FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. Ny. P
2. Tempat tgl lahir/usia : Sidoarjo, 29 Desember 2021/ 6 hari
3. Jenis kelamin :L
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Kedung Pandan. 4/2. Jabon Sidoarjo
7. Tgl masuk : 29 Desember 2021
8. Tgl pengkajian : 05 Januari 2022
9. Diagnosa medik : N. BBLR + Afiksia Sedang + Gemely
10. Rencana terapi : infus DIO % - 100 cc/24 jam, Aminostenl 15 cc/24
jam, Ca Glucoras 4 cc/24 jam, Ampicilin injeksi 2x80
mg/lV
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. A
b. U s i a : 34 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta/-
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : jln. Kedung Pandan. Rt/Rw 4/2. Jabon Sidoarjo
2. Ibu
a. N a m a : Ny. P
b. U s i a : 26 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : IRT/-
e. Agama : Islam
f. Alamat : jln. Kedung Pandan. Rt/Rw 4/2. Jabon Sidoarjo

1 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 C. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Sesak (+), tangis (+), muntah

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Bayi lahir spontan pada tanggal 29 desember 2021 pukul 15:03 Wib B/P: 1600/40 cm, AS
5-7, ketuban jernih, LF:31/32 mg, K/U Bayi gerak (+), lemah, sesak (+), retraksi dada (+),
cacat (-), caput (-), anus (+).
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan: 5 kali
b. Keluhan selama hamil: perdarahan, susah puk, sesak
c. Riwayat: terkena sinar/ rontgen, terapi obat tidak ada (jenis obat)
d. Kenaikan BB selama hamil: 10 Kg
e. Imunisasi TT: ……………..kali
f. Golongan darah ibu: A Golongan darah ayah: B
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RSUD Sidoarjo
b. Jenis persalinan: spontan
Jenis persalinan lain-lain: -
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang
Lain-lain : tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum
Lain-lain: tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 1600 .gram, PB 40 cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan, kemerahan, BB tidak stabil,
2 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada
 problem menyusui, lain-lain : tidak ada
(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami:
Batuk ,demam ,diare
kejang ,lain-lain : bronkus
¤ Kecelakaan yang dialami :
jatuh ,tenggelam ,lalu lintas
lain-lain : tidak ada
¤ Keracunan:
makanan ,obat–obatan ,zat/subtansi kimia
textil ,lain-lain : tidak ada
¤ Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya:
lambat ,sama ,cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga :
alergi : dingin
¤ Genogram
Ket :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi

NO Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis (HBO) Setelah kelahiran Menangis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

3 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 1. Berat badan : 1600 gr
2. Tinggi badan ; 40 cm
3. Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi tahun
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :-
2. Duduk :-
3. Merangkap : -
4. Berdiri :-
5. berjalan :-
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
7. bicara pertama kali :-
8. Berpakaian tanpa bantuan: -
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Asi 5 ml
2. Cara pemberian : - , terjadwal tiap 3 jam
3. Lama pemberian : menyesuaikan. Tahun: -
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : bayi haus dan menangis
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian : dengan dot/Cup feeder, sendok
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan Asi 1-3 menit ( saat bayi menangis)
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
¤ Apakah anak tinggal di : rumah orangtua
¤ Lingkungan berada di : setengah kota
¤ Apakah rumah dekat : sekolah, ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri -
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: - ,Apakah anak punya ruang bermain: -
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis dan baik-baik saja
¤ Pengasuh anak : Orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
4 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada
 ¤ Support sistem dalam keluarga : keluarga mengatakan bayinya cepat sembuh dan segera
pulang berkumpul sama keluarga
¤ Kegiatan keagamaan : -
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , bahagia
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah, Ibu.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? -
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? -
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? -
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan, Takut, Senang, Lain-lain
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan Asi
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan Cup feeder
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Asi
2. Frekuensi minum Sering, saat bayi menangis
3. Kebutuhan cairan Infus DI0. 0 18%
4. Cara pemenuhan Dengan memberikan Asi dan
Cairan Infus DI0.0

