ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “Ma” DENGAN

KEJANG DEMAM DI RUANG PERAWATAN BAJI MINASA

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Disusun oleh:

EMRITHA DELLA
14420202124

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
A. Data Umum
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : An. MA
Tanggal lahir/usia : 5 Januari 2021 / 1 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Tgl masuk : 16 Mei 2022
Tgl pengkajian : 16 Mei 2022
Golongan Darah :A
b. Identitas Orang tua
1) Ayah 2) Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. R
Usia : 35 Tahun Usia : 36 Tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat :Jl. Inspeksi Kanal Alamat : Jl. Inspeksi Kanal
c. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. N 15 tahun Kakak kandung Sehat
2. An. S 14 tahun Kakak kandung Sehat
3. An. MH 7 tahun Kakak kandung Sehat

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: Ibu pasien mengatakan anaknya demam
2. Alasan masuk RS : Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sebelum ke RS pasien mengalami kejang 2 kali dengan
durasi <5 menit
 3. Riwayat Penyakit:
Provocative/ palliative :-
Quality :-
Region :-
Severity :-
Timing :-
4. Data Medik:
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : Kejang Demam
2) Saat pengkajian : Kejang Demam
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Prenatal care
1) Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
2) Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah muntah
3) Perawatan selama hamil : Vulva Hygiene dan payudara
4) Riwayat minum obat : Ibu anak tidak pernah mengkomsumsi obat-obat selama hamil
5) Kenaikan BB selama hamil : 6 Kg
6) Imunisasi TT ( 1 ) kali
7) Golongan darah ibu A
b. Natal :
1) Tempat melahirkan : Ibu klien mengatakan dirinya melahirkan di Rumah
Sakit
2) Lama dan jenis persalinan : Selama kurang lebih 1 jam dan persalinan
pervaginam
3) Penolong persalinan : Dokter dan bidan
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Diberikan drips obat perangsang
5) Komplikasi waktu lahir : robek perineum
c. Post natal:
1) Kondisi bayi : BB lahir 3.200 gram, PB 47 cm, LK 32 cm
2) Penyakit yang pernah dialami : Demam
3) Kecelakaan yang dialami : Tidak Pernah
4) Ibu klien mengatakan anak tidak memiliki alergi makanan
5) Ibu klien mengatakan anak pernah mengonsumsi obat demam
 6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Ibu klien mengatakan anak
mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang menurutnya baik sama dengan
kakaknya.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga:
a. Penyakit anggota keluarga : Ibu klien mengatakan dirinya tidak pernah mengalami
keluhan seperti sesak nafas sebelum hamil
b. Genogram : Tiga generasi

Keterangan:

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

3. Riwayat Immunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian
Pemberian
1 Hepatitis 0 Bulan Tidak ada
2 BCG 1 Bulan Demam
DPT I Demam,
3 DPT (I, II, III)* 2, 3, dan 4 Bulan DPT II Tidak Deman
DPT III Demam
Polio 1, 2, dan 4 Demam
4 Polio (I, II, III, IV)** 1, 2, 3, 4 Bulan
Polio 3 Tidak Demam
5 Campak 9 Bulan Tidak ada
 4. Riwayat Tumbuh Kembang berikut ini:
a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat badan : Sebelum Sakit: 9 Kg, Saat dikaji: 9 kg

