FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama/Namapanggilan : An.I
2. Tempat tgl lahir/usia : Mataram 29 November 2022
3. Jeniskelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Hindu
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Pagesangan
7. Tgl masuk :6 Desember 2022
8. Tgl pengkajian : 6 Desember 2022

9. Diagnosa medik : Ikterus Neonatus

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn.S
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. A g a m a : HIindu
f. Alamat : Pagesangan

2. Ibu
a. N a m a : Ny. I
b. U s i a : 29 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT (Ibu rumah tangga)
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Pagesangan
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pada tanggal 6 Desember 2022 ibu penderita mengatakan sejak 6 hari setelah
lahir, ibu penderita melihat bayinya tampak kuning. Warna kuning tampak pertama
kali pada mata dan muka yang semakin lama semakin kuning, kemudian menyebar ke
badan, tungkai dan lengan hingga betis kaki.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu penderita mengatakan bsyi nya tampak kuning pada mata tangan dan betis
Keluhan kuning tidak disertai panas badan, kejang ataupun penurunan
kesadaran.Buang air besar tidak tampak seperti dempul dan buang air kencing tampak
berwarna kuning sebelumnya bayi nya di bawa ke pustu untuk di periksa, setelah di
observasi bayi dirujuk ke Rumah Sakit Kota Mataram.Setelah sampai ke IGD bayi
Ny.I di lakukan pemeriksaan langkah lengkap.Ny.I mengatakan tidak tahu mengenai
penyakit yang di alami oleh bayinya dan merasa cemas dengan kondisi bayinya, ia
sering bertanya kepada perawat mengenai keadaan bayinya.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
Pemeriksaan : 6 kali/pada bulan pertama,bulan ke dua,bulan kelima,bulan ke
kehamilan/ANC tujuh,ke delapan dan bulan ke sembilan
Keluhan selama : mual muntah pada minggu keempat kehamilan
Riwayat Minum : :pasien mengatakan tidak pernah minum obat selama hamil
Kenaikan BB : 12 kg
selama hamilan
Imunisasi TT : 1 kali
Golongan darah : A
ibu
Golongan darah : O
ayah

2. Natal
Tempat melahirkan : Polindes Cakra Utara
Jenis persalinan : Normal
 Penolong persalinan : Bidan
Cara untuk memudahkan persalinan : Jalan jalan di halaman rumah pada pagi hari
selama 30 menit
Komplikasi waktu lahir : pasien mengatakan tidak mengalami
komplikasi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit anggota keluarga :ibu pasien mengatakan biasa mengalami
pusing,jika kurang istirahat.
IV. Riwayat Imunisasi
WaktuPemberian ReaksisetelahPemberian
NO JenisImunisasi
(Mgg/bln) (Ada/Tidak)
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis 1 hari Tidak ada

V. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan
Sebelum Sakit : 3,5 kg
Saat Sakit : 3,6 kg

2. Tinggi Badan
Sebelum Sakit : 51 cm
Saat Sakit : 51 cm

Waktu tumbuh gigi : belum ada

Tanggal gigi : Belum ada
 b. Perkembangan Anak tiap tahap terkait :
1. Motorik Kasar Anak
Sebelum Sakit : Bayi bergerak aktif
Saat Sakit : Bayi masih bergerak aktif

2. Motorik Halus Anak

Sebelum Sakit : Kemampuan motorik bayi baik dan normal
Saat Sakit : Kemampuan motorik bayi baik dan normal

3. Bahasa anak
Sebelum Sakit : Belum mampu mengucapkan kata
Saat Sakit : Belum mampu mengucapkan kata

4. Sosial anak
Sebelum Sakit : Belum mampu bersosialisasi
Saat Sakit : Belum mampu bersosialisasi

VI. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : ibu pasien mengatakan diberikan ASI sesaat
ankanya dilahirkan
2) Cara pemberian : disusui
3) Lama pemberian : Setiap 2 jam sekali

2. Pemberian susu formula

1) Alasan pemberian : Karena harus dirawat di rumah sakit
2) Jumlah pemberian 60 ml/2jam

