RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl.sei merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

FORMULIR TRIASE No. RM :

Nama : LABEL TRIASE
IGD
Tanggal Lahir :
Nama Ibu :
Kandung
Cara Datang o Sendiri o Asal Rujukan Tanggal Datang:
o Ambulanec
o Diantar Polisi Jam :
Alamat Pasien : DOA
Umur : Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama : Tidak Ada Denyut Nadi
RC (-/-)
EKG Flat
Jam DOA
Riwayat Penyakit Dahulu : o Trauma
o Non Trauma
o Obstetri
Tanda Vital PEMERIKSAAN MERAH KUNING HIJAU

Keadaan  PATEN  PATEN

umum
 OBSIMETRI
JALAN NAFAS  PARSIAL
Suhu OBSIMETRI
®C
Frek Nadi  Distres nafas  Frek nafas normal

x/mnt
 Henti Nafas ringan

Frek Nafas
PERNAFASAN  DistreSs napas
berat
x/mnt
Tekanan  Henti Jantung  Ganugguan  Nadi Kuat
Darah
mmgh  Gangguan Henodialik  Frek Nadi Normal
ringan –sedang
BB
SIRKULASI Hemodialik berat  TD Normal
 Perdarahan tak
kg terkontrol
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl.sei merah No.300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

Imunisasi
 Ya
 Tidak

Riwayat Alergi
o Makanan
o Obat
o Lain

Status Psikologi
- Gelisah
- Marah
- Cenderung bunuh
- Takut
Diri
KESADARAN  GCS <9  GCS 9-14  GCS 15
- Cemas
- Tidak Ada Masalah
- Depresi
- Lain-lain
 Ringan 0-3
 Sedang 4-6
 Berat 7-10
 Akut/Kronik
Lokasi :
Durasi :
Resiko Jatuh :
 Resiko Resiko  Tidak Resiko
Tinggi Renda
h
DOKTER TRIASE PERAWAT TRIASE SERAH TERIMA TRIASE KE DR JAGA

 Resusitasi  Medikal  Anak  Surgikal  Obgin