Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, dr. Fitria Angela Umar dari bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado akan melakukan penelitian yang berjudul “HUBUNGAN
KADAR INTERLEUKIN-6 PADA PREEKLAMPSIA FITUR BERAT DENGAN
LUARAN PERINATAL”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui data dan karakteristik terhadap pasien
preeklampsia berat dan hamil normotensi di RSUP Prof. Dr. RD Kandou dan RS Jejaring
Manado (RS Pancaran Kasih, dan RS Bhayangkara).
Peneliti mengajak Ny ......................................................................................... untuk ikut
serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 50 subjek penelitian,
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah
memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap
saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani
lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu untuk peneliti.
Prosedur selanjutnya adalah: 1. Anda akan diwawancarai oleh dokter untuk menanyakan:
Nama, usia, alamat, nomor telepon 2. Menjalani pemeriksaan fisik oleh dokter untuk
memeriksa status kesehatan 3. Dilakukan pengambilan darah dari arteri tali pusat dari ibu
segera setelah bayi lahir sebanyak ± 5 cc.
C. Kewajiban subyek penelitian
Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, bapak/ibu/saudara bisa
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Manfaat
Keuntungan langsung yang anda dapatkan adalah dapat mengetahui kadar interleukin – 6 dan
hubungannya terhadap bayi saat lahir.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya akan diketahui oleh peneliti dan staf penelitian. Hasil penelitian akan dipublikasikan
tanpa identitas subjek penelitian.
F. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti
G. Informasi Tambahan
Bapak/ ibu/ saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau
membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi dr. Fitria
Angela Umar no. HP 085256118866

1
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah
dijawab oleh peneliti/dokter. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada dr. Fitria Angela Umar
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Tanda tangan pasien/subyek: Tanggal:

(Nama jelas :....................................)

Tanda Tangan saksi :

(Nama jelas :................................................)

dr. Fitria Angela Umar no. HP 085256118866

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER IBU HAMIL

I. Kuesioner ini ditujukan pada semua ibu hamil yang datang ke Rumah Sakit, dapat
berkomunikasi verbal dengan bahasa Indonesia yang baik dan bersedia ikut dalam
penelitian. Adapun kriteria eksklusi :
1. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, anemia, kelainan darah
2. Kehamilan kembar
3. Kelainan kongenital janin
4. Terkonfirmasi Covid-19
Ibu hamil dengan kriteria eksklusi diatas, mohon tidak dimasukkan dalam kuesioner.
II. Jawaban ditulis dengan mencentang kotak jawaban serta menuliskan keluhan pada tempat
yang telah disediakan.

TANGGAL NOMOR SAMPEL

Kasus No. . . . . .
RS :

2
 Lembar Kuesioner

A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Usia saat hamil :
3. Alamat :

4. Suku :
5. Perkawinan ke :
6. Agama :
7. Nomor Handphone :
8. Merokok : a. Ya b. Tidak
9. Alkohol : a. Ya b. Tidak
B. Pendidikan Ibu
1. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan tinggi
C. Pekerjaan Ibu
1. Pekerjaan ibu saat ini : a. IRT
b. PNS
c. Swasta
d. Lain-lain ....................
D. Paritas
1. Kehamilan ke : ( dari suami ke … )
2. Kehamilan sebelumnya tahun : ........................................
3. Riwayat kehamilan sebelumnya : a. Lahir hidup
b. Lahir mati
c. Keguguran
4. Pernah melakukan inseminasi : a. Ya b. Tidak
/ bayi tabung

3
E. Antenatal Care
1. Pernah memeriksakan kandungan di : a. Rumah sakit
b. Puskesmas/ Pustu
c. Lain-lain......................
2. Usia kehamilan saat periksa : ........................................(minggu / bulan)
3. Berapa kali memeriksa kandungan : ........................................
3 bulan pertama …. X
4-6 bulan ….. X
> 6 bulan – melahirkan …. X

F. Preeklampsia
1. Pernah diukur tekanan darah : a. Ya b. Tidak
(saat hamil)
2. Tekanan darah tertinggi : ……../……. mmHg
3. Pernah periksa protein urin : a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, berapa protein urin : ........................................
5. Ibu kandung/ saudara perempuan : a. Ya b. Tidak
pernah Preeklampsia ?

G. Riwayat Komplikasi

1. Pada kehamilan sebelumnya apakah ibu pernah mengalami komplikasi persalinan :

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, Apakah selama kehamilan, saat persalinan, dan atau masa nifas sebelumnya
Ibu pernah mengalami komplikasi berikut :

Komplikasi Ya Tidak
a. Sesak
b. Nyeri kepala hebat
c. Nyeri ulu hati
d. Pandangan kabur
e. Kejang

4
 f. Perdarahan
g. Tekanan darah tinggi /
Preeklampsia

H. Riwayat Penyakit

1. Pernah didiagnosis Kencing Manis/ : a. Ya b. Tidak

Diabetes Mellitus oleh dokter

2. Jika Ya, apakah Ibu minum obat ? : a. Ya b. Tidak (obat : ……………………...

…. X …….)

3. Pernah didiagnosis Darah Tinggi / : a. Ya b. Tidak

Hipertensi oleh dokter ?

4. Jika Ya, apakah Ibu minum obat ? : a. Ya b. Tidak (obat : ……………………...

…. X …….)

5. Kapan didiagnosis pertama kali : ........................................

Pemeriksaan FIsik :
Kesadaran : Keadaan umum :
Berat Badan : Tinggi badan :
TD : Nadi :
RR : Suhu :

Pemeriksaan Obstetri :
TFU : Letak anak :
His : BJJ :

Pemeriksaan dalam :

Pemeriksaan Penunjang :
5
USG : Janin intrauterine tunggal / gemelli, FM (--), FHM (--)
EFW : gr, Plasenta di , AFL
Kesan :

Laboratorium : Hb : Leukosit: Trombosit :

SGOT : SGPT: LDH :
Ureum : Kreatinin :
Urinalisis : Protein :

DIAGNOSIS :

DATA BAYI :

PENATALAKSANAAN : A. SCTP
B. Ekstraksi Vakum
C. ............................

KEADAAN BAYI:
A. APGAR SCORE……………………………………….
B. APAKAH IUGR : Ya / Tidak
C. APAKAH IUFD : Ya / Tidak