Form Penyelidikan KLB Antraks

Puskesmas : . . . . . . . Kecamatan : . . . . . . . Kab/Kota : . . . . . . . .

Nama : . . . . . . . . . . . L/P Umur : . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . .

1. Gejala umum
a. Keadaan umum saat wawancara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Demam Ya / tidak
c. Sakit Kepala Ya / tidak
d. Muntah-muntah Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
e. Sakit perut Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
2. Gejala pada kulit
a. Kulit kemerahan Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
b. Gatal-gatal Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
c. Pembengkakan kulit Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
Bila “ ya “ disertai cairan Ya / tidak
d. Terdapat luka Ya / tidak Lokasi perlukaan .........
e. Terdapat jaringan nekrose pada luka Ya / tidak
3. Gejala pada Pernapasan
a. Sesak nafas Ya / tidak frekwensi .........
b. Batuk-batuk Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
4. Gejala Fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak Ya / tidak
b. Nyeri tekan pada perut Ya / tidak
c. Pembesaran hati Ya / tidak
5. Riwayat pengobatan
a. Kapan mendapat pengobatan : ......... Tempat : .........
b. Obat yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Riwayat kontak dengan hewan / ternak
- Memelihara Ya / tidak - Memegang Ya / tidak
- Menyembelih Ya / tidak
- Memakan Ya / tidak Bila “ ya “ , kapan .........
Kondisi hewan saat sebelum di konsumsi < sehat / sakit / tdk tahu >
7. Pemeriksaan Spesimen
Sediaan yang diambil : kulit / rectal swab / dahak / darah vena / eksudat vesicle
 FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

Puskesmas : . . . . . . . . .
Kecamatan : . . . . . . . . . Kab/Kota : . . . . . . . . .

I. IDENTITAS
Nama kasus : . . . . . . . . . Jenis kelamin : . . . . . . . . .
Nama orang tua : . . . . . . . . . Umur : . . . thn. . . . bln
Alamat : . . . . . . . . . Desa/kelurahan : . . . . . . . . .

2. GEJALA / TANDA

 Panas / demam Tanggal mulai panas : .../.../...

 Bercak Merah Tanggal mulai timbul rash : .../.../...
 Batuk  Pilek
 Mata merah  Telinga keluar nanah
 Sesak napas  . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. RIWAYAT KONTAK
 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian Ya / Tidak
Bila Ya, ke mana : . . . . . . . . . . . . . . . .
 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke
rumah teman/saudara yang sakit campak Ya / Tidak
Bila Ya, ke mana : . . . . . . . . . . . . . . . .
 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah menerima
tamu yang sakit campak Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana : . . . . . . . . . . . . . . . .

3. STATUS IMUNISASI
 Imunisasi rutin
Campak  1 kali  Belum pernah  Tidak tahu
Sumber informasi  KMS  Catatan Jurim  Ingatan orang tua/ anak
 Imunisasi
tambahan  BIAS Campak : .../.../...

 PIN Campak : .../.../...

Sumber informasi  KMS  Catatan Jurim  Ingatan orang tua/ anak
4. PENGAMBILAN SPESIMEN
 Darah /
Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .
Serologi : Ya / Tidak
 Kultur Urine
Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .
: Ya / Tidak
 Lampiran 1 Form C 1

FORM LIST KASUS CAMPAK PADA PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

Umur **) Alamat Tanggal Status Vak Gejala/ Tanda Pemeriksa

Ot. Verbal

M Merah

Lain lain
Perawat
Catatan
No Nama

Dokter
Panas

Bidan
Rash
Nama Kasus

RW
RT
Laki Pr Orang Tua Kelurahan/ Desa Berobat Sakit Mati
 Form C.3.

Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen

Kepada
Yth . Laboratorium . . . . . . . . . .
Di . . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini kami kirimkan spesimen darah dan urine kasus campak dari
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . Propinsi Jawa Barat, dengan nama
penderita :
1. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
2. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
3. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
4. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
5. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
6. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
7. . . . . . . . . . . . . . . No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

Tanggal pengambilan spesimen . . . , . . . . . . . . 200. . . , dengan form. C-1

terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
. . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Diterima dilaboratorium :
Tanggal :
Kondisi spesimen : BAIK Volume kurang Tidak dingin

Penerima

( . . . . . . . . . . . . . . . )
 Lampiran I
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Puskesmas : ……………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………….