5 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu) 1-2 kali sehari
3. Konsistensi Lembek
4. Warna Hitam
5. Kesulitan Tidak ada
6. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan Dipempers
2. Frekwensi 2-3 kali sehari
3. Warna dan Bau Jernih
4. Volume ± 15-20 ml
5. Kesulitan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidur terus, bangun nangis
- karena haus
- Malam Tidur terus, bangun dan nagis
kerena lapar
-
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah

6 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara SK
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

7 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
=Suhu : 36, 6ºc
=Nadi : 127 x/menit
= Respirasi : 42 x/menit
= Tekanan darah : tidak terkaji
C. Antropometri
= Tinggi Badan : 40 cm
= Berat Badan : 1600 gr
= Lingkar lengan atas : 7 cm
= Lingkar kepala : 28 cm
= Lingkar dada : 27 cm
= Lingkar perut : 27 cm
= Skin fold :-
D. Kepala & Leher
a. Kepala:
Fontanella menutup, sutura normal
Mata:
Pupil isokor, konjungtiva anemis
b. Hidung:
Hidung terpasang O2 nasal kanul 2 ml
c. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering,
d. Telinga:
Area telinga normal, tidak adanya benjolan atau pembengkakan
e. Leher:
Area leher simetris, tidak adanya leso pembengkakan
E. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: terlihat retraksi dinding dada, tidak ada lesi dan pembengkakan
- Palpasi: iklus teraba, CRT < 2 detik, N : 127 x/menit

8 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 - Perkusi: batas jantung normal
- Auskultasi: suara jantung normal, S1, S2, tidak ada suara jantung tambahan
 Paru
- Inspeksi: simetris adanya retraksi dinding dada
- Palpasi: tidak ada lesi atau pembengkakan pada dada, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: suara redup pada paru bayi
- Auskultasi: adanya suara ronchi pada paru bayi
F. Payudara & Ketiak
Tidak ada masalah pada payundara dan ketiak bayi
G. Punggung & Tulang Belakang
Punggung & Tulang Belakang normal atau simetris, tidak ada masalah
H. Abdomen
 Inspeksi: bentuk abdomen normal, tidak ada pembengkakan, umbilikus terlihat kering,
namun belum terlepas
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: suara perkusi timpani
 Auskultasi: suara peristaltik/bising usus 5 x/menit

I. Genetalia & Anus

 Inspeksi: tidak masalah pada genetalia dan anus, lubang anus (+)
 Palpasi: tidak masalah pada genetalia dan anus
J. Ekstermitas
 Atas: pergerkan lemah, suhu 36,6 ºc, akral hangat, kulit kering, tampak kuning.
 Bawah: pergerakan lemah, suhu 36,6 ºc, akral hangat, kulit kering
 K. Sistem Neorologi
Reflek menggenggam, menghisap dan menelan pada bayi lemah
L. Kulit & Kuku
 Kulit: terlihat kering dan berwarna kuning
 Kuku: kelengkungann normal, datar atau sedikit lengkung. Clubbing, permukaan kuku
normal : lembut dan datar, terlihat berwarna pucat, ketipisan................................................................
 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
No. Aktivitas Pengkajian Respon Anak Kesimpulan

9 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

1. Motorik kasar Pergerakan ekstremitas bayi lemah
2. Motorik halus Bayi tidak dapat mengikuti pergerakan mata
3. Bahasa
4. Personal social

