dr. Anam Agus S.

Jl. Jenggala NO.13 dsn. Blijo ds. Sebani RT.03 RW.01 kec. Tarik kab.
SidoarjoTlp/wa. 081232938898 IG. Anamagus2

RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA CALON KARYAWAN

Pas Photo
Lokasi Tes : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
A. DATA PRIBADI
1. Nama : ..........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
4. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
5. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)
Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi : ..........................................................................................................................
2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........
3. Keperluan : ..........................................................................................................................
4. Hasil : Lulus / Tidak *)
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu
1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih 
a.Sinusitis a. Sulit Buang Air Kecil      
b. Bronchitis b. Radang Saluran Kemih      
c. Batuk Darah c. Penyakit Ginjal      
d. TBC d. Kencing Batu      
e. Radang Paru
f. Asma 3. Jaringan Syaraf       
g. Sesak Nafas a. Radang Selaput Otak/meningitis      
b. Gegar Otak      
4. Saluran Cerna c. Polio      
a. Typhoid d. Ayan/Epilepsi      
b. Muntah Darah e. Stroke/Lumpuh      
c. Sulit BAB f. Sakit Kepala
d. Sakit Lambung/Maag      
e. Penyakit Kuning 5. Kelenjar
f. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroid
g. Buang Air Besar Berdarah
h. Sering Diare 6. Kulit & Kelamin 
i. Gangguan Menelan a. Cacar Air
b. Jamur Kulit
7. Penyakit Lain c. Penyakit Kelamin
a. Alergi Makanan
b. Makanan : ……………… 8. Jantung
c. Alergi Obat a. Serangan Jantung
d. Obat : b. Nyeri dada
e. Tetanus c. Rasa Berdebar
Kesembuhan anda prioritas kami
 f. Pingsan d. Tekanan Darah Tinggi
g. Pelupa
h. Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darah
i. Sakit Pinggang a. Ambeien/Wasir
j. Tumor Ganas/Kangker b. Varises
k. Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit 10. Sendi & Tulang
m.TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematik
n. Campak
o. Malaria
p. Diabetes
q. Gangguan Tidur

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ______ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________________

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________________

6. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________________

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon
karyawan ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

Sidoarjo, ...............................................
Mengetahui
Dokter Pemeriksa, Peserta Seleksi,

( _________________________ ) ( _________________________ )

Kesembuhan anda prioritas kami