Gejala Status Rawat Lab

Kondisi
Tanggal

T. perdarahan
saat Kete

Nyeri Sendi
No Nama Alamat Umur Sex Mulai Tgl
wawan rangan
Mulai Tempat

Demam
Sakit

Ruam
dirawat cara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
 Petunjuk pengisian form. Penyelidikan KLB Demam Chik

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, “ Yuni b. Karna “ )

Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan

Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 23 th , 18 bln “ )

Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan

Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala yang dirasakan

Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 8 : Tanda yang didapat pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 9 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 10 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 11 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 12 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 13 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.

Kolom 14 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.

Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 16 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 17 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 18 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi “sembuh / masih sakit

(dirumah) / dirawat / meninggal “.

Kolom 19 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

 Form D-1

Formulir Penemuan / Pelacakan KLB DBD

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

G e j a l a Lab Status Rawat

Keadaan
Nama penderita Alamat Tgl
saat

Perdarahan
Skt. ulu hati

Hematokrit
No Umur Sex mulai Tgl Keterangan

Trombosit
Tempat wawan

Torniket
Demam
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Demam mulai

muntah
perawatan

Shock
dirawat cara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB DBD

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, “Amin b. Samad “ )

Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan

Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 25 th , 16 bln “ )

Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan

Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam

Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 8 : Gejala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 9 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 10 : Hasil pemeriksaan torniket, diisi dengan “(+)” atau “(-) “

Kolom 11 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 13 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 14 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 16 : Pemeriksaan lab lainnya yang ada, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 17 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.

Kolom 18 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.

Kolom 19 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi “sembuh / masih sakit

(dirumah) / dirawat / meninggal “.

Kolom 20 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI Form D-2
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Umur: Th, L/P
2. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . RT/RW : . . . . .
Kel : . . . . . . . . . . Kec. : . . . . . . . . . . . Kab./Kota : . . . . . . .
3. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
4. Hubungan dengan penderita :(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,
………………………………

B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . Umur: Th, L/P
2. Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi

(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ? a. Ya b. Tidak , Bila Ya, sebutkan : . . . . . . . . .
 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

D. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

E. PEMERIKSAAN JENTIK

Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dlm rmh Luar rmh

1.

2.

3.

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap
………………………, 2022
Pewawancara,
Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Diare
Formulir Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

Gejala Pengobatan
Jamba
Nama penderita Alamat Tgl Jenis obat Sumber Sumber
n

Dehidras
d. darah
d. encer

d. lendir
No Umur Sex mulai Air Air Keterangan

Tempat
muntah
demam
keluarg

mules
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.)

Diare
Sakit Minum brsih
a

i
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13

14
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( contoh, “Agus
b.H.Salim“)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 25 th , 16 bln “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala diare

Kolom 7 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “

Kolom 9 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 10 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 11 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 12 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 13 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 14 : Kondisi penderita, diisi dengan “R” untuk dehidrasi ringan “S” untuk
dehidrasi sedang “B” untuk dehidrasi berat atau “ – “ bila tidak
dehidrasi
Kolom 15, 16, 17 : Jenis obat yang diberikan, pada judul kolom diisi spesifik obat
yang ada dan pada kolom isiannya diisi jumlah butir obat yang
diberikan
Kolom 18 : Merupakan tempat dimana penderita diperiksa dan menerima obat
(contoh “P” di posko kesehatan, “R” dirumah, “Psk” dipuskesmas dll )
Kolom 19 : Sumber air untuk minum ( SGL / SPT / PAM / dll )
Kolom 20 : Sumber air yang digunakan untuk mandi dan cuci ( SGL / SPT / PAM /
dll )
Kolom 21 : Merupakan sarana yang digunakan untuk jamban keluarga ( diisi
“WCU” untuk WC umum, “WC-S” untuk WC di rumah sendiri, “Sg”
disungai, “Sw” disawah, “Kb” dikebun, dll )
Kolom 22 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.
 KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI
NO. KUESIONER : ……………………………. STATUS RESPONDEN : KASUS / KONTAK
DESA : ……………………………. PUSKESMAS : …………………………….
KECAMATAN : ……………………………. KABUPATEN : …………………………….

