 RM 16.3/ ASS PSIKOLOGI/2014 Penilaian Awal Psikologi
157 RM 16.4/ASS WICARA/2014 Penilaian Awal Terapi Wicara
158 RM 16.5/ASS ORTHOTIC/2014 Penilaian Awal Orthotic Prostetic
159 RM 16.6/ ASS Fisiotherapi/2014 Penilaian Awal Fisiotherapi

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Januari 2015
Direktur Utama,

Dr.dr Yusirwan , Sp.B,