Program Profesi Ners

Keperawatan Anak 2021

Asuhan Keperawatan

Kelompok 4
Anthonius Pati R014202006
Lusiana R014202059
Gavrila Lenny Satar R014202032
Yunisa R014202047

Preseptor Institusi

[Akifa Syahrir, S.Kep.,Ns.,M.Kep]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 KASUS 2
A. PENGKAJIAN
I. Biodata
a. Identitas Klien
1. Nama/NO.RM : An. K/ 773933
2. Tanggal lahir/ Usia : 27/06/2005/13 tahun, 5 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Kolaka Utara
7. Tanggal Masuk : 16 November 2018
8. Tanggal Pengkajian : 17 November 2018
9. Diagnosa Medik : Hepatitis+Hepatomegali+Hipertensi Grade II
10. Rencana Terapi : -
b. Identitas Orang Tua
Ayah
1. Nama : Tn.A
2. Usia : 38 tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Petani
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kolaka Utara
Ibu
1. Nama : Ny.Y
2. Usia : 35 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: IRT
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kolaka Utara
c. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
.
1. An. L 7 tahun Adik kandung sehat
 2. By. B 4 bulan Adik kandung Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Keluhan utama saat pengkajian : -
Keluhan masuk rumah sakit : An. K dirujuk dari Rumah Sakit Kolaka Utara dengan
diagnosa hepatomegali suspek sirosis hepatitis + hepatitis B + hipertensi. Pasien
masuk dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Saat dilakukan pengkajian, An.K mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas.
b. Riwayat Kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Diare, hepatitis
2. Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
3. Pernah alergi : Tidak pernah
4. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
5. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Ibu pasien menderita HbsAg + dan baru mengetahui setelah melahirkan anak
ke 3.
2. Genogram
-
IV. Riwayat Immunisasi
No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG Umur 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) DPT 1 : umur 1 bulan Sehat
DPT 2: umur 2 bulan
DPT 3: umur 3 bulan
3. Polio (I,II) Polio1 : umur 1 bulan Sehat
Polio 2: umur 2 bulan
4. Campak Belum pernah Sehat
5. Hepatitis B Umur 1, 2, 3 bulan Sehat
6. HIB Umur 1, 2, 3 bulan Sehat

V. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 40 Kg.
 2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Waktu tumbuh gigi : -
b. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
1. Berguling : 6 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 8 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 8 bulan
7. Bicara pertama kali : 9 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : -
VI. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Pada saat lahir
2. Cara pemberian : Langsung (oral)
3. Lama pemberian : Sampai umur 2 tahun (ekslusif)
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :-
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara memberikan :-
 Pemberian susu formula tidak pernah
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini:
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 bulan – 2 tahun ASI 2 Tahun
4 bulan-12 bulan Makanan pendamping Kurang lebih 6 bulan
(bubur beras merah)
Saat ini Nasi, ikan, sayur dan buah 3x perhari

VII. Riwayat Psikososial

a. Anak tinggal bersama : Keluarga
b. Lingkungan berada di : -
c. Rumah dekat: -
d. Di Rumah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada
e. Hubungan antar anggota keluarga: baik (harmonis)
 f. Pengasuh anak adalah: tidak ada
 Anak pernah mondok di Pesantren Kolaka
 Ibu pasien mengatakan anaknya dari dulu pendiam
VIII. Riwayat Spiritual
a. Keluarga klien beragama Islam
b. Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap
semoga anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
IX. Reaksi Hospitalisasi
Reaksi Anak: An. K kadang menangis akibat nyeri dan tampak gelisah. Sesekali si
anak memainkan gadget.
Reaksi Orang Tua: Ibu membawa anaknya ke rumah sakit untuk dilakukan
perawatan sampai sembuh dan berharap anaknya dapat sembuh kembali. Ibunya
sangat sedih melihat anaknya sakit
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Nafsu makan baik ibu Ibunya mengatakan nafsu
mengakatan anaknya rajin makannya menurun
makan
2. Menu makan Nasi, susu, sayur, ikan, buah Nasi lembek, sayur, roti, pisang
3. Frekuensi makan 2-4 kali sehari 2-3 kali sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Disuap Disuap
7. Ritual saat makan Berdo’a Berdo’a