I. DATA UMUM
1 NAMA :……………………………… UMUR :…………. TAHUN …………… BULAN
3 SEKOLAH : BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP / SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH
JIKA SEKOLAH : NAMA SEKOLAH :…………………………… ALAMAT : JL. ………….…………………
4 PEKERJAAN : BELUM BEKERJA / PETANI / BURUH / PNS / ABRI / LAIN LAIN ………………
JIKA BEKERJA : NAMA TEMPAT KERJA :……….……………. ALAMAT : JL. ……….……………………
5 NAMA ORANG TUA : ……………………………………………….
6 ALAMAT RUMAH : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA …………………………. KECAMATAN …………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

1 TGL. MULAI SAKIT : ………………………..
2 KELUHAN UTAMA (YANG MENDORONG UNTUK BEROBAT) : …………………………………….
3 GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS YA/ TIDAK
B. SAKIT KERONGKONGAN / SAKIT MENELAN YA/ TIDAK
C. KESELAK (SALAH TELAN KALAU MENELAN) YA/ TIDAK
D. LEHER BENGKAK / BULNEC YA/ TIDAK
E. SESAK NAFAS YA/ TIDAK
F.PSEUDOMEMBRAN YA/ TIDAK

4 STATUS IMUNISASI TERHADAP DIPHTERI ( DPT/ DT ) :

A. BELUM PERNAH B. SUDAH, BERAPA KALI : ………. TAHUN ………. C. TIDAK TAHU

5 JENIS SPESIMEN YANG DIAMBIL : A. TENGGOROKAN B. HIDUNG C. KEDUA DUANYA

6 TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN : ……………….. NO. KODE SPESIMEN : ………………..

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1 PENDERITA BEROBAT KE :
A. RUMAH SAKIT DI RAWAT : YA/ TIDAK TRACHEATOMI : YA/ TIDAK
B. PUSKESMAS DI RAWAT : YA/ TIDAK
C. DOKTER PRAKTEK SWASTA D. PERAWAT/ MANTRI / BIDAN E. TIDAK BEROBAT
2 KONDISI KASUS SAAT INI : A. MASIH SAKIT B. SEMBUH C. MENINGGAL
IV. RIWAYAT KONTAK
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BEPERGIAN YA / TIDAK
BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BERKUNJUNG KE RUMAH
TEMAN/SAUDARA YANG SAKIT / MENINGGAL DENGAN GEJALA YANG SAMA YA / TIDAK
BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH MENERIMA TAMU YANG
SAKIT DENGAN GEJALA YANG SAMA YA / TIDAK
BILA YA, DARI MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Difteri

Formulir Wawancara Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..
No

Kondisi saat wawancara

Gejala / Tanda Status Rawat Obat / tindakan yang Stat.
diberikan Imunisasi
Nama Alamat (lokasi,Desa, U
S Tgl.

Pseudomembran
m Tgl.
Berobat

Minum keselek
Tgl Tem

Leher bengkak
e

Sesak / stridor
Penderita Kec) Ket.

Sakit menelan
u Mulai

Tracheatomy

Erythromycin
x pertama mulai pat
r Sakit DPT DT
kali di pera

Demam
rawat watan

ADS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Petunjuk pengisian form. Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Kolom 1. : Nomor ( jelas )

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, “Abas b. Ahmad “)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 5 th” , “19 bln “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam / sakit
Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali
Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 9 : Gejala sakit menelan yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 10 : Gejala penderita bila minum keselek, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu leher bengkak, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 12 : Gejala/tanda sesak atau ngorok waktu tidur, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan yaitu adanya pseudomembran, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 14 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 15 : Tanggal mulai dirawat di RS / Puskesmas ( bila dirawat )
Kolom 16 : Tempat perawatan ( nama puskesmas atau RS )
Kolom 17 : Tindakan traceatomy , diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 18 : Pemberian Anti Difteri Serum ( berapa dosis yang telah diberikan ).
Kolom 19 : Pemberian Antibiotik Erythomycin ( dosis dan jumlah)
Kolom 20 : Pemberian Antibiotik /tindakan lain yang telah diberikan
Kolom 21 : Status imunisasi DPT ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 22 : Status imunisasi DP ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 23 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi “sembuh”,”masih sakit”,
“meninggal”.
Kolom 24 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.
 Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Hepatitis A
Puskesmas /Ruimah Sakit : . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota : . . . . . . . . .

Tgl. Konsumsi selama Obat yang

saat
Gejala periode paparan diberikan
Nama Alamat Tgl.
U S Tgl.

Urine spt teh

Penderita (lokasi,Desa, Kec) m e Mulai Ket.

Sakit kepala

wawancara
Ransum D
Berobat

Penjaja C
Hati sakit
u x

Kantin A
Pesta B
Demam
demam

Kondisi
Ikterus

Shock
r

Mual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Hepatitis A

Kolom 1. : Tanggal penemuan kasus

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, “Abas b. Ahmad “)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 25 th , 16 bln “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam

Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali

Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 9 : Gejala mual yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 10 : Gejala sakit kepala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu warna pada urine, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 12 : Tanda yang didapatkan yaitu warna kulit atau seklera mata ikterus, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan bila daerah hepar ditekan, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 14 : Kondisi penderita bila terdapat syok/ pingsan/tak sadar, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 15 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 16 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 17, 18, 19, 20 : Jenis makanan yang dimakan secara bersamaan dengan orang lain (masal)
2 bulan sebelum sakit
Kolom 21, 22 , 23 : Jenis obat yang telah diberikan / dimakan oleh penderita.
Kolom 24 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi “sembuh”,”masih sakit”, “meninggal”.
Kolom 25 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.
 Formulir Penemuan / Pelacakan
KLB Keracunan Makanan
Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..
Umur **) Waktu (Tgl / jam) Gejala/ Tanda Makanan yg dimakan
Alamat
No Nama Kelurahan/ Desa Ket
Nama Kasus Laki Pr Makan Sakit Diperiksa
Orang Tua (sesuai kejadian)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Lampiran II
Penyakit, gejala, masa inkubasi dan bahan laboratorium
Penyakit Gejala Masa inkubasi Bahan Lab.
Jamur Mual, muntah, retching, 30 menit – 2 jam Muntah, sisa
diare, kejang perut makanan
Antimoni Muntah, kejang perut, Beberapa menit Sisa makanan,
diare – 1 jam muntahan, feses, urin
Kadmium Mual, muntah, kejang 15 – 30 menit Sisa makanan,
perut, diare, shock muntahan, tinja, air
kencing, darah
tembaga Rasa logam dimulut, mual, Beberapa menit Sisa makanan,
muntah berwarna hijau, -- beberapa jam muntahan, cucian
sakit perut, diare perut, air kencing,
darah
fluorida Rasa asin, bersabun dlm Beberapa menit Sisa makanan,
mulut, hilang rasa pada - 2 jam muntahan, cucian
mulut, muntah, diare, sakit perut
perut, pallor, sianosis,
pupil membesar, kejang,
pingsan, shock
Timbal Rasa logam dimulut, mulut 30 menit atau Sisa makanan,
terasa terbakar, skt perut, lebih muntahan, cucian
muntahan seperti susu, perut, feses, darah,
faeces berdarah/hitam, air kencing
bau mulut tak sedap,
shock, garis biru pada gusi
timah Perut kembung, mual, 30 menit – 2 jam Sisa makanan,
muntah, kejang perut, muntahan, feses,
diare, sakit kepala darah, air kencing
seng Sakit didalam mulut dan Beberapa menit Sisa makanan,
perut, mual, muntah, – Sampai muntahan, cucian
pusing beberapa jam perut, feses, darah,
air kencing
Baccilur cereus Mual, muntah, kadang 30 menit – 5 jam Sisa makanan,
diare muntahan, feses
Staphylo Mual, muntah, retching, 1 – 8 jam, rata- Muntahan, feses,
coccus skt perut, diare, prostration rata 2 - 4 jam usapan rectal
Nitrit Mual, muntah, sianosis, 1 jam – 2 jam Sisa makanan, darah
skt kepala, pusing, lemas,
kehilangan kesadaran,
darah berwarna coklat
Kerang- Mual, muntah, kejang 30 mnt – 12 jam, Cucian perut
kerangan perut, menggigil rata-rata 4 jam
Siklopeptida Sakit perut, rasa kenyang, 6 – 24 jam Sisa makanan, air
dan kelompok muntah, diare protracted, kencing, darah,
Jagung kehilangan tenaga, kram muntahan
girometrin otot, pingsan, jaundice,
kesadaran rendah, pupil
membesar, meninggal
Sodium Bibir, mulut, tenggorokan Beberapa menit Sisa makanan,
 Penyakit Gejala Masa inkubasi Bahan Lab.
hidroksida terasa terbakar, muntah, muntahan
sakit perut, diare
Infeksi Sakit tenggorokan, 1 – 3 hari Sisa makanan,
streptokokus demam, mual, muntah, usapan tenggorok,
betahemoltik rhinorrhea, kadang- muntahan
kadang rash
Baccilus cereus Mual, kejang perut, diare 8 – 16 jam, rata- Sisa makanan, feses
(enteritis) cair rata 12 jam
Clostridium Kejang perut, diare 8 – 22 jam, rata- Sisa makanan, feses
perfringens rata 10 jam
Campylobacter Diare (seringkali berdarah) 2 – 7 hari, rata- Sisa makanan, feses,
jejuni , kejang perut berat, rata 3 – 5 hari usapan rectal, darah
demam, anoreksia, lemah,
sakit kepala, muntah
kolera Diare sangat cair (rice 1 – 3 hari Sisa makanan, feses,
water stools), muntah, usapan rectal, darah
kejang perut, dehidrasi,
haus, pingsan, turgor
menurun, jari berkeriput,
mata cekung
V. cholera non Diare cair menyerupai 2 – 3 hari Feses
01 kolera
V. mimicus
V. fluvialis
V. hollisae
Escherichia coli Kejang perut hebat 5 – 48 jam, rata- Feses, usapan rectal
(kadang-kadang rata 10 – 24 jam
berdarah), mual, muntah,
demam, menggigil, sakit
kepala, sakit otot, kencing
berdarah
Salmonellosis Kejang perut, diare, 6 – 72 jam, rata- Sisa makanan, feses,
menggigil, demam, mual, rata 18 - 36 jam usapan rectal
muntah, lemah
Shigellosis Kejang perut, diare, feses 24 – 72 jam Sisa makanan, feses,
berdarah dan berlendir, usapan rectal
demam
Vibrio Sakit perut, diare, mual, 2 – 48 jam, rata- Feses, sisa makanan,
parahaemolytic muntah, demam, rata 12 jam usapan rectal
us menggigil, sakit kepala
Yersiniosis 24 – 36 jam Sakit perut hebat Feses, darah
seperti radang
usus buntu,
demam, sakit
kepala, sakit
tenggorokan.