B. 6 tahun keatas
No. Aktivitas Pengkajian Respon Anak Kesimpulan
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
1. Bilirubin. hasil : 0.03, satuan : mg/dL, nilai rujukan : < = 0.41
2. GDA. hasil : 150, satuan : mg/dL, nilai rujukan : 45- 140
3. WBC. Hasil : 8.04, satuan : 10^3/uL, nilai rujukan : 5.00-20.00
4. HBC. Hasil : 5.0, satuan : 10^6/uL, nilai rujuk : 4.2-6.7
5. PLT. Hasil : 20.3, satuan: 10^3/uL, nilai rujukan : 217-49.7
= Foto Rotgen
Hyaline membrane disease
= CT Scan
Tidak ada
= MRI, USG, EEG, ECG dll
Tidak ada
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
1. Infus D10, 0,18/150 cc/24 jam + Gemely
2. lV aminosteril 30 cc/24 jam
3. lV smoflipid 8 cc/24 jam
4. lV Ca gluconase 6 cc/ 14 jam
5. lV meropenem 3x40 mg
6. lV gentamicine 1x8 mg
7. Asi 8x7,5 ml 8x10 ml
8. Rawat luka dengan saleb backtadin

ANALISA DATA
10 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada
 Nama Klien : By. Ny. P

No. Reg : 2140173

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Data subyektif : Janin kekurangan O2 dan Pola nafas tidak efektif
- CO2 (D.0005)
Data Obyektif :
1. Retraksi dinding dada (+)
2. Polanapas abnormal Nafas Cepat
3. Frekuensi nafas 42×/menit,
frekuensi nadi 127x/menit,
Pengembangan dada
suhu 36,6ºc
4. Terpasang oksigen nasal kanul tidak optimal
2 ml
5. Ronchi (-/+)
6. Foto thorax Hyaline membrane
disease
Data subjektif Hiperbilirubinnemia Resiko kerusakan
- integritas kulit (I.
Data objektif Konsentrasi bilirubin
07009)
1. Adanya ikterus pada tubuh pada darah meningkat
bayi
2. Radiasi (paparan) sinar Bilirubin indirek
ultraviolet
3. Evaporasi (penguapan) suhu Difusi cairan
dari inkubhator intravaskuler
4. Konduksi (persentuhan)
perlak
5. Konveksi (angin) inkubhator
dan ruangan
Data subyektif : Usia kurang dari 7 hari Ikterik neonates
- (D.0024)
Data Obyektif :
Peningkatan bilirubin
1. Bilirubin 19mg/dL
2. Kulit kuning dalam darah
3. Sklera kuning

Ikterus pada sklera, leher

dan badan

11 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : By. Ny. P

No. reg : 2140173

TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
05-01-22 Pola nafas tidak efektif berhubungan Belum
teratasi
dengan hambatan upaya nafas dibuktikan
dengan penggunaan otot bantu nafas,
pola nafas abnormal
(D.0005)
05-01-22 Resiko kerusakan integritas kulit Belum
teratasi
berhubungan dengan imobilitas fisik
dibuktikan adanya ikterus pada tubuh
bayi
05-01-22 Ikterik neonates berhubungan dengan Belum
teratasi
usia kurang dari 7 hari dibuktikan dengan
peningkatan bilirubin, kulit kuning,
sklera kuning
(D.0024)

12 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : By. Ny. P Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2022
No. reg : 2140173 Diagnosa medis : BBLR + Afiksia sedang + Gemely
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
05-01-22 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan napas (I.01011)
berhubungan dengan hambatan keperawatan selama 8 jam diharapkan Observasi :
upaya nafas dibuktikan dengan pola napas membaik dengan kriteria 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
penggunaan otot bantu nafas, pola hasil : napas)
nafas abnormal Pola napas (L.01004) Terapeutik :
(D.0005) 1. Penggunaan otot bantu napas 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
menurun 2. Berikan oksigen, jika perlu
2. Frekuensi napas membaik Edukasi
3. Kedalaman napas membaik 1. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2. Anjurkan menggunakan pelembab

13 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : By. Ny. P
No. reg : 2140173
TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
05-01-22 Pola nafas tidak efektif berhubungan 14.00 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
dengan hambatan upaya nafas dibuktikan Frekuensi nafas 42×/menit, frekuensi nadi 127x/menit,
dengan penggunaan otot bantu nafas, Pola napas : (cepat dangkal)
pola nafas abnormal (kusmaul) 15.00 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
(D.0005) 16.00 3. Memberikan oksigen, jika perlu
Oksigen Nasal kanul 2 ml