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 6 Bulan ASI dan susu formula
2. 6 – 12 Bulan
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
1) anak tinggal di : Rumah nenek
2) Lingkungan berada di : Didalam gang
3) Apakah ada tangga : Tidak ada
yang bisa berbahaya
4) Hubungan antar anggota : harmonis
keluarga
5) Pengasuh anak, siapa : By.Ny. I tidak memiliki pengasuh

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam : Tn.S selalu mengantarkan istrinya ke rumah sakit
keluarga untuk menjennguk anaknya ke rumah sakit

Kegiatan keagamaan : Ny.I selalu berharap kepada Tuhan Yang Maha

Esa agar anaknya selelau di berikan kesehatan

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Mengapa ibu membawa : ibu penderita mengatakan terdapat warna kuning di
anaknya ke rumah sakit sekitar mata dan wajah dan kaki bayinya

2) Apakah dokter : Iya dokter menceritakan kondisi anaknya, namun

menceritakan tentang ibu penderita masih bingung dengan penjelasan
kondisi anak dokter
3) Bagaimana perasaan orang : ibu penderita sesekali bertanya kepada petugas
tua saat ini kenapa bayinya bisa kuning pada mata dan kaki
bayinya dan tak kunjung hilang.ibu penderita
mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena
memikirkan kapan bayinya bisa sembuh
X. Aktivitas sehari-hari
Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1) Nutrisi ASI ASI dan Sufor
2) Cairan ASI ASI dan Sufor
3) Eliminasi (BAB&BAK)BAB :3 x/hari BAB :3x/hari
BAK : tidak dapat dikaji BAK : tidak dapat dikaji
 karena menggunakan karena menggunakan pempers
pempers
4) Istirahat tidur: 20 jam 20 jam
5) Personal Hygiene 2 xsehari (pagi,sore) 2 x sehari (pagi dan sore)

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
B. Tanda-tanda vital
suhu : 37,0 °C
Nadi : 148 x/menit
Respirasi : 38 x/menit
Tekanan darah : Tidak di ukur
C. Antropometri
Tinggi Badan : 51 cm
Berat Badan : 3,6 kg
Lingkar lengan atas : 11,5 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 34 cm

D. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala Bentuk kepala meschepal, rambut pendek, rambut
warna hitam, tidak ada benjolan
Mata Sklera berwarna kuning, konjungtiva anemis
Hidung Tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk
simetris kiri kanan,lubang hidung tampak bersih
Mulut Bibir terlihat kering
Telinga Tidak terdapat serument
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kulit Turgor kulit kering dan terdapat kulit terkelupas
pada daerah telapak kaki

1. Sistem Pernapasan : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak

 tampak menggunakan otot bantu penafasan

2. Sistem Kardio Vaskuler
3. Sistem Pencernaan
: Dada simetris, Teraba denyut jantung ictus cordis
pada ICS 5 mid clavikula, S1> S2 reguler tidak
ada bunyi suara tambahan
: Simetris, tidak ada benjolan, Bising usus normal,
Tidak ada nyeri tekan

4. Ekstremitas : Tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kuku
tampak bersih, tidak terpasang infus, Tidak ada udema,
kaki kiri dan kanan lengkap,

XII. Terapi tanggal 6 sampai tanggal 9 desember 2022

Fototerapi (+)

ANALISA DATA
NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Peningkatan bilirubun Ikterik Neonatus
1. Ibu penderita mengatakan
bayinya nya tampak kuning
2. Ibu penderita mengatakan
Warna kuning tampak pertama
kali pada mata dan muka yang
semakin lama semakin kuning,
kemudian menyebar ke badan,
tungkai dan lengan hingga betis
kaki.