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

114
 KUESIONER INVESTIGASI KLB LEPTOSPIROSIS

NO. KUESIONER : ………………………….

PUSKESMAS : …………………………. KABUPATEN : ………………………….

I. IDENTITAS
1. N A M A :……………………………… UMUR :……. Tahun …… Bulan
2. ALAMAT : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA …………………………. Kecamatan …………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :
 Demam  Nyeri kepala  Pilek
 Rash  Mual dan / Muntah  Ikterus
  
2. Tanggal mulai merasakan gejala : . . . . . . . . . . . .
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : . . . . . . . . . . . . .

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1.Kapan mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Obat yang sudah diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. RIWAYAT KONTAK

 Apakah di rumah / sekitar rumah ada yang sakit seperti yang
dialami sekarang ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
 Apakah ditempat kerja/sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti
yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
 Apakah tempat tinggal / tempat kerja merupakan daerah banjir ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan terakhir kejadian banjir : . . . . . . . . . . . . . . . .
 Menurut pengamatan penderita apakah terjadi peningkatan
populasi tikus dirumah / tempat kerja ? Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Hasil Lab : + / -

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

115
 KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA

NO. KUESIONER : …………………………. Tanggal wawancara : ………………………….

PUSKESMAS : …………………………. KABUPATEN : ………………………….