14 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : By. Ny. P
No. reg : 2140173
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI TTD
05-01-22 Pola nafas tidak efektif berhubungan 08.00 Subyektif :
dengan hambatan upaya nafas dibuktikan -
dengan penggunaan otot bantu nafas, pola Obyektif :
nafas abnormal (kusmaul) 1. Retraksi dinding dada (+)
(D.0005) 2. Pola napas abnormal (kussmaul)
3. Frekuensi nafas 40×/menit
4. Terpasang Oksigen nasal kanul 2 ml
Assesment : Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Berikan oksigen, jika perlu

15 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : By. Ny. P
No. reg : 2140173
NO. DX TGL S O A P I E
(D.0005) 05-01- - 1. Retraksi Pola nafas tidak efektif Manajemen jalan 1. Memonitor pola Subyektif :
22 dinding berhubungan dengan napas (I.01011) nafas (frekuensi, -
dada (+) hambatan upaya nafas Observasi : kedalaman, usaha Obyektif :
2. Pola napas dibuktikan dengan 1. Monitor pola napas) 1. Retraksi dinding dada
abnormal penggunaan otot bantu nafas Frekuensi napas : (+)
nafas, pola nafas (frekuensi, 40×/menit 2. Pola napas abnormal
abnormal kedalaman, Pola napas Assesment :
Setelah dilakukan usaha napas) 2. Ubah posisi tiap 2 Masalah belum tertasi
Tindakan keperawatan Terapeutik : jam jika tirah Planning :
selama 1×24 jam 1. Ubah posisi baring Lanjutkan intervensi :
diharapkan pola napas tipa 2 jam jika 3. Memberikan 1. Monitor pola nafas
membaik dengan kriteria tirah baring oksigen, jika (frekuensi, kedalaman,
hasil : 2. Berikan perlu usaha napas)
1. Penggunaan otot oksigen, jika Oksigen nasal 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
bantu napas menurun perlu kanul 2 ml tirah baring
2. Frekuensi napas 3. Berikan oksigen, jika
membaik perlu
3. Kedalaman napas
16 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada
 membaik
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : By. Ny. P
No. reg : 2140173
NO. DX TGL S O A P I E
(D.0005) 05-01- - 1. Retraksi Pola nafas tidak efektif Manajemen jalan napas 1. Memonitor pola Subyektif :
22 dinding berhubungan dengan (I.01011) nafas (frekuensi, -
dada (+) hambatan upaya nafas Observasi : kedalaman, usaha Obyektif :
2. Pola napas dibuktikan dengan 1. Monitor pola napas) 1. Retraksi dinding dada
abnormal penggunaan otot bantu nafas (frekuensi, Frekuensi napas : (+)
(kussmaul) nafas, pola nafas kedalaman, 31×/menit 2. Pola napas abnormal
abnormal. usaha napas) Pola napas (kussmaul)
Setelah dilakukan Terapeutik : kussmaul Assesment :
Tindakan keperawatan 1. Ubah posisi tiap 2. Ubah posisi tiap 2 Masalah belum tertasi
selama 8 jam diharapkan 2 jam jika tirah jam jika tirah Planning :
pola napas membaik baring baring Lanjutkan intervensi :
dengan kriteria hasil : 2. Berikan 3. Memberikan 1. Monitor pola nafas
1. Penggunaan otot oksigen, jika oksigen, jika (frekuensi, kedalaman,
bantu napas perlu perlu usaha napas)
menurun Oksigen nasal 2. Ubah posisi tiap 2 jam
2. Frekuensi napas kanul 2 ml jika tirah baring
membaik 3. Berikan oksigen, jika
3. Kedalaman napas perlu
membaik
17 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada
18 Format Pengkajian Keperawatan Anak/ S1 Ilmu Keperawatan-STIKES Widyagama Husada