ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

Nama : Subahan Sanusi

NPM : 1914901210158

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS B
BANJARMASIN, 2020
 PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Barabai/ 24 Februari 2020, 22.50 Wita (4 Bulan)
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Barabai
7. Tgl masuk : 28 Juni 2020 (jam 22.35 wita)
8. Tgl pengkajian : 08 Juni 2020
9. Diagnosa medik : Penyakit Jantung Bawaan
10. Rencana terapi :-
11. Asal Rujukan : IGD

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Ny. I/ Tn. A
b. U s i a : 29 Tahun / 32 Tahun
c. Pendidikan : SMP / SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah tangga / Karyawan swasta
e. A g a m a : Islam / Islam
f. Alamat : Barabai/Barabai

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
- - - - -
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak ± 5 hari SMRS
Riwayat Keluhan Utama :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya melalui IGD dengan keluhan sesak napas sejak ± 5 hari
SMRS, pasien mulai sesak setelah umur 4 bulan, sering terbangun malam hari karena sesak dan
kemudian batuk
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
sesak memberat saat pasien menangis, kemudian muncul kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan
dan kaki. Saat lahir pasien langsung menangis dan terlihat biru, lemas, batuk berdahak, pilek,
demam, Ketika bayi menghisap ASI sering terputus 4-5 kali hisap, pasien menarik napas dalam

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Bidan
Keluhan selama hamil ibu pasien sering sakit-sakitan (+), minum obat dari bidan
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : 40 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : lengkap
f. Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (A)
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Barabai
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : APGAR 4,5,6
BBL : 2700 Gram, hal lain: PBL = 49 Cm
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -

(Untuk semua Usia)

¤ Klien pernah mengalami penyakit : - pada umur : - diberikan obat oleh : -
¤ Riwayat kecelakaan : -
 ¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : -
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

32 29
thn thn
thn
7
thn

Keterangan :
= Laki-laki = Garis keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah

= Klien = Meninggal

= Hubungan perkawinan

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Keterangan
1. BCG 1 1 - -
2. DPT (I,II,III) 1,2,3 3 - -
3. Polio (I,II,III,IV) 1,2,3 3 - -
4. Campak - - - -
5. Hepatitis - - - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
 1. Berat badan : 4,9 kg
2. Tinggi badan : 60 cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........…………..…
Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : 3 bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Masih
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-4 bulan ASI 4 bulan

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Orang tua.............. di : Rumah................................................
¤ Lingkungan berada di : Pedesaan
¤ Rumah dekat dengan : ................................................, tempat bermain ................................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : tidak ada................................................
 ¤ Hubungan antar anggota keluarga : Baik...........
¤ Pengasuh anak : tidak ada................................................
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Sesak............
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya.......................................
- Perasaan orang tua saat ini : Menjaga anaknya.............................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Selalu.............................
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibu.....................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan sebelumnya : tidak ada..
............................................................................................................................................................
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya...........................................................................................................................................

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan ASI Normal ASI 4-5 kali hisap

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum Setiap 3 jam 4-5 kali hisap
3. Kebutuhan cairan Normal kurang
4. Cara pemenuhan ASI ASI + Inf
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 5 3
3. Konsistensi cair keras
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar - -
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 45 menit 30 menit
- Malam 11 jam 3 jam
2. Pola tidur normal sering terbangun
3. Kebiasaan sebelum tidur - -
4. Kesulitan tidur - -

E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara - di seka
- Frekuensi 3 kali 2 kali
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi 3 kali 2 kali
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu 1 kali seminggu
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi - -
 - Cara - -

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Sebelum Sakit Saat Sakit
hanya dirumah hanya di atas tempat tidur
- -
- -
- -

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : 128 x / menit
c. Suhu : 36,3 o C
d. Pernapasan : 36 x/ menit
4. Berat Badan : 4,9 kg
5. Tinggi Badan : 60 cm
6. CRT >3 detik
7. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai status nutrisi:
IMT = 13.6 kg/m2

8. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : baik.......................................................................
a. Warna rambut : hitam.....................................................................
b. Penyebaran : rata........................................................................
c. Mudah rontok : tidak......................................................................
d. Kebersihan rambut : Bersih...................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada...............................................................
 Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada...............................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : kasar.....................................................................
9. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris.......................................................................................................
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : ........................................................................................................
d. Ekspresi wajah : menangis....................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak................................................................................................
Data lain : ........................................................................................................
10. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Baik...........................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris....................................................................................
f. Gerakan bola mata : Simetris....................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : Simetris....................................................................................
h. Keadaan bulu mata : Tebal.........................................................................................
i. Keadaan visus : ..................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
11. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Simetris
c. Keadaan septum : tidak ada
d. Secret / cairan : ada
Data lain : ..................................................................................................
12. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Simetris....................................................................................
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ..................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
 a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................

13. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : tidak..........................................................................................
- Karang gigi / karies : tidak..........................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : tidak..........................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Merah.......................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak........................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat...................................................................................
- Basah / kering / pecah : kering.................................................................................
- Mulut berbau / tidak : tidak....................................................................................
- Kemampuan bicara : tidak....................................................................................
Data lain : ............................................................................................
14. Tenggorokan
a. Warna mukosa : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
15. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak........................................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ..................................................................................................
16. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan:
c. Pengembangan di waktu bernapas : Simetris..............................................................
d. Tipe pernapasan : Dada
Data lain : ............................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / sonor / tympani
Data lain : ............................................................................
17. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ICS 5, 1 jari medial garis mid clavicula
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada.............................................................

Auskultasi
a. BJ I : Normal, reguler Mitral : Normal
Trikuspid : normal
b. BJ II : tunggal pada seluruh siklus pernapasan
c. Bunyi jantung tambahan : Murmur
Data lain : ............................................................................
18. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka / tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar : ada
b. Lien : ada
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : 3 kali...................................................................
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain : ............................................................................
19. Genitalia dan Anus : normal................................................................
20. Ekstremitas
Ekstremitas atas
CRT > 3 detik, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : simetris...............................................................
- Pergerakan abnormal : tidak....................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : simetris...............................................................
- Tonus otot kanan / kiri : simetris...............................................................
- Koordinasi gerak : simetris...............................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal................................................................
- Triceps kanan / kiri : normal................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ada......................................................................
- Rangsang suhu : ada......................................................................
- Rasa raba : ada......................................................................

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : ............................................................................
 - Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................

b. Refleks
- APR (Achilles Pess Refleks) ka/ki : normal................................................................
- KPR (Knee Pess Refleks) ka/ki : normal................................................................
- Babinsky kanan / kiri : normal................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ada......................................................................
- Rangsang suhu : ada......................................................................
- Rasa raba : ada......................................................................
Data lain : ............................................................................
21. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
- Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ......................................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski I : ............................................................................
d. Refleks Brudzinski II : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
1. Usia 0-1 bulan :
 2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………l
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium

Hematologi
Hb (g/dL) 8,5
Ht (%) 51,90
Leukosit (/uL) 14,3
Trombosit (103/uL) 203
Elektrolit
Na 137
K 4,50
Cl 1,36
Kimia Klinik
GDS 36 mg/dL

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, PA, BMP

XIII. Infus, terapi saat ini (ditulis dengan rinci) termasuk jenis terapi pada anak dengan tumor/keganasan
Dosis Cara
Pasien Pem
Klasifikasi Dosis Mekanisme Kerja dan
Nama Obat Yang beria Kontraindikasi Side Effect Obat
Obat Umum Fungsi Obat
Bersan n
gkutan Obat
Vit K Vitamin 2,5-25 1 mg Inj Mengatasi kekurangan hipersensitivitas Efek samping yang
mg vitamin K pada bayi baru terhadap berbahaya, yaitu reaksi
lahir dan mengatasi komponen hipersensitivitas berat yang
perdarahan akibat penyusun bahkan dapat menyebabkan
kelebihan obat sediaan obat kematian. Sebagian besar
antikoagulan vitamin K1. reaksi hipersensitivitas
pemberian terhadap fitomenadion
intravena terjadi pada
Chloramfenicol Antibiotik 250 mg 25 mg fls Chloramphenicol  Gagal  Gangguan
digunakan untuk ginjal dan pencernaan
membunuh bakteri hati.  Pendarahan
penyebab beberapa  Hipersen Radang syaraf mata
penyakit itif (alergi). Gangguan
 Depresi penglihatan
sumsum  Depresi
tulang  Pusing dan sakit
kepala
 Demam
 Pembengkakan
D 5% Glukosa 25 8 tpm Inf  Menangani injeksi glukosa  Sakit kepala
gram hipoglikemia khususnya yang  Demam
 Mengatasi hipertonik  Cemas
kekurangan cairan mungkin pH-  Berkeringat
nya rendah dan  Lemah
dapat  Kulit pucat
menimbulkan
iritasi vena dan
tromboflebitis
Ampisulbactam Antibiotik 4 Gram 175 mg Inj Kegunaan hipersensitivitas diare dan ruam pada kulit
Ampicillin/Sulbactam ad radang pembuluh darah,
alah untuk mengobati pembekuan darah, nyeri
infeksi yang disebabkan dada, kelelahan, kejang,
oleh bakteri yang peka sakit kepala, nyeri buang air
terhadap kecil, retensi urin, mual,
Ampicillin/Sulbactam muntah, gatal, sesak di
tenggorokan
Dexametason kortiksteroid 0,7-9 ¼ amp Inj Dexamethasone dapat pada kasus Keringat berlebih
mg melewati membran sel hipersensitivitas, Sakit kepala, pusing,
dan berikatan dengan infeksi akut sensasi berputar-putar
reseptor glukokortikoid yang tidak Mual, sakit perut,
di sitoplasma. Kompleks diobati, dan kembung
antara dexamethasone adanya infeksi Kelemahan otot
dan reseptor jamur.
glukokortikoid ini dapat Penggunaan
berikatan dengan DNA pada pasien
sehingga terjadi tuberkulosis
modifikasi transkripsi juga perlu
dan sintesis protein. berhati-hati
Akibatnya, infiltrasi karena dapat
leukosit terhambat, membuat infeksi
mediator inflamasi aktif kembali
terganggu, dan edema
jaringan berkurang.
Calsium Suplement 10-150 1,5 cc Inj alsium diperlukan untuk Pasien dengan Mual dan muntah-
Glukonas ml banyak fungsi tubuh kondisi muntah
Anda, terutama hiperkalsemia Kehilangan nafsu
pembentukan dan dan fibrilasi makan
pemeliharaan tulang. ventrikel dikontr Sembelit atau susah
Kalsium juga dapat aindikasikan buang air besar
mengikat mineral lain untuk menerima Tenggorokan kering
(seperti fosfat) dan kalsium dan cepat haus
membantu glukonat Sering buang air
mengeliminasinya keluar kecil
dari tubuh
I. ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
1 DS : mekonium di jalan Gangguan
- Sesak nafas sejak ± 5 hari napas pertukaran gas
DO :
- Batuk berdahak
- Pilek
- demam
- bibir dan ujung jari biru
2 - CRT > 3 detik, Penurunan Hb Resiko perfusi
- akral teraba dingin, perifer tidak efektif
- warna kulit pucat,
- turgor kulit menurun
- Hb : 8,5
3 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Ketika bayi menghisap ASI untuk nutrisi kurang dari
sering terputus 4-5 kali hisap memasukkan atau kebutuhan tubuh
DO : mencerna nutrisi
- pasien menarik napas dalam oleh karena faktor
biologis
setelah menghisap ASI

II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d mekonium di jalan napas
2. Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan Hb
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis

III. Intervensi Keperawatan

 Dx
No Tujuan Intervensi
kep
1 Setelah dilakukan intervensi 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
dalam waktu 6 jam gangguan atau jaw thrust bila perlu
2. Monitor respirasi dan status O2
pola nafas pada klien dapat
3. Posisikan klien untuk memaksimalkan
berkurang dengan kriteria ventilasi
hasil: 4. Auskultasi suara nafas

- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2 Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
selama 3 x 4 jam
panas/dingin/tajam/tumpul
menunjukkan status sirkulasi 2. Monitor adanya paretese
3. lnstruksikan keluarga untuk
yang membaik dengan
mengobservasi kulit jika ada isi atau
kriteria hasil : laserasi
4.  Kolaborasi pemberian analgetik
- CRT < 3 detik,
5. Monitor adanya tromboplebitis
- akral teraba hangat,
- warna kulit tidak pucat
3 Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan BB dan gula
dalam waktu 4 jam
darah
Ketidakseimbangan nutrisi 3. Monitor turgor kulit
4. Monitor mual dan muntah
dapat terpenuhi dengan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kriteria hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
- Masukan nutrisi adekuat