b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minuman Air putih Air putih sesuai kebutuhan
3. Kebutuhan cairan Tidak tau Tidak tau
4. Cara pemenuhan Minum biasa Minum biasa

c. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air BAB lancar Sudah 3 hari tidak BAB
Toilet Toilet
Besar)
1 kali setiap hari Tidak menentu
1. Tempat Lunak Agak keras
pembuangan Tidak ada Ya
Tidak pernah Pakai pencahar
2. Frekuensi (waktu) BAK lancar BAK lancar
3. Konsistensi Toilet Toilet
4-5 kali sehari 3 kali sehari
4. Kesulitan Kuning dan pesing Kuning dan pesing
5. Obat pencahar Tidak terukur Tidak terukur
Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air
Kecil)
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan

d. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang a. Jam 13.00 – 15.00 a. Tidak menentu
b. Malam b. Jam 20.00-06.00 b. Jam 22.00-03.00
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Bermain Main game
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada

e. Olahraga
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olahraga - -

f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara a. Mandi sendiri a. Hanya diwaslap
b. Frekuensi b. Setiap hari b. Setiap hari
c. Alat mandi c. Sabun mandi c. Tisu basah
2. Cuci rambut
a. Frekuensi a. Setiap kali mandi a. 1 kali sehari
b. Cara b. Mandi sendiri b. Dilap ibunya
3. Gunting kuku
a. Frekuensi a. Jarang dipotong Tidak pernah
b. Cara b. Potong sendiri
4. Gosok gigi
a. Frekuensi a. 2 kali sehari a. 1 kali sehari
b. Cara b. Gosok sendiri b. Digosok oleh
ibunya

g. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari Sekolah Istirahat dan main gedget di tempat
tidur
Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang Berkumpul dengan keluarga -
2. Perasaan setelah rekreasi Klien merasa senang -
3. Waktu senggang keluarga Kumpul bersama keluarga -
4. Kegiatan hari libur Kadang rekreasi bersama -

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien: Keadaan umum klien tampak lemah, GCS 15
b. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 38,6oC
2. Nadi : 80 x/menit
3. Respirasi : 20 x/menit
4. Tekanan darah : 160/100 mmHg
c. Antropometri
1. Tinggi badan : 160 cm
2. Berat Badan : 40 Kg
3. Lingkar lengan atas : 10,5 cm
4. Lingkar kepala :-
5. Lingkar dada :-
6. Lingkar perut :-
7. Skin fold :-
8. IMT : 15,6
d. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, polip dan
epistaksis.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis tidak
teraba, ada secret dan pasien batuk
3. Dada : Gerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot dada
4. Clubbing finger: tidak ada
e. Sistem Cardio Vaskuler
1. Konjungtiva, bibir, arteri karotis, tekanan vena jugularis: -
2. Ukuran jantung: normal
3. Suara jantung : -
4. Capillary Refilling Time: < 3 detik.
f. Sistem Pencernaan
1. Sklera: tidak tampak icterus, bibir: tampak kering
2. Mulut: - ,Kemampuan menelan : baik
3. Gaster: -
4. Abdomen: Teraba pembesaran bagian abdomen dan nyeri tekan (+), Anak
mengalami kesulitan dalam BAB
5. Anus: Anus tidak lecet dan tidak ada hemoroid
g. Sistem Indra
1. Mata:
a) Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata normal, alis simetris
b) Sklera normal
c) Lapang pandang kesan normal
2. Hidung:
a) Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tanda-tanda trauma dan
mimisan tidak ada.
b) Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga:
a) Keadaan daun telinga bentuk normal simetris kiri dan kanan, liang
telinga nampak bersih.
b) Fungsi pendengaran baik.
h. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a) Status mental: -
b) Kesadaran: Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (fleksi cepat,
abduksi bahu), Verbal 5 (berbicara normal).
c) Bicara: -
2. Fungsi Cranial
 Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial
mulai dari N I sampai N XII.
3. Fungsi Motorik :
Kekuatan otot : 5 5

5 5

4. Fungsi Sensorik : Klien mampu merasakan sensasi nyeri dan getaran.

5. Fungsi cerebellum: Fungsi koordinasi dan keseimbangan tidak dikaji.
Refleks : -
6. Iritasi meningen : Tidak dikaji
i. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala normal
2. Vertebrae : Tidak ada skoliosis, lordosis, kifosis.
 3. Pelvis : Normal
4. Lutut : Tidak ada hambatan pergerakan
5. Kaki : Normal
6. Tangan : Terpasang infus
7. Kekuatan Otot Ekstremitas : 5 5

5 5

j. Sistem Integumen
1. Rambut: Warna hitam dan tidak mudah dicabut.
2. Kulit: Warna sawo matang.
3. Kuku: -
k. Sistem Endokrin
1. Kelenjar tyroid: tidak teraba adanya pembesaran.
2. Ekskresi urin: Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
3. Suhu tubuh: 38,6oC
4. Riwayat bekas air seni: Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi
semut
l. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpebra, moon face dan edema anasarka.
2. Tidak teraba distensi kandung kemih
3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
m. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
n. Sistem Imun
Tidak ada riwayat alergi.

XI. Test Diagnostik

a. Laboratorium : tanggal 21/11/2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
WBC 6.62 4.00 – 10.00 Normal
RBC 4.83 4.00 – 6.00 Normal
HGB 11.9 12.0 – 48.0 Rendah
HCT 36.3 37 - 48 Rendah
 MCV 75.2 - 80- 97 Rendah
MCH 24.6 - 26.5- 33.5 Rendah
MCHC 32.8 31,5- 35 Rendah
PLT 481 + 150 – 400 Tinggi
RDW-CV 15.5 10.0 – 15.0 Tinggi
PDW 10.6 10.0 – 18.0 Normal
MPV 9.9 6.50 – 11.0 Normal
P-LCR 24.4 13.0 – 43.0 Normal
PCT 0.48 + 0.15 – 0.50 Normal
NEUT 4.85 52.0 – 75.0 Rendah
GDS 98 140 Rendah
Ureum 15 10 – 50 Normal
Kreatinin 0.46 L (<1.3); P (<1.1) Normal
SGOT 290 < 38 Tinggi
SGPT 63 < 41 Tinggi
Albumin 3.1 3.5 – 5.0 Rendah
HBs Ag (ICT) Reactive Non Reactive Tidak normal
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive Normal
Kesan :
 Peningkatan aktivitas enzim-enzim transminase
 Hipoalbuminemia
 Hbs Ag (+)
b. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan, 17-11-2018 (08:00:56)
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Abdomen tanpa kontras potongan
axial coronal dan sagital dengan hasil sebagai berikut :
1. Hepar : Ukuran membesar,densitas parenkim menurun pada lobus
kanan.Tampak multipel lesi hipodens (29 HU) berbagai ukuran bentuk
reguler pada segmen V dan VI. Tidak tampak dilatasi vaskular maupun
bii duct intra/ekstra hepatik. Tidak tampak mass/cyst/nodul metastasis
2. GB : kontraktil
3. Pankreas : Ukuran dan densitas parankeim dalam batas normal. Tidak
tampak dilatasi ductus pankreatikus. Tidak tampak mass/cyst/lesi
patologik lainnya.
4. Lien : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
mass/cyst/nodul metastasis.
5. Kedua ginjal : Ukuran dan differensiasi corticomedullary dalam batas
normal. Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak tampak densitas
batu/mass/cyst.
 6. VU : Dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tampak densitas udara.
Tidak tampak densitas batu/mass.
XII. Terapi saat ini
a. Fentanyl 200 mmg/jam/syringe pump
b. Parasetamol 500 mg/6 jam/IV

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Ds : Nyeri Akut
 An.K mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas
Do:
 An. K kadang menangis akibat nyeri dan
tampak gelisah. Sesekali si anak memainkan
gadget
 Nyeri tekan (+)
 Ukuran hepar membesar
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
Do: Hipertermia
 Suhu : 38,6oC
 Bibir: tampak kering
Ds: Konstipasi
 Kegiatan sehari-hari anaknya istirahat dan main
 gadget di tempat tidur
Do:
 Klien sudah 3 hari tidak BAB
 Frekuensi BAB klien tidak menentu
 Konsistensi feses klien agak keras
 Klien sulit untuk BAB
 Teraba pembesaran bagian abdomen
 Pakai pencahar
Ds : Gangguan pola tidur
 Kebiasaan klien sebelum tidur main game
Do:
 Jam tidur siang tidak menentu
 Jam tidur malam 22.00-03.00 (5 jam )
 Pola tidur klien tidak teratur
 Klien kesulitan untuk tidur
 Keadaan umum klien tampak lemah
Faktor risiko : Risiko defisit nutrisi
 Ketidakmampuan untuk makan (nafsu makan
menurun)
 Ketidakmampuan mengaborbsi nutrien
(Albumin 3,1 g/dL)
 IMT : 15,6
 Z score = -1,4 (normal)
 GDS 98 (rendah)
 HGB 11.9 (rendah)
Faktor risiko Risiko infeksi
 HGB 11.9 (rendah)
 HBs Ag (ICT ) : Reactive
 NEUT 4,85 (rendah)
 SGOT 290 (tinggi)
 SGPT 63 (tinggi)
 Densitas parenkim menurun pada lobus kanan
 Tampak multipel lesi hipodens (29 HU)
berbagai ukuran bentuk reguler pada segmen V
dan VI
 Terpasang infus
Ds :- Defisit perawatan diri
Do:
 Mandi hanya diwaslap dengan tisu basah
 Cuci rambut hanya dilap oleh ibunya
 Gunting kuku tidak pernah
 Gosok gigi 1 kali sehari dan digosok oleh
ibunya