DO
1. Skelera bayi tampak kuning
2. Kulit tampak kuning pada
wajah, lengan dan betis
 2 DS : tidak dapat dikaji efek terapi radiasi Gangguan
integritas kulit
DO :
1. Turgor kulit by. I tampak kering
dan terdapat kulit terkelupas
pada daerah telapak kaki
2. Kulit bayi tampak kering

3 DS : kurang terpapar Defisit tingkat

1. ibu penderita mengatakan informasi pengetahuan
tidak tahu dengan penyakit
anaknya dan merasa cemas
dengan kondisi bayinya
2. ibu penderita sesekali
bertanya kepada petugas
kenapa bayinya bisa kuning
pada mata dan kaki bayinya
dan tak kunjung hilang.ibu
penderita mengatakan tidak
bisa tidur pada malam hari
karena memikirkan kapan
bayinya bisa sembuh
DO :
1. ibu penderita tampak bingung
dengan kondisi anakanya
2. ibu sesekali bertanya kepada
petugas tentang anak nya

DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Ikterus neonatus berhubungan dengan peningkatakan bilirubin
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan efek terapi radiasi
3. Defisit tingkat pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi

IMPLEMENTASI
No Hari/Tgl/ Implementasi Eva Nama
Jam luas Perawat
i
1 06 1. Memonitor ikterik pada sklera S : keadaan umum sedang
Desember dan kulit bayi O:
2022  menangis (+)
 14.30  Gerakan (+)
 Retraksi (-)
 ASI (+)
A : Masalah teratasi
sebagian
P : inttervensi di lanjutkan
2 Memonitor efek samping S : keadaan umum sedang
15.00 fototerapi O:
 menangis (+)
 Gerakan (+)
 Retraksi (-)
 ASI (+)
A : Masalah teratasi
sebagian
P : inttervensi di lanjutkan
1, 2, 3
16.00 – 20.00 3. Menyiapkan lampu S : keadaan umum sedang
fototerapi dan inkubator O :
atau kotak bayi  menangis (+)
4. Memberikan penutup mata pada  Gerakan (+)
bayi  Retraksi (-)
5. Mengukur jarak antara lampu dan  ASI (+)
permukaan kulit bayi (30 cm / A : Masalah teratasi
tergantung spesifikasi lampu sebagian
fototerapi) P : intervensi di lanjutkan
6. Membiarkan tubuh bayi terpapar 1,2, 3
sinar
fototerapi secara berkelanjutan

2 7 Desember - Mengidentifikasi penyebab S :

2022 gangguan integritas kulit O : kulit by. I tampak
08.00 kering
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi di lanjutkan 1,
2,3,
09.30 - Menggunakan produk
berbahan ringan/alami pada
kulit sensitif
 10.00 - Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi (ASI)
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

7 Desember - Mengkaji tingkat penegtahuan S :

2022 keluarga Ny. I mengatakan
11.00 - Menjelaskan patofisologi dari mengerti dengan
penyakit penjelasan yang telah
- Mengggambrkan tanda dan disampaikan oleh
gejala yang bisa muncul dengan petugas mengenai
cara yang tepat kondisi anaknya
- Menyediakan informasi bagi
keluarga tentang kemajuan O :
kondisi pasien, dengan cara Ny. I tampak paham
yang tepat dengan penjelasan
- Mendiskusikan pilihan terapi petugas
atau penanganan
A:
Masalah teratsi

P:
Intervensi dihentikan
A. EVALUASI
Hari/Tgl No. Evaluasi Nama
/Jam DX Perawat
8 Desember 1 S : keadaan umum sedang
2022
O :tak tampak adanya kuning pada skelera wajah dan kaki

A : masalah teratasi

P :intervensi di hentikan

Hari/Tgl No. Evaluasi Nama

/Jam DX Perawat
8 Desember 2 S : keadaan umum sedang
2022
O :tak tampak adanya kulit kering di sektas kaki

A : masalah teratasi

P :intervensi di hentikan

Hari/Tgl No. Evaluasi Nama

/Jam DX Perawat
8 Desember 3 S : Ny. I mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah
2022 disampaikan oleh petugas mengenai kondisi anaknya

O :Ny. I tampak paham dengan penjelasan petugas

A : masalah teratasi

P :intervensi di hentikan