2) Tinggi badan : 77 cm

3) Waktu tumbuh gigi : ( 9 ) bulan, Tanggal gigi : Belum

b. Perkembangan
1) Berguling : 4 bulan
2) Duduk : 8 bulan
3) Merangkak : 9 bulan
4) Berdiri : 10 bulan
5) Berjalan : 12 bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu mengatakan lupa
7) Bicara pertama kali: Usia 12 bulan
8) Berpakaian tanpa bantuan: Ibu pasien mengatakan belum bisa mandiri
5. Riwayat Nutrisi:
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : Setelah lahir
2) Cara pemberian : Setiap kali menangis
3) Lama pemberian
: Sampai sekarang
 b. Pemberian susu formula:
1) Alasan pemberian : Saat ibu tidak berada dirumah
2) Jumlah pemberian : 4-5x/hari
3) Cara pemberian : menggunakan dot
6. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 1- 6 bulan ASI Sampai sekarang
ASI, Sufor, Makanan
2. 6- 12 Bulan Sampai sekarang
pendamping
3. Saat ini ASI, Sufor, Makan berat Sampai sekarang
7. Riwayat Psikososial:
a. Anak tinggal di rumah bersama orang tua dan saudaranya
b. Lingkungan rumah berada di tengah kota
c. Rumah keluarga dekat sekolah , tidak terdapat tempat bermain , dan dirumah anak
tidur bersama orang tua
d. Biasanya dirumah anak bermain diruang tamu
e. Hubungan antar anggota keluarga harmonis
h. Anak diasuh oleh orang tua
8. Riwayat Spiritual:
a. Keluarga saling mengsupport dalam keadaan apapun
b. Dirumah anak belum mampu melaksanakan shalat
9. Reaksi Hospitalisasi:
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap:
1) Ibu mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit
2) Ibu pasien mengatakan dirinya cukup cemas saat mengetahui kondisi anaknya
3) Anak tinggal di rumah sakit ditemani ibunya
10. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 1 porsi ½ porsi
2. Menu makan Nasi, ikan, sayur Nasi lembek, ikan, sayur,
buah

3. Frekuensi makan 3 kali/hari 3x/hari

 4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Sendok/oral Sendok/oral
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa
2) Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Sufor, Air Putih Air putih
2. Frekuensi minuman 5 – 6 kali/hari (1500 cc) 4 – 5 kali/hari (1500 cc)
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan Minum Minum, infus
3) Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1 .Tempat pembuangan WC WC
2.Frekuensi (waktu) 1x/2 hari 1x/2 hari
3.Konsistensi Lunak Keras
4.Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5.Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekwensi Tidak tahu (4x ganti Tidak tahu (4x ganti
popok/hari) popok/hari)
3. Warna dan Bau Kuning, bau amis Kuning, bau amis
4. Volume Tidak tahu Tidak tahu
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4) Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
-Siang 2-3 jam 1-2 jam
-Malam 7-8 jam 6-8 jam

2. Pola tidur Cukup teratur Jam tidur berkurang

3. Kebiasaan sebelum tidur Cerita Cerita
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5) Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Jalan santai Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Setiap pagi dan sore Tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada
6) Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Diguyur air, 2x/hari pakai Washlap
sabun
2. Cuci rambut 1x/hari Belum pernah
3. Gunting kuku 1x/minggu Belum pernah
4. Gosok gigi 2x/hari menggunakan sikat 2x/hari menggunakan
gigi sikat gigi
7) Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Berkurang
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
8) Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Perasaan saat sekolah - -
2.Waktu luang Bermain Tidak ada

3.Perasaan setelah rekreasi Senang -

4.Waktu senggang klg Nonton, jalan- jalan -

5.Kegiatan hari libur Kadang jalan- jalan -

11. Pemeriksaan Fisik (Head To To)
a. Keadaan umum klien
Kesadaran : Composmentis
Kebersihan : Bersih
b. Tanda-tanda vital