Prioritas diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
3. Konstipasi berhubungan dengan aktivitas fisik harian yang kurang, penurunan
motilitas traktus gastrointestinal
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (cahaya gadget saat
bermain game sebelum tidur)
5. Risiko defisit nutrisi dengan faktor risiko : ketidakmampuan makan dan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
6. Risiko infeksi dengan fakro risiko neutropenia
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis
Ds :
 An.K mengeluh nyeri perut
sebelah kanan atas
Do:
 An. K kadang menangis
akibat nyeri dan tampak
gelisah. Sesekali si anak
memainkan gadget
 Nyeri tekan (+)
 Ukuran hepar membesar
 Tekanan darah : 160/100
mmHg
Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit
 Suhu : 38,6oC
 Bibir: tampak kering
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan diharapkan nyeri yang  Kaji nyeri PQRST secara  Mengetahui karakteristik nyeri
dirasakan teratasi dengan kriteria komprehensif pasien
hasil :  Identifikasi respon nyeri nonverbal  Membantu mengobservasi
 Nyeri perut sebelah kanan atas  Gunakan strategi komunikasi derajat ketidaknyaman pasien
yang dilaporkan berkurang terapeutik untuk menggali  Setiap individu mempunyai
 Pasien tampak lebih tenang pengalaman nyeri anak pengalaman nyeri dan teknik
 Pasien dapat tidur dengan  Beri teknik non farmakologis untuk adaptasi yang berbeda
tenang meredakan nyeri  Membantu mengurangi nyeri
 Tekanan darah dalam batas  Atur posisi yang nyaman bagi yang dirasakan pasien
normal (90/60 mmHg – 120/80 pasien dan tingkatkan istirahat  Posisi yang nyaman dapat
mmHg)  Jelaskan penyebab, periode dan membantu meminimalkan nyeri
pemicu nyeri  Mengedukasi pasien terkait
 Jelaskan strategi meredakan nyeri nyerinya
 Kelola pemberian Fentanyl 200  Membantu pasien agar dapat
mmg/jam/syringe pump mengontrol nyeri yang dirasakan
 Analgetik digunakan untuk
membantu mengurangi rasa
nyeri
Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam
keperawatan diharapkan  Pantau suhu dan tanda–tanda vital  Mengetahui perubahan suhu
termoregulasi dipertahankan lainnya tubuh dan keadaan umum
dalam batas normal dengan  Monitor warna kulit dan suhu pasien
kriteria hasil:  Monitor asupan dan keluaran,  Mengetahui perfusi pada kulit
 Suhu tubuh dalam batas normal sadari perubahan kehilangan cairan pasien
(36-37.50C) yang tak dirasakan  Memantau keseimbangan
 Tidak terjadi dehidrasi  Berikan pendidikan kesehatan cairan pada pasien untuk
kepada pasien dan atau keluarga mencegah dehidrasi
tentang pentingnya masukan  Edukasi kepada pasien dan
cairan per oral/ minum air yang keluaraga untuk memenuhi
 cukup kebutuhan cairan yang hilang
 Beri kompres hangat daerah aksila karena evaporasi
(Ayu et al., 2015)  Menurunkan suhu tubuh
 Berikan pakaian yang ringan/  Memudahkan pengeluaran
menyerap keringat panas
 Beri cairan intravena  Memenuhi kebutuhan cairan
 Kelola pemberian obat Parasetamol pasien
500 mg/6 jam/IV  Antipiretik berfungsi untuk
menurunkan panas tubuh
Konstipasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi
aktivitas fisik pasien kurang, keperawatan diharapkan pola  Monitor tanda dan gejala konstipasi  Mengetahui penyebab
penurunan motilitas eliminasi usus kembali normal  Monitor feses (warna feses, konstipasi
gastrointestinal dengan kriteria hasil: frekuensi BAB, konsistensi &  Menentukan adanya kelainan
Ds:  Pasien mengatakan bisa BAB volume feses)  Mengetahui pergerakan
 Kegiatan sehari-hari anaknya lancar, frekuensi 1 kali sehari  Kaji peristaltik usus peristaltik
istirahat dan main gadget di  Konsistensi feses lembut dan  Berikan air hangat setelah makan  Cairan dapat melunakkan feses
tempat tidur berbentuk (Soputri & Lado, 2019)  Feses akan lebih lunak dan
Do:  Pembesaran abdomen  Sediakan dan anjurkan konsumsi residu lebih banyak
 Klien sudah 3 hari tidak berkurang makanan tinggi serat  Membantu meningkatkan
BAB  Peristaltik usus dipertahankan  Anjurkan pasien untuk melakukan peristaltik usus
 Frekuensi BAB klien tidak dalam kisaran 5-12x/menit aktivitas dalam batas toleransi  Mengatasi masalah konstipasi
menentu  Kolaborasi pemberian pencahar
 Konsistensi feses klien agak
keras
 Klien sulit untuk BAB
 Teraba pembesaran bagian
abdomen
 Pakai pencahar
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi pola tidur  Mengetahui kemudahan pasien
berhubungan dengan pajanan keperawatan diharapkan tidur  Identifikasi faktor pengganggu tidur untuk tidur
terhadap cahaya (kebiasaan main pasien membaik dapat memperoleh (fisik dan atau psikologis)  Membantu mengidentifikasi