I. IDENTITAS
1. N A M A :……………………………… UMUR :……. Tahun …… Bulan
2. ALAMAT : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA …………………………. Kecamatan …………………………

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :
 Demam  Menggigi  Menggigil berulang
 Mengigil dg keringat berlebihan  Mual dan / Muntah  Kejang-kejang
 Urine berwarna merah  Tidak sadar/pingsan  . . . . . . . . .
2. Tanggal mulai merasakan gejala : . . . . . . . . . . . .
3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak , kapan . . . . . . . .
4. Kondisi penderita saat wawancara : Sakit / sembuh / meninggal / dirawat
Bila dirawat, dimana : . . . . . . . . . . . Bila meninggal, Kapan : . . . . . . . .

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Obat yang sudah diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. RIWAYAT KONTAK

 Apakah di rumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit
seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
 Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ? Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , kemana : . . . . . . . . . . .

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hasil Lab : + / - , jenis plasmodium : . . . . . . . .
- Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari : ya / tidak
Hasil Lab : + / - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KUESIONER INVESTIGASI KLB MENINGITIS MENINGOKOKUS

( Pada Jemaah Haji )

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

116
 NO. KUESIONER : …………………………. STATUS RESPONDEN : KASUS / KONTAK

PUSKESMAS : …………………………. KABUPATEN : ………………………….

I. IDENTITAS
1. N A M A :………………………… UMUR :……. Tahun …… Bulan
2. ALAMAT : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA …………………………. Kecamatan
…………………………
Jemaah Haji Kloter : ……………………. Tiba tanggal : ………………………….

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Pernahkah menderita sakit selama di Arab Saudi ? : Ya / Tidak
Bila ya, tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . . sembuh tgl. . . . . . . . . . . .

Gejala Riwayat Pengobatan

 Panas mendadak : Ya / Tidak

 Sakit kepala : Ya / Tidak  Mengobati sendiri : Ya / Tidak
 Mual / muntah : Ya / Tidak  Berobat ke : Dr. kloter / BPHI, BPAS,
 Kaku kuduk : Ya / Tidak RSAS . . . . . . . . . . .
 Rash : ptechia : Ya / Tidak  Pernah rawat inap di : BPHI,
vesicular : Ya / Tidak RSAS . . . . . . . . . . .
 Koma : Ya / Tidak  Ket. Lain :
 Shock / Delirium : Ya / Tidak
 Perdarahan echymosis : Ya / Tidak

B. Setibanya di Indonesia pernahkah menderita sakit ? : Ya / Tidak

Bila ya, tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . . sembuh tgl. . . . . . . . . . . .

Gejala Riwayat Pengobatan

 Panas mendadak : Ya / Tidak

 Sakit kepala : Ya / Tidak  Mengobati sendiri : Ya / Tidak
 Mual / muntah : Ya / Tidak  Berobat ke : Doketer / Perawat / Bidan,
 Kaku kuduk : Ya / Tidak Pusk / RS . . . . . . . .
 Rash : ptechia : Ya / Tidak  Pernah rawat inap di :
vesicular : Ya / Tidak Pusk / RS . . . . . . . . . . .
 Koma : Ya / Tidak  Ket. Lain :
 Shock / Delirium : Ya / Tidak
 Perdarahan echymosis : Ya / Tidak

C. Kondisi penderita saat wawancara : Sembuh / Sakit / masih dirawat / mati

III. PEMERIKSAAN SPESIMEN

- Sediaan yang diambil : Usap nasopharink / Lumbal punctie , hasil : . . . . . . . . . . . . . .

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

117
 Lampiran I
Penyelidikan Lapangan Penemuan Kasus Meningitis
Tanggal Wawancara :
Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ………………..
………………..
No Obat / tindakan
Gejala / Tanda Status Rawat Imunisasi MM
yang diberikan
Nama Alamat U Tgl. Ket.

saat
S Tgl.

Mual / muntah
Penderita (lokasi,Desa, Kec) m Berobat Tgl Tem Te

Sakit kepala
Kaku kuduk
e Mulai

wawancara
u pertama mulai pat m
x Sakit Tgl

Demam
r kali

Kondisi
di pera pa

Bercak
rawat watan t
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 23 24
2

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

118