Suhu : 39 oC
Nadi : 115x/menit
Respirasi : 28x/menit
c. Antropometri
Tinggi Badan : 77 cm
Berat Badan : 9 Kg
d. Sistem pernapasan
1) Hidung : bentuk normal, secret tidak ada, tidak ada gerakan cuping hidung
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak tumor, tidak ada nyeri
menelan
3) Dada : Gerakan dada simetris
e. Sistem Cardio Vaskuler:
1) Konjungtiva anemis, bibir kering
2) Ukuran jantung normal
3) Suara jantung : Terdengar bunyi lup dup
4) Capillary Refilling Time < 2 detik
f. Sistem Pencernaan :
Tidak ada ikterus pada sclera, Bibir nampak kering, abdomen nampak simetris,
kemampuan menelan baik, tidak ada nyeri, turgor kulit elastis, tidak ada nyeri
tekan pada lambung dan peristaltik usus normal 15 kali
g. Sistem indra:
Kelopak mata normal, Sklera mata nampak putih, pergerakan mata normal, pupil
dilatasi, visus 6/6, pada hidung tidak ada secret dan tidak terjadi mimisan dan
keadaan daun telinga normal, bersih, dan tidak ada penumpukkan serumen ,
fungsi pendengaran baik
 h. Sistem saraf :
Fungsi persyarafan normal, perhatian cukup baik, berbicara dengan baik,
koordinasi dan keseimbangan baik, tonus otot dan kekuatan otot kuat, refleks
bisep (+) dan trisep (+).
i. Sistem Muskulo Skeletal :
Bentuk kepala normal, gerakan baik, tidak ada pembengkakan kaki.
j. Sistem Integumen :
Kulit nampak bersih, kulit klien teraba hangat, turgor kulit elastis, warna kulit
kuning langsat
k. Sistem Endokrin:
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, suhu tubuh 39ºC
l. Sistem Perkemihan :
BAK normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri berkemih, tidak ada
pembekakan palpebran, Frekuensi BAK 4 kali ganti popok/hari
m. Sistem Reproduksi : Bersih, bentuk normal dan tidak ada kelainan
12. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar: anak sudah mampu berjalan sendiri
b. Motorik halus: anak sudah mampu menggenggam pensil
c. Bahasa: sudah mampu mengatakan “papa” dan “mama”
d. Personal social: sudah mampu bertepuk tangan dan melambaikan tangan
13. Test Diagnostik:
a. Laboratorium
Hasil Rujukan
WBC : 7.26 [10^3/uL] (5.50 – 17.50)
RBC : 4.92 [10^3/uL] (4.00 – 5.20)
HGB : 10.9 [g/dL] (9.6 – 15.6)
HCT : 33.0 [%] (34.0 – 48.0)
MCV : 67.0 fL (76.0 – 92.0)
MCH : 22.2 fL (23.0 – 31.0)
MCHC : 33.1 [g/dL] (32.0 – 36.0)
PLT : 250 [10^3/uL] (150– 450)
 14. Terapi saat ini :
a. IVFD Asering 14 tpm
b. Paracetamol 90 mg /IV /8 jam
c. Cefotaxime 400 mg / IV/ 12 jam
d. Dexamethasone 1 mg / IV/ 8 jam
15. Pengumpulan dan Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
 Ibu klien mengatakan anaknya demam  Pasien nampak lemas
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit  Kulit klien teraba hangat
 Ibu klien mengatakan anaknya kejang 2x  Klien nampak rewel
sebelum dibawa ke RS dengan durasi < 5  Konjungtiva anemis
menit  Bibir nampak kering
 Ibu klien mengatakan anaknya diberikan  TTV
paracetamol saat dirumah Suhu =39oC
Nadi = 115x/menit
Pernapasan = 28x/menit
16. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem
DS: Proses penyakit Hipertermia
 Ibu klien mengatakan anaknya demam
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
 Ibu klien mengatakan anaknya kejang 2x
sebelum dibawa ke RS dengan durasi <
5 menit
DO:
 Pasien nampak lemas
 Kulit klien teraba hangat
 Konjungtiva anemis
 Bibir nampak kering
 TTV
Suhu =39oC
Nadi = 115x/menit
Pernapasan = 28x/menit
DS: Perubahan sensasi Risiko Cedera
 Ibu klien mengatakan anaknya demam
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
 Ibu klien mengatakan anaknya kejang 2x
sebelum dibawa ke RS dengan durasi <
5 menit
DO:
 Kulit klien teraba hangat
 Klien nampak rewel
 TTV
Suhu = 39 oC
Nadi = 115x/menit
Pernapasan = 28x/menit

