I.

Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. F
2. Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya 19 Oktober 2006
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Sukagalih RT/RW 003/012 Kel. Sukamanah Kec. Cipedes
7. Tenggal pengkajian : 25 januari 2024
8. Diagnose medik : Tuna Grahita
B. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. O
b. Usia : 48 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sukagalih RT/RW 003/012 Kel. Sukamanah Kec. Cipedes
2. Ibu
a. Nama : Ny. Y
b. Usia : 42 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sukagalih RT/RW 003/012 Kel. Sukamanah Kec. Cipedes
C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 M Saka 20 tahun Kaka Sehat
2 Fitriani Nuraini 14 tahun Adik Sehat

1|Page
 II. Keluhan Utama
Sulit diajak berkomunikasi
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan selama ini pasien jarang sakit, namun terkadang pasien
mengeluh sakit gigi dan saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 Januari 2024
ditemukan bahwa gigi pasien berwarna hitam ditemukan beberapa karang gigi
yang menempel di beberapa gigi pasien
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien pernah demam, diare
2. Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
3. Pernah konsumsi obat-obatan bebas : Tidak
4. Perkembangan anak : Cukup lambat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit anggota keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit berat maupun penyakit bawaan
2. Genogram : Pasien merupakan anak ke 2 dari 3
bersaudara. Dari ayah yang bernama Tn. O dan ibu bernama Ny.Y. Kedua
orang tua pasien dan saudara kandung pasien masih hidup
IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG
DPT (I,II,III)
POLIO (I,II,III,IV)
CAMPAK
HEPATITIS
V. Riwayat tumbuh kembang
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 55 kg
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 1 tahun

2|Page
 4. Waktu tanggal gigi : 6 tahun
B. Perkembangan tiap tahap
1. Berguling : 9 bulan
2. Duduk : 11 bulan
3. Merangkak : 12 bulan
4. Berdiri : 15 bulan
5. Berjalan : 18 bulan
6. Senyum pada orang lain : 7 bulan
7. Bicara pertama kali : 24 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : saat lahir
2. Cara pemberian asi : setiap menangis dan terjadwal
3. Lama pemberian : 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak pernah
2. Jumlah pemberian : tidak pernah
3. Cara pemberian : tidak pernah
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-4 bulan ASI eklusif Saat nangis dan terjadwal
4-12 bulan ASI dan makanan pendamping Pagi, siang, malam
Saat ini Nasi, lauk pauk, sayur Pagi, siamg malam

VII. Riwayat psikososial

1. Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
2. Lingkungan berada di : setengah kota
3. Apakah rumah dekat : tempat ibadah
4. Apakah ada tangga yang berbahaya : tidak
5. Hubungan antar anggota keluarga : harmonis

3|Page
 6. Pengasuh anak : orang tua
VIII. Riwayat spiritual
1. Support system keluarga
Keluarga selalu memberi support pada pasien meskipun memiliki kekurangan
2. Kegiatan Keagamaan
Pasien selalu rajin mengikuti kegiatan keagamaan di sekolah setiap hari jumat
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi
1. Selera makan 1. Bagus
2. Menu makan 2. Bervariasi
3. Frekuensi makan 3. 3x sehari
4. Makanan pantangan 4. Tidak ada
5. Pembatasan pola makan 5. Tidak ada
6. Cara makan 6. Dikunyah
7. Ritual saat makan 7. Tidak ada
B. Cairan

Kondisi
1. Jenis minuman 1. Air mineral
2. Frekuensi minum 2. 8-10 x perhari
3. Kebutuhan cairan 3. Tepenuhi
4. Cara pemenuhan 4. Terpenuhi
C. Eliminasi

Kondisi
BAB BAB
1. Tempat pembuangan 1. Toilet
2. Frekuensi (waktu) 2. Pagi hari
3. Konsistensi 3. Padat
4. Obat pencahar 4. Tidak konsumsi
BAK BAK

4|Page
 1. Tempat pembuangan 1. Toilet
2. Frekuensi 2. 8-10X perhari
3. Warna dan bau 3. Kuning jernih, khas
4. Volume 4. 1-2 liter perhari
5. Kesulitan 5. Tidak ada
D. Istirahat tidur

Kondisi
1. Jam tidur 1. Jam tidur
a. Siang a. Jarang tidur siang
b. Malam b. 21.00-05.00
2. Pola tidur 2. 6-8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Nonton HP
4. Kesulitan tidur 4. Tidak ada
E. Olah raga

Kondisi
1. Program olah raga 1. Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi 2. Main bola
3. Kondisi setelah olah raga 3. Badan terasa segar
F. Personal hygiene

Kondisi
1. Mandi 1. Mandi
a. Cara a. Mandiri
b. Frekuensi b. 1-2x sehari
2. Cuci rambut 2. Cuci rambut
a. Cara a. Mandiri
b. Frekuensi b. 2x sehari
3. Gunting kuku 3. Gunting kuku
a. Cara a. Mandiri
b. Frekuensi b. Seminggu sekali
4. Gosok gigi 4. Gosok gigi

5|Page
 a. Cara a. Mandiri
b. Frekuensi b. 2x sehari jika disuruh, jika
tidak disuruh jarang gosok
gigi

G. Aktivitas / mobilisasi fisik

Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari 1. Sekolah dan bermain
2. Pengaturan jadwal harian 2. Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu aktivitas 3. Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh 4. Tidak ada
H. Rekreasi

Kondisi
1. Perasaan saat sekolah 1. Senang
2. Waktu luang 2. Bermain
3. Perasaan setelah rekreasi 3. Senang
4. Waktu senggang keluarga 4. Berkumpul bersama keluarga
5. Kegiatan hari libur 5. Bermain, main HP
X. Aktivitas sehari-hari
A. Keadaan umum
Pasien mudah bergaul namun dalam berkomunikasi sulit dipahami
B. Tanda-tanda vital
Tidak dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
C. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 155 cm
D. Sistem pernafasan
Pernafasan normal 20 X / menit, tidak ada sesak nafas
E. System cardiovascular

6|Page
 F. System pencernaan
Pencernaan pasien normal, tidak ada masalah
G. System indera
System indra pasien normal, tidak ada masalah
H. System saraf
System saraf hanaya ada masalah dalam berbicara
I. System muskoloskeletal
Tidak dilakukan pemeriksaan
J. System integument
Tidak ditemukan masalah pada system integument
K. System endokrin
Tidak dilakukan pemeriksaan
L. System perkemihan
Tidak ada masalah dalam system perkemihan
M. System reproduksi
Pasien sudah menyukai lawan jenis, terkadang ketika sekolah suka menggoda
teman sebaya yang berlawanan jenis
N. System imun
Imun pasien cenderung bagus, pasien jarang sakit
XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. Perkembangan kognitif
Sangat kurang
2. Perkembangann psikososial
Cukup bagus, pasien mudah bergaul dengan siapapun
3. Perkembangan psikoseksual
Pasien sudah mulai menyukai lawan jenis

Analisa Data

Data Etiologi masalah

DO: pasien terlihat kesulitan Kerusakan Gangguan komunikasi verbal
bicara neourocerebrospinal

7|Page
DS: pengucapan kata tidak jelas

Control otot facial/ oral

lemah

Ketidak mampuan bicara

Gangguan komunikasi verbal

DO : gigi pasien terlihat berwarna Status kesehatan menurun Defisit perawatan diri
hitam dan terdapat karang gigi
DS: keluarga mengatakan pasien
menggosok gigi 2 X sehari jika Menghambat kemampuan
disuruh, jika tidak disuruh tidak klien untuk merawat diri
gosok gigi

Penurunan motivasi

Defisit perawatan diri

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Gangguan Definisi Observasi Observasi
komunikasi verbal Kemampuan menerima, 1. Monitor 1. Untuk
memproses, mengirim kecepatan, mengetahui
dan menggunakan tekanan, tingkat
system symbol kualitas, kemampuan
Ekspektasi volume, dan pasien dalam
diksi bicara

8|Page
Meningkat 2. Monitor berkomunikasi
Kriteria Hasil frustasi, 2. Keadaan yang
1. Kemampuan marah, tidak stabil
berbicara (2) depresi, atau dapat
2. Kemampuan hal lain yang mempengaruhi
mendengar (4) dapat keinginan
3. Kesesuaian mengganggu pasien untuk
ekspresi wajah bicara berkomunikasi
(4) 3. Identifikasi 3. Keadaan
4. Kontak mata (3) perilaku emosional
5. Kemampuan emosional dan dapat
memahami fisik sebagai mempengaruhi
komunikasi (2) bentuk perilaku
komunikasi berkomunikasi
Terapeutik Terapeutik
1. Gunakan 1. Untuk
metode memudahkan
komunikasi pemahaman
alternative dalam
2. Sesuaikan berkomunikasi
gaya 2. Agar lebih
komunikasi cepat
dengan memahami
kebutuhan komunikasi
3. Ulangi apa yang
yang disampaikan
disampaikan 3. Untuk
4. Berikan mengevaluasi
dukungan pasien dalam
psikologis berkomunikasi
Edukasi 4. Memberi

9|Page
 1. Anjurkan dukungan
berbicara dapat
perlahan menambah
Kolaborasi keinginan
1. Rujuk ke ahli pasien agar
patologi terus
bicara atau berkomunikasi
terapis dengan baik
Kolaborasi
1. Terapis dapat
membantu
meningkatkan
pasien dalam
berkomunikasi
2 Defisit perawatan diri Definisi Observasi Observasi
Kemampuan melakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
atau menyelesaikan kebiasaan meninjau
aktivitas perawatan diri aktivitas kebiasaan
Ekspektasi perawatan diri pasien dalam
Meningkat sesuai usia pemenuhan
Kriteria hasil 2. Monitor kebutuhan
1. Kemampuan tingkat perawatan diri
mandi (3) kemandirian 2. Untuk
2. Kemampuan Terapeutik mengetahui
mengenakan 1. Sediakan sejauhmana
pakaian (4) lingkungan tingkat
3. Kemampuan yang rilex, mandiri pasien
makan (5) santai, prvasi dalam
4. Kemampuan ke 2. Siapkan memenuhi
toilet (5) keperluan perawatan diri
5. Minat pribadi Terapeutik

10 | P a g e
 melakukan 3. Damping 1. Lingkungan
perawtan diri (2) dalam yang nyaman
6. Mempertahankan melakukan dapat
keberaihan diri perawatan diri menambah
(2) sampai kemauan
7. Mempertahankan mandiri pasien untuk
kebersihan mulut 4. Jadwalkan meningkatkan
(2) rutinitas perawatan diri
perawatan diri 2. Keperluan
Edukasi apa saja yang
1. Anjurkan dibutuhkan
melakukan dalam
perawatan diri pemenuhuan
secara perawatan diri
konstitusi 3. Untuk
sesuai mengevaluasi
kebutuhan apakah ada
kekurangan
atau tidak
4. Agar pasien
terbiasa dalam
pemenuhan
perawatan diri
Edukasi
1. Tindakan yang
dilakukan
terus menerus
dapat menjadi
kebiasaan

11 | P a g e
 Implementasi Keperawatan

Tangga Diagnose Jam Implementasi Hasil / respon Paraf

l
25-01-
2024

12 | P a g e