Anda di halaman 1dari 2

dr. Anam Agus S.

Jl. Jenggala NO.13 dsn. Blijo ds. Sebani RT.03 RW.01 kec. Tarik kab.
SidoarjoTlp/wa. 081232938898 IG. Anamagus2

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o Perusahaan o Asuransi


Alamat
Jalan: Jenis:
No : RT: RW:
Kelurahan/ Desa : No. Kepesertaan:
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf


dr. Anam Agus S.
Jl. Jenggala NO.13 dsn. Blijo ds. Sebani RT.03 RW.01 kec. Tarik kab.
SidoarjoTlp/wa. 081232938898 IG. Anamagus2

Anda mungkin juga menyukai