17. Prioritas Masalah Keperawatan

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
b. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi
 18. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit
Risiko cedera berhubungan
dengan perubahan sensasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
Observasi
keperawatan diharapkan hipertermia
1. Identifikasi penyebab hipertermia
membaik dengan kriteria hasil:
2. Monitor suhu tubuh
1. Suhu tubuh membaik
Terapeutik
2. Suhu kulit membaik
3. Sediakan lingkungan yang dingin
3. Kejang menurun
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
5. Basahi atau kipasi permukaan tubuh
6. Berikan cairan oral
7. Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
8. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Kejang
Observasi
keperawatan diharapkan risiko cedera
1. Monitor terjadinya kejang berulang
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
2. Monitor karakteristik kejang
1. Kemampuan mencegah kejang
3. Monitor status neurologis
meningkat
4. Monitor tanda tanda vital
2. Melaporkan frekuensi kejang
Terapeutik
menurun
5. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
6. Berikan alas empuk dibawah kepala
7. Pertahankan kepatenan jalan napas
8. Longgarkan pakaian terutama bagian leher
9. Dampingi selama periode kejang
10. Jauhkan benda - benda berbahaya terutama benda
tajam
11. Catat durasi kejang
12. Reorientasikan selama periode kejang
13. Dokumentasikan periode terjadinya kejang
14. Pasang akses IV jika perlu
15. Berikan Oksigen jika perlu
Edukasi
16. Anjurkan kepada keluarga menghindari memasukkan
apapun kedalam mulut pasien saat periode kejang
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian antikonvulsan jika perlu
 19. Implementasi dan Evaluasi
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI TGL/JAM EVALUASI
16 Mei Dx.1 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 17 Mei 2022 S: Ibu klien mengatakan anaknya
Hasil: adanya proses penyakit
2022 (07.30) masih demam
2. Memonitor suhu tubuh
(21.30) O:
Hasil: Suhu 39ºC
 Klien nampak lemas
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
Hasil: lingkungan klien dingin  Kulit klien teraba hangat

4. Melonggarkan pakaian  TTV :

Hasil: klien nampak mengenakan pakaian N = 112x/menit

longgar S = 38°C
5. Memberikan cairan oral P = 30x/menit
Hasil: Klien minum 1200 cc perhari A: Masalah belum teratasi
6. Menganjurkan tirah baring P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: klien nampak berbaring ditempat tidur
7. Pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil: terpasang IVFD Asering 14 tpm
16 Mei Dx. 2 1. Memonitor terjadinya kejang berulang 17 Mei 2022 S:
2022 Hasil: klien tidak mengalami kejang (07.40)  Ibu klien mengatakan anak
(21.40) 2. Memonitor tanda tanda vital tidak mengalami kejang
Hasil: N = 115x/menit, S = 39°C, P = 28x/menit selama masuk dirs.
 3. Membaringkan pasien agar tidak terjatuh  Ibu klien mengatakan anaknya
Hasil: Klien nampak berbaring masih demam
4. Memberikan alas empuk dibawah kepala O:
Hasil: Klien nampak memakai bantal  Kulit klien teraba hangat
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas  Klien tampak rewel
Hasil: Jalan napas paten  TTV :
6. Melonggarkan pakaian terutama bagian leher N = 112x/menit
Hasil: Klien nampak memakai pakaian longgar S = 38°C
7. Menganjurkan kepada keluarga menghindari P = 30x/menit
memasukkan apapun kedalam mulut pasien saat A: Masalah belum teratasi
periode kejang P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: Keluarga memahami anjuran perawat
17 Mei Dx.1 1. Memonitor suhu tubuh 18 Mei 2022 S: Ibu klien mengatakan demam
2022 Hasil: Suhu 37,1ºC (07.30) anaknya sudah turun
(21.35) 2. Memberikan cairan oral O:
Hasil: Klien minum 1200 cc perhari  Klien nampak tenang dan
3. Menganjurkan tirah baring tertawa
Hasil: klien nampak berbaring ditempat tidur  TTV :
4. Pemberian cairan dan elektrolit intravena N = 95x/menit
Hasil: terpasang IVFD Ka-En 3B 12 tpm S = 36,5°C
P = 28x/menit
 A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan
17 Mei Dx. 2 1. Memonitor terjadinya kejang berulang 18 Mei 2022 S:
2022 Hasil: klien tidak mengalami kejang (07.35)  Ibu klien mengatakan anak
(21.45) 2. Memonitor tanda - tanda vital tidak mengalami kejang
Hasil: N = 110x/menit, S = 37,1°C, P = selama masuk rumah sakit
30x/menit  Ibu klien mengatakan demam
3. Membaringkan pasien agar tidak terjatuh anaknya sudah turun
Hasil: Klien nampak berbaring O:
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas  Klien nampak tenang
Hasil: Jalan napas paten  TTV :
N = 95x/menit
S = 36,5°C
P = 28x/menit
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan