ASUHAN KEPERAWATAN PADA An A DENGAN GNA

(GLOMEROLUS NEFROTIS AKUT)

DI RUANG NAKULA SADEWA
RUMAH SAKIT PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun oleh :

1. Yeni Yuliyanti (20201314)

2. Yuni Indri Astutik (20201315)
3. Risk Nur Rahmawati (20201316)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTUL
 YOGYAKARTA
2022/2023
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An A
2. Tempat tgl lahir/usia : Bantul, 29-07-2017/5 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Tk
6. Alamat : Srandakan,rt 003, Trimurti, Srandakan, Bantul
7. Tgl masuk : 26 November 2022 (jam 07.25 wib)
8. Tgl pengkajian : 28 November 2022
9. Diagnosa medik : GNA

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn S
b. U s i a : 45 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Srandakan,rt 003, Trimurti, Srandakan, Bantul
2. Ibu
a. N a m a : Ny T
b. U s i a : 42 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Srandakan,rt 003, Trimurti, Srandakan, Bantul

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
 An.A 2thn Adik kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Pasien masuk RS karena bengka di seluruh badan
Riwayat Keluhan Utama :
2 minggu lalu anak gondongan sudah diperiksakan di puskesmas dapat obat
parasetamol tablet dan vitamin, belum sembuh kemudian dibawa lagi ke klinik dokter
praktek dapat tambahan obat antibiotik lalu gondongan sembuh. Anak mengeluh
nyeri tenggorokan 3 minggu yang lalu, tidak ada infeksi kulit sebelumnya. 5 hari
setelah sembuh muka anak bengkak, perut membesar, sesak nafas, BB naik, 2 hari ini
mengeluh nyeri perut dan sakit, BAK 3-4 xsehari., pagi tadi pipis warna coklat pekat,
BAB normal.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan anaknya demam, mengeluh ada benjolan di leher
(bengkak) dan mengeluh sakit untuk menelan. Kakinya dan wajah bengkak, perutnya
membesar.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 — 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas dan RS
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk tidak ada keluhan selama hamil, hanya mual muntah saja pada trimester
pertama
b. Riwayat terkena radiasi : tidak pernah
c. Riwayat berat badan selama hamil : ± 70 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : sudah imunisasi
f. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah B
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
 e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal
APGAR normal
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Afiksia, dan tidak ada kelainan
lainnya

(Untuk semua Usia)

¤Riwayat kecelakaan : tidak ada

¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak pernah
¤Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : normal
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
 Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG 2 bulan Tidak ada efek samping 1x
DPT (I,II,III) 11 bulan Demam semalam dan 1x
2.
rewel
3. Polio (I,II,III,IV) 4 bulan Tidak ada efek samping 1x
4. Campak 9 bulan Tidak ada efek samping 1x
5. Hepatitis 3 bulan Tidak ada efek samping 1x

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 20 kg
2. Tinggi badan : 120 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
4. Gigi tanggal : ada
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
 1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 8 bulan dengan menyebutkan : babababa
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Pasien diberikan ASI sampai usia 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Untuk menambah nutrisi
2. Jumlah pemberian : 3x1hari @3sendok takar
3. Cara pemberian : Menggunakan dot dan gelas

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
6 bulan Camilan roti 6 bulan
6 bulan Bubur/nasi tim 6 bulan
1-5 tahun Nasi dan lauk 1 tahun

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Orangtuanya di : rumhnya yang alamatnya di Srandakan,rt
003,
Trimurti, Srandakan, Bantul
¤ Lingkungan berada di : Desa
¤Rumah dekat dengan : Jalan ,tempat bermain di rumah, kamar klien : masih tidur
dengan
orangtua
 ¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : rukun dan harmonis
¤ Pengasuh anak : anak diasuh sendiri oleh orantuanya
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : baik
¤ Kegiatan keagamaan : pasien beragama islam dan sering ikut mengaji
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam, batuk pilek
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :iya, dokter menceritakan tentang
kondisi anaknya
- Perasaan orang tua saat ini : saat ini orangtua merasa cemas dan khawatir terhadap
kesehatan anaknya, dan ingin anaknya cepat sembuh
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya, selalu mengunjungi anaknya
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orangtua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien mengatakan kalau sekarang harus di rawat di rumah sakit karena sedang sakit, dan
merasa tidak nyaman dan ingin segera pulang, pasien tidak suka suasana di rumah sakit
dan
ingin tidur di rumah saja

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Ibu mengatakan anaknya Ibu mengatakan anaknya
selalu makan dengan baik selama di rumah sakit urang
di rumah selera makan, karena mersa
2. Pola makan tidak nyaman dan tidak
enak
Ibu mengatakan selama di Ibu mengatakan selama di
rumah pasien makan rumah sakit pasien makan
 3xsehari habis 1 porsi, 3xsehari habis setengah
kadang setengah porsi porsi

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum Banyak Sedkit
3. Kebutuhan cairan Sedang Banyak
4. Cara pemenuhan Minum air putih Minum air putih, dan di
infus
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi
2. Frekuensi (waktu) 2x1 hari 3xsehari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
5. Obat pencahar Tidak pakai Tidak pakai
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Pasien jarang tidur siang Pasien kadang tidur siang

- Malam
2. Pola tidur Pasien tidur jam 20.00- Paisen tidur jam 20.00-
3. Kebiasaan sebelum 05.00wib 05.00 wib, kadang
tidur terbangun
4. Kesulitan tidur Normal
Kadang terbangun malam
Tidak ada hari

Tidak ada Tidak ada

Kurang nyenyak
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Olahraga biasa di Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi rumah/sekolah Tidak ada
3. Kondisi setelah olah 2 minggu sekali/lebih
raga Tidak ada
Sehat dan bugar

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Pasien mandi sendiri Pasien mandi dibantu oleh
- Frekuensi orangtuanya
- Alat mandi 2xsehari 2xsehari
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara Gayung, sikat gigi, sabun Air, sabun mandi, washlapp
3. Gunting kuku mandi, pasta gigi, shampoo
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi 3-4xsemingu Belum pernah keramas
- Cara selama berada di rumah
Bisa sendiri sakit
Dibantu

1xseminggu
Belum pernah potong kuku
Menggunakan potongan selama berada di rumah
kuku sakit
 3xsehari setiap mandi,
sebelum tidur 2xsehari

Menggunakan sikat gigi

dan pasta gigi Menggunakan sikat gigi
dan pasta gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Pasien melakukan kegiatan Kegiatan pasein
sehari-hari dengan normal terbatas selama berada
Pasien melakukan aktivitas di rumhh sakit
2. Pengaturan jadwal harian di rumah dan sekolah sesuai -
3. Penggunaan alat Bantu jadwal
aktifitas -
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada
tubuh
Tubuh pasien terasa
lemas
Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Senang Tidak sekolah
sekolah Pasien menggunakan Pasien menggunakan
2. Waktu luang waktunya untuk waktunya untuk istirahat
istirahat/bermain
3. Perasaan setelah -
rekreasi Senang
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur -
Pasein menkmati waktu
 bersama keluarganya
-
Pasien menggunakan
waktunya untuk
istirahat/bermain

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tanda — tanda vital :
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Denyut nadi : 107 x / menit
c. Suhu : 36 o C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
4. Berat badan : 19 kg
5. Tinggi Badan : 120 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak ada
d. Kebersihan rambut : rambut bersih dan tidak berbau
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak teraba ada benjolan di kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekan di kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : rambut teraba kasar

7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : wajah nampak simetris
b. Bentuk wajah : wajah nampak bengkak
c. Gerakan abnormal : tidak ada
 d. Ekspresi wajah : normal

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan di wajah
Data lain : tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris ka/ki
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : normal
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : teraba
Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : tidak terdapat secret/cairan
Data lain : tidak ada
10. Telinga
 Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris ka/ki
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : normal
b. Weber : normal
c. Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler : normal
Data lain : tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : normal
- Karang gigi / karies : ada beberapa gigi yang karies
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak
c. Lidah
Kotor / tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak
- Basah / kering / pecah:
- Mulut berbau / tidak
- Kemampuan bicara : normal
Data lain : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan di tenggorokan
 c. Nyeri menelan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid
b. Kaku kuduk / tidak
c. Kelenjar limfe
Data lain
: terdapat nyeri telan
: Membesar / tidak
: Teraba / tidak
: tidak ada
: Membesar atau tidak
: tidak ada

14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal, simetris dada ka/ki
d. Tipe pernapasan : normal
Data lain : tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Brokovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : normal
Perkusi
Pembesaran jantung : normal
Auskultasi
a. BJ I : terdengar
b. BJ II : terdengar
 c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : perut membengkak
b. Ada luka / tidak : tidak ada luka/kemerahan
Palpasi
a. Hepar : normal
b. Lien : normal
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : terdengar 8x/menit
Perkusi
a. Tympani :√
b. Redup :-
Genitalia dan Anus : normal tid.ak ada kelainan
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal dan dapat bergerak bebas
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : normal 5/5
- Koordinasi gerak : normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
Ekstremitas bawah
a. Motorik
 - Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : normal 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : normal 5/5
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : normal
- APR kanan / kiri : normal
- Babinsky kanan / kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal
- Data lain : tidak ada
18. Status Neurologi.
Saraf — saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : normal
- Refleks cornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : normal
 - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
- Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 — 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : normal
2. Motorik halus : normal
3. Bahasa : normal
4. Personal social : normal
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Tanggal 28 Novmber 2022

PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 9,5-14,0 g/dl
Lekosit 16,93 4,00-11,00 10^3/ul
Eritrosit 3,20 4,50-5,50 10^6/ul
Trombosit 550 150-450 10^3/ul
Hematocrit 27,9 42,0-52,0 Vol%
KIMIA KLINIK
Fungsi hati
Protein total 6,58 6.20-8.40 G/dl
Albumin 2.85 3.50-5.50 g/dl
Globulin 3.73 2.80-32.0 g/dl
Fungsi ginjal
Ureum 25 17-43 Mg/dl
Kreatinin 0.84 0.90-1.30 Mg/dl
Urinarisa
Warna Merah kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Reduksi Negative negative
Bilirubin Negative Negative
Darah samar 3+ Negative
Protein 3+ Negative
Leukosit esterase 3+ Negative
Sedimen urin
Eritrosit >50 0-2 /LPK
Leukosit 30-40 0-3 /LPK

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

Foto : THORAX APA ANAK
Analisis : GNA dd SN, asites, suspek efusi,
Cardiomegaly
Oedem pulmo

XIII. Terapi saat ini

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Ampisilin 4x500 gr IV Untuk infeksi saluran kemih,
bronchitis, uncompletecuted
community pneumonia atau
infeksi bakteri pada berbagai
bagian tubuh
2 Furosemide 20 gr/12 jam IV Untuk tata laksana cairan dan
edema yang disebabkan karena
gagal jantung, sirosis hati, dan
penyakit ginjal termasuk sindrom
nefrotik
3 Lisinopsil 1x2 gr IV Untuk semua tingkat hipertensi,
gagal jantung kongestif, infarka
myokard pada pasien
hemodinamik stabil
4 Parasetamol 1x500 mg PO Untuk meredakan nyeri ringan
sampai sedang, sakit kepala,
nyeri otot, serta menurunkan
demam
5 Cefixin 2x100 mg IV Antibiotic untuk megobati
infeksi saluran pernafasan,
infeksi tenggorokan dan amandel
dan infeksi pada telinga

IX. Analisa Data

Symptom Etiologi Problem
Ds : Oliguria Kelebihan volume cairan
- Ibu pasien mengatakan pasien
mengalami bengkak seluruh
tubuh sejak 3 hari sebelum
masuk RS
- Ibu pasien mengatakan pasien
bengkak awalnya pada lehernya
(gondongan)
- Ibu pasien mengatakan lama
kelamaan bengkak menjalar ke
bagian wajah dan kaki,
 kemudian seluruh tubuh
- Ibu pasien mengatakan pasien
mengalami bengkak sejak 3hari
sebelum masuk RS
- Ibu pasien mengatakan pasien
mengeluh sakit saat BAK dan
BAK hanya sedikit
- Ibu pasien mengatakan pasien
jarang inum dan nafsu makan
berkurang
Do :
- Anak mengalami bengkak di
seluruh tubuh, bengkak di
bagian mata kaki
- Pasien nampak kurang minum
dan tidak nafsu makan
- Ttv = TD : MmHg, N:
x/menit, Rr: x/menit, S: 0
c,
SpO2: %, TD:130/80 MmHg
Ds : Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
- Ibu pasien mengatakan, pasien
mengeluh nyeri pada bagian
kaki yang bengkak.
P : nyeri karena bengkak
Q : seperti di tekan-tekan
R : di bagian kaki
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul dan saat ini

Do :

- Pasien tampak menyeringai

menahan nyeri
- Pasien tampak kurang
 nyaman
- Psien tampak tidak bebas
dalam menggerakkan kakinya

X. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d Oliguria
2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera biologis

XI. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan Volume Cairan b.d Oliguria
2. Nyeri Akut b.d Agen pencedera biologis

XII. Intervensi Keperawatan

No Tujuan Intervensi
.
Dx
I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor intake dan output cairan
diharapkan kelebihan volume cairan 3. Identifikasi tanda- tanda hipervolemia
teratasi dengan kriteria hasil: ( dyspnea, edema, JVP meningkat, BB
- Anak dapat mempertahankan menurun)
volume cairan normal yang 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
ditandai dengan haluaran urine
 rata-rata 1-2 ml/kg/jam 5. Identifikasi penyebab hypervolemia
- Bengkak di seluruh tubuh
berkurang 6. Jelaskan prosedur dan tujuan
- Hasil laboratorium normal pemantauan cairan
- Tidak ada acites 7. Informasikan hasil pemantauan cairan,
jika perlu
8. Kolaborasi pemberian obat
II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
keperawatan Selma 3x2 jam 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri akut teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil : 3. Observasi reaksi nonverbal dan
- Skala nyeri berkurang (dari 4 ketidaknyamanan
menjadi 0-2) 4. Kaji skala nyeri pasien
- Pasien melaporkan bahwa 5. Ajarkan relaksasi nafas dalam
nyeri berkurang dengan 6. Kolaborasi pemberian analgesik jika
menggunkan manajemen nyeri perlu
- Pasien mengatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang

XIII. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Implementasi Evaluasi
.
Dx
I Hari : Senin, 28 november 2022 S : Ayah pasien mengatakan wajah dan
Pukul 09.00 wib tangan anaknya masih bengkak, BAK
21 Memonitor vital sign sedikit
22 Memonitor intake dan output cairan O : KU sedang, kesadaran compos
mentis
Pukul 10.00 wib - S : 36 c
 - N : 107x/menit
1. mengidentifikasi tanda- tanda hipervolemia - Rr : 24x/menit
( dyspnea, edema, JVP meningkat, BB menurun) - Spo : 97%
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - TD : 130/82 MmHg
Pukul 10.30 wib BC : -220, diuresis 7,1
Kaki dan wajah masih nampak
1. mengidentifikasi penyebab hypervolemia bengkak.
A : kelebihan volume cairan belum
2. menjelaskan prosedur dan tujuan pemantauan teratasi
cairan P : lanjutkan intervensi :
3. menginformasikan hasil pemantauan cairan, jika Monitor vital sign, Monitor intake dan
perlu output cairan, identifikasi tanda-tanda
Pukul 12.00 wib hypervolemia, monitor hasil
pemeriksaan laboratorium, kolaborasi
1. berkolaborasi pemberian obat furosemide 2x10mg pemberian obat.

2 Pukul 09.00 wib S : ibu pasien mengatakan psien

1. Memonitor vital sign mengeluh nyeri skala 4 di kaki
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - pasien tampak menyeringai
menahan nyeri
Pukul 10.00 wib - pasien tampak tidak nyaman
1. Mengobservasi reaksi nonverbal dan menahan nyeri
ketidaknyamanan - skala nyeri :
2. Mengajarkan relaksasi nafas dalam P : nyeri karena bengkak
Q : seperti di tekan-tekan
Pukul 12.00 wib R : di bagian kaki
S : skala nyeri 4
1. Berkolaborasi pemberian analgesik T : hilang timbul dan saat ini
A : nyeri akut belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi :
Monitor vital sign, kaji skala nyeri,
kolaborasi pemberian analgesik.

No Implementasi Evaluasi
DX
1. Hari : selasa 29 november 2022 S : Ayah pasien mengatakan wajah dan tangan
Pukul 09.00 anaknya masih bengkak, BAK sedikit
1. Memonitor vital sign O : KU sedang, kesadaran compos mentis
2. Memonitor intake dan output cairan - S : 36c
- N : 90x/menit
Pukul 10.00 - Rr : 24x/menit
1. Mengidentifiksi tanda-tanda hypervolemia - Spo : 96%
2. Mengidentifikasi hasil pmeriksaan laboratorium - TD : 120/80 MmHg
BC : -830, diuresis 5,4
Pukul 12.00 Kaki dan wajah masih nampak bengkak.
1. Berkolaborasi pemberian obat furosemide A : kelebihan volume cairan belum teratasi
2x10mg

P : lanjutkan intervensi :
Monitor vital sign, Monitor intake dan output
cairan, monitor hasil pemeriksaan laboratorium,
kolaborasi pemberian obat.

2. Pukul 09.00 S : ibu pasien mengatakan psien mengeluh

1. memonitor vital sign nyeri skala 3 di kaki
O:
Pukul 09. 20 - pasien tampak menyeringai menahan
2. mengkaji skala nyeri pasien nyeri

Pukul 12.00
3. berkolaborasi pemberian analgesik
- pasien tampak tidak nyaman menahan
nyeri
- skala nyeri :
P : nyeri karena bengkak
Q : seperti di tekan-tekan
R : di bagian kaki
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul dan saat ini
A : nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :
Monitor vital sign, kaji skala nyeri, kolaborasi
pemberian analgesik.

No Implementasi Evaluasi
DX
1. Hari : rabu, 30 november 2022 S : Ayah pasien mengatakan bengkak pada
Pukul 09.00 wajah dan tangan anaknya berkurang, BAK
1. Memonitor vital sign banyak
2. Memonitor intake dan output cairan O : KU sedang, kesadaran compos mentis
- S : 36,2c
Pukul 10.00 - N : 87x/menit
1. Mengidentifikasi hasil pmeriksaan - Rr : 24x/menit
laboratorium - Spo : 97%
- TD : 113/59 MmHg
Pukul 12.00 BC : -830, diuresis 5,4
1. Berkolaborasi pemberian obat furosemide Bengkak pada kaki dan wajah nampak
2x10mg berkurang
A : kelebihan volume cairan teratasi sebagian

P : hentikan intervensi
2. Pukul 09.00 S : ibu pasien mengatakan pasien mengeluh
1. memonitor vital sign masih sedikit nyeri di kaki, skala nyeri 2
O:
Pukul 09. 20 - pasien tampak masih menyeringai
2.mengkaji skala nyeri pasien menahan nyeri
- pasien tampak masih tidak nyaman
Pukul 12.00 menahan nyeri
3. berkolaborasi pemberian analgesik - skala nyeri :
P : nyeri karena bengkak
Q : seperti di tekan-tekan
R : di bagian kaki
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul dan saat ini
A : nyeri akut teratasi
P :hentikan intervensi :

Bantul, 1 Desember 2022

Mengetahui

Pembimbing akademik
Pembimbing klinik

( ) (
)