game anak sebelum tidur)
Ds :
 Kebiasaan klien sebelum
tidur main game
Do:
 Jam tidur siang tidak
menentu
 Jam tidur malam 22.00-
03.00 (5 jam )
 Pola tidur klien tidak teratur
 Klien kesulitan untuk tidur
 Keadaan umum klien
tampak lemah
Risiko defisit nutrisi
Faktor risiko :
 Ketidakmampuan untuk
makan (nafsu makan
menurun)
 Ketidakmampuan
mengaborbsi nutrien
(Albumin 3,1 g/dL)
 IMT : 15,6
 Z score = -1,4 (normal)
 GDS 98 (rendah)
 HGB 11.9 (rendah)
hasil dengan kriteria:  Modifikasi lingkungan (misalnya penyebab aktual dari gangguan
 Jumlah jam tidur dalam batas pencahayaan, kebisingan , dll) tidur
normal 6-8 jam/hari  Tetapkan jadwal tidur rutin  Membantu relaksasi saat tidur
 Keluhan sulit tidur menurun  Jelaskan pentingnya tidur cukup  Membantu memperbaiki pola
 Keluhan pola tidur berubah selama sakit tidur pasien
menurun  Ajarkan faktor-faktor yang  Edukasi pasien terkait
berkontribusi terhadap gangguan pentingnya istirahat untuk
pola tidur (nyeri dan kebiasaan proses pemulihan tubuh
anak main game sebelum tidur)  Mengedukasi pasien terkait
 Berikan terapi music sesuai musik adanya pengaruh kebiasaan
pilihan (Kusuma et al., 2013) bermain game dengan gangguan
(Reggyanti & Sitanggang, 2018) tidur pasien
 Membantu relaksasi saat tidur
 Porsi makan yang diberikan Manajemen nutrisi
dihabiskan  Identifikasi status nutrisi dan  Mengetahui status nutrisi pasien
 IMT dalam batas normal adanya alergi makanan pasien sehingga dapat melakukan
 Nafsu makan tidak terganggu  Tentukan jumlah kalori dan jenis intervensi yang tepat
 Tidak ada mual dan muntah nutrisi yang dibutuhkan dengan  Agar asupan yang diberikan
 Serum albumin dalam kisaran berkolaborasi dengan ahli gizi. sesuai dengan kebutuhan nutrisi
normal 3,5-5,0 mg/dL  Monitor hasil laboratorium pasien
(albumin, Hb, dan eritrosit)  Mengevaluasi status nutrisi
 Monitor asupan makanan pasien
 Timbang BB serta hitung IMT  Memantau asupan yang diberikan
secara berkala dapat mempertahankan status
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan gizi pasien
sesuai batas diet yang dianjurkan  Menentukan adanya peningkatan
 Ajarkan pasien dan keluarga atau penurunan status gizi
mengenai diet yang dianjurkan  Memenuhi kebutuhan nutrisi
tubuh pasien
 Edukasi pasien dan keluarga
terkait nutrisi yang sesuai dengan
 kebutuhan saat ini
Risiko infeksi  Klien bebas dari tanda dan  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Memantau dan mengurangu
 HGB 11.9 (rendah) gejala infeksi  Memantau TTV risiko terhadap pajanan infeksi
 HBs Ag (ICT ) : Reactive  Jumlah leukosit dalam batas  Monitor tanda dan gejala infeksi  Peningkatan suhu tubuh dan nadi
 NEUT 4,85 (rendah) normal sistemik dan lokal indikasi terjadi infeksi
 SGOT 290 (tinggi)  Klien menunjukkan  Cuci tangan sebelum dan setelah  Memantau perkembangan infeksi
 SGPT 63 (tinggi) kemampuan mencegah infeksi melakukan tindakan  Mengurangi risiko infeksi
 Densitas parenkim menurun  Menunjukkan perilaku hidup  Pertahankan prinsip aseptik ketika nosokomial
pada lobus kanan sehat memberikan perawtan  Mengurangi risiko infeksi
 Tampak multipel lesi  Tingkatkan intake nutrisi nosokomial
hipodens (29 HU) berbagai  Monitor hitung granulosit, WBC,  Mengetahui kondisi sistem
ukuran bentuk reguler pada dan hasil-hasil diferensial pertahanan tubuh
segmen V dan VI  Edukasi keluarga tentang tanda dan  Pencegahan primer
 Terpasang infus gejala infeksi, pentingnya kebersihan
tanagan, dan faktor yang
meningkatkan risiko infeksi
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan keperawatan diharapkan  Monitor tingkat kemandirian  Mengetahui seberapa jauh
Do: perawatan diri pasien tetap  Identifikasi kebutuhan alat klien dapat melakukan
 Mandi hanya diwaslap terpenuhi dengan kriteria hasil : bantu kebersihan diri dan perawatan diri
dengan tisu basah  Mempertahankan makan  Mempermudah pasien
 Cuci rambut hanya dilap kebersihan diri  Dampingi dalam melakukan melakukan perawatan diri
oleh ibunya  Mempertahankan perawatan diri sampai mandiri  Memotivasi pasien agar
 Gunting kuku tidak pernah kebersihan mulut  Fasilitasi kemandirian, bantu pasien mandiri dalam
jika tidak mampu melakukan melakukan perawatan diri
 Gosok gigi 1 kali sehari
perawatan diri  Memotivasi pasien agar
dan digosok oleh ibunya
 Anjurkan melakukan perawatan pasien mandiri dalam
 Makan disuap oleh ibunya melakukan perawatan diri
diri secara konsisten sesuai
kemampuan  Memotivasi pasien agar
 Jadwalkan rutinitas perawatan pasien mandiri dalam
diri melakukan perawatan diri
 Agar Pasien siap melakukan
perawatan diri
 Penyimpangan KDM

