LAPORAN KASUS

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama : An. “M”

2. Usia : 11 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki- laki

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Alamat : Majene

7. Tgl. Masuk : 28 Maret 2022

8. Tgl. Pengkajian : 4 April 2022

9. No. RM : 936109

10. Diagnosa medik : Hipopesdia

11. Rencana terapi :-

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn “M”

b. Usia : 38 tahun

c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Majene

2. Ibu

a. Nama : Ny “S”

b. Usia : 35 tahun
 c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Majene

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No. NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

1 An “M” 10 Tahun Kakak Sedang di rawat

di Rsup Wahidin

2 An “B” 2 Tahun Adik Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Rencana operasi uretroplasti ( memperpanjang uretra)

III.Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Keluarga klien mengatakan lubang kencing klien terdapat di bagian bawah dari

lahir , klien di bawah ke RSUD Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 28 /03 /2022 untuk

rencana operasi uretroplasti , pada saat dikaji pada tanggal 04 /04/ 2022 klien

mengatakan masih nyeri pada bekas operasi, nyeri seperti teriris-iris, nyerinya sampai

menjalar ke perut dengan skla nyeri 3 NRS (0-10), dengan durasi 2-3 menit, klien

meringis . Keluarga klien juga mengatakan aktivitas klien masih di bantu , terdapat

hechting pada penis.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal Care

a. Pemeriksaan kehamilan: 8 kali

 b. Keluhan selama hamil : mual muntah

c. Riwayat : tidak ada

d. Kenaikan BB selama hamil 10 kg

e. Imunisasi TT 3 kali

f. Golongan darah ibu: tidak diketahui, Golongan darah ayah: tidak diketahui

2. Natal

a. Tempat melahirkan : RS

b. Lama dan jenis persalinan : normal

c. Penolong perslainan: dokter

d. Cara untuk memudahkan persalinan: obat perangsang

e. Komplikasi waktu lahir: tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi bayi: BB lahir 3kg, PB 48 cm

b. Apakah anak mengalami: penyakit kuning (-), kebiruan (-), kemerahan (-),

problem menyusui (-)

(Untuk semua Usia)

- Penyakit yang pernah dialami: demam

- Kecelakaan yang dialami: jatuh (-), keracunan (-)

- Pernah alergi: tidak pernah

- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: cepat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit anggota keluarga : tidak ada

- Genogram (gambarkan 3 generasi)

G1
? ? ? ?

G2 ? ? ?

38 35

G3 2
10
tahun

Keterangan:

: perempuan : menikah

: laki – laki : garis keturunan

? : usia tidak diketahui : klien

: tinggal bersama

IV. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian
1. BCG sudah Tidk ada

2. DPT (I, II, III) Sudah Demam

3. Polio (I, II, III, IV) sudah

4. Campak sudah

5. Hepatitis sudah

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan :42 kg

 2. Tinggi badan : 155 cm

3. Waktu tumbuh gigi: pada saat pasien umur 19 bulan Tanggal gigi: -

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan

2. Duduk :-

3. Merangkak :-

4. Berdiri :-

5. Berjalan :-

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

7. Bicara pertama kali : pada saat pasien berumur 2 tahun

8. Berpakaian tanpa bantuan : sudah bisa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : saat lahir

2. Cara pemberian : terjadwal 1-3 bulan, Setiap kali menangis sampai sekarang

3. Lama pemberian : -

B. Pemberian susu formula : ada

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 bulan ASI -

2. 4 – 12 bulan ASI -

3. Saat ini Susu Dancow Sekarang

VII. Riwayat Psikososial

 - anak tinggal di rumah sendiri orang tua

- Lingkungan berada di : kota

- Tidak ada tangga yang bisa berbahaya,

- Hubungan antar anggota keluarga: harmonis

- Pengasuh anak: Orang tua

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : rencana operasi uretroplasti

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya

- Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas

- Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ayah dan Ibu.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :belum

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Baik

2. Menu makan Nasi Nasi

3. Frekuensi makan 3 X Sehari 3 X Sehari

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

6. Cara makan Pakek sendok Disuap

7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

 B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum Setiap haus Setiap haus

3. Kebutuhan cairan Tercukupi Tercukupi

4. Cara pemenuhan Pakek cangkir Pakek cangkir

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar):

1. Tempat pembuangan Wc Pempres

2. Frekuensi (waktu) 3-4x/ hari 3-4x/ hari

3. Konsistensi Padat Padat

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar BAK Tidak ada Tidak ada

(Buang Air Kecil):

1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kateter

2. Frekuensi 4-5x/ hari 4-5x/ hari

3. Kesulitan Ada Ada

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur 8 jam 8 jam

 2. Pola tidur Teratur Teratur

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara Mandi sendiri Di lap pakek tissue basah

- Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari

- Alat mandi Air hangat dan sabun Air hangat dan lap basah

2. Cuci rambut

- Frekuensi 2x/ hari Tidak pernah

- Cara Dikeramas Tidak pernah

3. Gunting kuku

- Frekuensi 1x/ minggu 1x/ minggu

- Cara dibantu Dibantu

X. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien Baik,

B. Tanda-tanda vital

1. TD : 120/80 mmHg

2. Suhu :36,8⁰C

3. Nadi : 84x/menit
 4. Respirasi : 20x/ menit

C. Antropometri

1. Tinggi badan : 155 cm

2. Berat badan : 42 kg

3. Lingkar lengan atas : 46 cm

4. Lingkar kepala : 60 cm

5. Lingkar dada : 76 cm

6. Lingkar perut : 80 cm

7. Skin fold :-

D. Sistem Pernapasan

1. Hidung : simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret, polip

tidak ada

2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor

3. Dada

a. Bentuk dada normal

b. Perbandingan ukuran AP dengan transversal 2:1

c. Gerakan dada: simetris, tidak ada otot bantu pernapasan

E. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva: tidak anemia ,bibir lembab, arteri carotis: kuat

2. Ukuran jantung: Normal

3. Suara jantung: S1 (lup), S2 (dup)

4. Capillary refilling time : < 2 detik

F. Sistem Pencernaan

1. Sklera: tidak ikterus, bibir: lembab

 2. Mulut: tidak ada Stomatitis, kemampuan menelan: baik

3. Gaster: tidak kembung, tidak ada nyeri

4. Abdomen: tidak ada nyeri

5. Anus: tidak di kaji

G. Sistem Indra

1. Mata

a.Kelopak mata dapat menutup dan membuka, bulu mata ada, alis ada

2. Hidung

a. Penciuman: tidak ada mimisan

b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

a. Keadaan daun telinga baik, tidak ada serumen

b. Fungsi pendengaran: baik

H. Sistem Saraf

1. Fungsi cerebral

a. Kesadaran: Eyes 4, motoric 6, verbal 5, dengan GCS :15

2. Fungsi cranial

a. N I : hidung sebagai sistem indra penciuman tidak ada keluhan

b. N II : penglihatan normal

c. N III, IV, VI: Gerakan bola mata: baik, pupil: isokor

d. N V : Sensorik : tidak ada keluhan, motoric: tidak ada keluhan

e. N VII : gerakan lidah tidak ada keluhan

f. N VIII: Pendengaran baik

g. N IX : tidak di kaji
 h. N X : rangsang muntah/menelan ada

i. N XI : Sternocledomastoideus Nampak ketika klien melihat ke sebelah,

j. N XII: Gerakan lidah: baik, tidak ada keluhan

3. Fungsi motorik: kekuatan otot 5 5

5 5

4. Fungsi sensorik : Suhu 36,8⁰C

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal

2. Vertebrae: Scoliosis (-), lordosis (-), kyphosis (-),

3. Lutut: tidak bengkak

4. Kaki: bengkak tidak ada,

5. Tangan: bengkak tidak ada

J. Sistem Integumen

1. Rambut : Warna: hitam

2. Kulit: Warna :sawo matang, temperature: hangat, turgor kulit elastis

3. Kuku: bersih dan pendek

K. Sistem Endokrin

1. Kelenjar thyroid : TAK

2. Tidak kskresi urine berlebihan

3. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan

1. Tidak ada edema palpebra

2. Klien BAK di kateter

 M. Sistem Reproduksi : terdapat hechting

N. Sistem Imun

1. Tidak ada Riwayat alergi

2. Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 tahun

Dengan menggunakan DDST

Motorik kasar : belum

Motorik halus: klien bermain dengan benda di sekitarnya

 KLASIFIKASI DATA

( CP.1A )

NAMA PASIEN : An. “M”

NO.REKAM MEDIK : 931609

RUANG RAWAT : Lontara 5 Belakang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan Masih nyeri 1. TTV

pada bekas operasi TD: 120/80 mmHg
P: klien mengatakan nyeri pada N: 84x/menit
bagian operasi S: 36,5
Q: seperti teriris-iris P: 20x/menit
R: durasi hilang timbul
S: skala nyeri 3 NRS (0-10) 2. Skala nyeri 3 NRS (0-10)
T: 2 -3 menit 3. Klien meringis
2. Orang tua klien mengatakan 4. Orang tua klien Nampak gelisah
aktivitasnya di bantu 5. Klien di bantu aktivitasnya
3. Orang tua klien merasa cemas 6. Terdapat hechting pada bagian
penis
7. Hasil lab tanggal 30 Maret 2022:
WBC: 10.5
8. Terdapat Dolor : Nyeri pada
bagian operasi
 ANALISA DATA

(CP.1B)

NAMA PASIEN : An. “M”

NO. REKAM MEDIK : 936109

RUANG RAWAT :Lontara 5 Belakang

No Data Etiologi Masalah

1 DS: cardektomy atau uretplasti NYERI AKUT

1. Klien luka terbuka

mengatakan
Masih nyeri pada
bekas operasi
respon vaskuler
P: klien mengatakan
nyeri pada
bagian operasi pengeluaran mediator kimia
Q: seperti tertusuk-
tusuk
R: durasi hilang bradykinin
timbul
S: skala nyeri 3
NRS (0-10) NYERI AKUT
T: 2 -3 menit

DO:

1. TTV
TD: 120/80
mmHg
N: 84x/menit
S: 36,5
P: 20x/menit

2. Skala nyeri 3
 NRS (0-10)
3. Klien meringis

2 Factor resiko: tindakan operasi Resiko infeksi

Terdapat hechting cardektomy atau uretplasti

pada bagian penis

Hasil Lab. Tanggal 30 luka terbuka

Maret 2022: WBC :

10.5 Resiko infeksi

3. DS. Tindakan operasi GANGGUAN

1. Bapak klien MOBILITAS FISIK

mengatakan Cordektomy dan uretoplasti

aktivitas klien di

bantu Pemasangan kateter

DO:
Immobilisasi terganggu
1. klien di bantu dalam

pemenuhan GANGGUAN MOBILITAS

FISIK
aktivitasnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP2)

NAMA PASIEN : An. “M”

NO. REKAM MEDIK : 936109

RUANG RAWAT : Lontara 5 Belakang

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri akut 04 April 2022 05 April 2022

2 Gangguan mobilitas fisik 04 April 2022 05 April 2022

2 Resiko Infeksi 04 April 2022 05 April 2022

 RENCANA KEPERAWATAN

(CP3)

NAMA PASIEN : An. “M”

NO. REKAM MEDIK : 931609

RUANG RAWAT : Lontara 5 Belakang

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
SDKI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,

intervensi keperawatan karakteristik, durasi,
selama 2x24 jam frekueni, kualitas,
diharapkan nyeri akut intensitas nyeri
menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil: 3. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
Tingkat Nyeri
mengurangi rasa nyeri
(I.08066)
(mis. Kompres
1. Keluhan nyeri hangat/dingin)
menurun 4. Tingkatkan istrahat
2. Meringis 5. Jelaskan penyeban dan
menurun pemicu nyeri jelaskan
3. Gelisah strategi meredahkan nyeri
menurun 6. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
7. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Ansietas Setelah dilakukan 1. Jelaskan tujuan dan
intervensi keperawatan prosedur mobilisasi
selama 2x24 jam
2. Anjurkan melakukan
diharapkan gangguan
 mobilitas fisik mobilisasi dini
meningkat dengan 3. Ajarkan mobilisasi
kriteria hasil:
sederhana yang harus
1. Pergerakan dilakukan (mis. Duduk
aktivitas meningkat
di tempat tidur)
2. Nyeri menurun
3. Kelemahan fisik
menurun
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
tindakan keperawatan infeksi lokal dan
selama 3x24 jam, sistemik
diharapakan resiko 2. Pertahankan tehnik
infeksi menurun aseptic pada pasien
dengan kriteria hasil: beresiko tinggi
Tingkat infeksi 3. Ajarkan cara cuci tangan
(L.14137) dengan benar
1. Kemerahan
menurun
2. Bengkak menurun
3. Luka membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP. 4 & 5)

NAMA PASIEN : An. “M”

NO. REKAM MEDIK : 936109

RUANG RAWAT : Lontara 5 Belakang

NO TG JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

L

1. 04 08.00 1. Mengidentifikasi nyeri secara 10.00

komprehensif termasuk lokasi,
A karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S:

P dan factor presipitasi Klien mengatakan nyeri

Hasil: luka operasi
R - Klien mengatakan nyeri pada luka
operasi seperti tertusuk-tusuk, hilang O:
I
timbul
08.10 Skala nyeri NRS 3
L 2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: A:
2022 - Skala nyeri 2
08.20 Masalah belum teratasi
3. mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi, P :
distraksi, kompres hangat/ dingin
Hasil: Lanjutkan intervensi
- Klien dapat mempraktekkannya teknik 1. Identifikasi nyeri
relakasi nafas dalam secara konprehensif.
08.30 2. Identifikasi skala
4. meningkatkan istirahat nyeri
Hasil: 3. Tingkatkan istrahat
- Klien istrahat tidur 4. Kolaborasi peberian
obat analgetik
 08.40 5. kolaborasi pemberian obat analgetik
hasil:
- pemberian obat metamizole

2. 04 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur S : keluarga klien

mobilisasi mengatakan aktivitas
A H: keluarga klien mengerti setelah apa
klien di bantu oleh
P yang di jelaskan
keluarga
R O : -keluarga klien
2. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
I H: klien mengerti dan mau melakukan membantu klien untuk

L mobilisasi dini seperti miring kanan duduk di tempat tidur

miring kiri A : Gangguan Mobilitas
2022
Fisik
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang P : Lanjutkan intervensi
bisa dilakukan
1. jelaskan tujuan dan
H. klien mulai duduk di tempat tidur
prosedur mobilisasi
2. anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang bisa
 dilakukan

3 04 1. memonitor tanda dan gejala infeksi S: -

A H: tidak ada tanda-tanda infeksi seperti O:

rubor, dolor, kalor, tumor, Terdapat luka operasi

P
2. mepertahankan tehnik aseptic pada pasien pada penis
R Hasil lab. WBC: 10.5
beresiko tinggi
I H: perawat cuci tangan sebelum dan Terdapat dolor: Nyeri

L sesudah melakukan tindakan keperawatan A: resiko infeksi

2022 3. Mengajarkan cara cuci tangan dengan P: lanjutkan intervensi

benar 1. monitor tanda dan

H: keluarga mengerti dan mau gejala infeksi

melakukannya 2. pertahankan tehnik

aseptic pada pasien
beresiko tinggi
3. ajarkan cara cuci
tangan dengan benar

1. 05 1. Mengidentifikasi nyeri secara S:

komprehensif
A Hasil: Klien mengatakan nyeri
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi luka operasi
P
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
R Hasil:
- Skala nyeri 3 Skala nyeri NRS 1
I 3. meningkatkan istirahat
Hasil: A :teratasi
L
- Klien istrahat tidur
P:
2022 4. kolaborasi pemberian obat analgetik
hasil: Pertahankan intervensi
- pemberian obat metamizole
1. Identifikasi nyeri
 secara konprehensif.
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Tingkatkan istrahat
4. Kolaborasi peberian
obat analgetik
2 05 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur S : keluarga klien
mobilisasi mengatakan aktivitas
A H: keluarga klien mengerti setelah apa
klien di bantu oleh
P yang di jelaskan
keluarga
R O : -keluarga klien
6. Menganjurkan melakukan mobilisasi
I dini membantu klien untuk

L H: klien mengerti dan mau melakukan duduk di tempat tidur

mobilisasi dini seperti miring kanan A : Gangguan Mobilitas
2022 miring kiri
Fisik teratasi
P : pertahankan intervensi
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
1. jelaskan tujuan dan
bisa dilakukan
H. klien mulai duduk di tempat tidur prosedur mobilisasi
2. anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang bisa
dilakukan
3 05 1. memonitor tanda dan gejala infeksi S: -

A H: tidak ada tanda-tanda infeksi seperti O:

rubor, dolor, kalor, tumor Terdapat luka operasi

P
2. mepertahankan tehnik aseptic pada pasien pada penis
R Hasil lab. WBC: 10.5
beresiko tinggi
I H: perawat cuci tangan sebelum dan Terdapat dolor : nyeri

L sesudah melakukan tindakan keperawatan A: resiko infeksi

2022 3. Mengajarkan cara cuci tangan dengan P: lanjutkan intervensi
benar 1. monitor tanda dan
H: keluarga mengerti dan mau gejala infeksi
melakukannya 2. pertahankan tehnik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
3. ajarkan cara cuci
tangan dengan benar