Invasi virus hepatitis ke dalam tubuh

Memasuki sirkulasi arteri hepatika

dan veana porta
Menyerang hepatosit

Memicu respon inflamasi

Risiko
infeksi Neutropenia Peradangan hepatosit (hepatitis)

Pelepasan IL-1 Peregangan Penurunan fungsi Pembatasan GDS Rendah

oleh makrofag kapsula hati hepar aktivitas
Tubuh
Pengeluaran Hepatomegali Mempengaruhi Mempengaruhi cepat lelah
prostaglandin metabolisme peristaltik usus
Mendesak protein dan
Menekan gaster Kelemahan
glukosa
Merangsang jaringan sekitar Transit
hipotalamus feses lama Pasien
↑ HCl Hipoalbuminemia,
Merangsang dibantu
GDS rendah,
↑ Set point nosiseptor Feses melakukan
Rangsangan Z score masih
keras perawatan
mual normal
↑ suhu tubuh Perasaan tidak diri
(38,60C) enak di kuadran Susah
Nafsu Defisit
kanan atas BAB
makan ↓ perawatan
Hipertermia
Transduksi, diri
Risiko Konstipasi
transmisi,
modulasi, defisit
Kebiasaan persepsi nutrisi
main game
sebelum tidur
Nyeri perut
kanan atas
Susah tidur,
waktu tidur Nyeri akut
kurang, pola
tidur tidak
teratur

Gangguan
pola tidur
 ETIK TERKAIT KASUS

1. Autonomy
Untuk mengontrol nyeri yang dirasakan anak diberikan pilihan teknik non farmakologis
yang bisa digunakan seperti teknik pengalihan perhatian misalnya mendengarkan music,
imajinasi terbimbing. Anak memilih untuk bermain game.
2. Benificince
Anak suka main game pada malam hari sehingga disarankan untuk pada anak untuk tidak
bermain game pada malam hari karena akan mengganggu pola tidurnya. Anak diberi
penjelasan mengenai tidur yang cukup akan membantu dalam proses pemulihan.
3. Fidelity
Ibu meminta perawat untuk membawa anaknya ke taman rumah sakit karena anaknya
merasa bosan. Perawat mengiyakan dan berjanji akan membawa anaknya ke taman rumah
sakit besok pagi. Keesokan paginya, perawat membawa anak tersebut ke taman rumah
sakit. Perawat juga harus menetapi janjinya untuk melakukan pendidikan kesehatan
4. Confidentiality
Seorang ibu yang anaknya juga di rawat di ruangan yang sama menanyakan kepada
perawat mengenai penyakit yang diderita anak Ny. Y. Perawat menolak memberitahu dan
merahasiakan penyakit yang diderita anak Ny. Y.
Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2016). Nursing Intervertions
Classification. Singapura: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-1 diagnosis keperawatan defenisi dan
klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classifications. Singapura: Elsevier.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik.
DPP PPNI.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.
PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (Edisi 1). DPP PPNI.