: Klien
: Tinggal serumah
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI dan air putih Di infuse dengan cairanAssering
15 tetes / m
2. Frekuensi minum Setiap saat
3. Kebutuhan cairan 1000 cc 1300 cc- 1500 cc
4. Cara pemenuhan Minum dengan menggunakan Melalui oral dan parenteral
gelas.t
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Klien berak dicelana Klien selalu berak di celananya
2. Frekuensi (waktu) 1 kali/hari Sering kali
3. Konsistensi Padat berbentuk Encer
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak pernah digunakan Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 14.00 jam 16.00 Sering kali
- Malam Jam 20.00 jam 06.00 Jam 20.00 jam 06.00
2. Pola tidur Tidur dilakukan pada siang dan Tidak teratur
malam hari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah dilakukan Tidak dilakukan
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah raga - -
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan oleh ibu Hanya dilap basah oleh ibu
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Alat mandi Sabun mandi Hanya air saja
2. Cuci rambut
- Frekuensi Sekali seminggu Belum pernah
- Cara Dicucikan oleh ibu -
3. Gunting kuku
- Frekuensi Tidak tentu Belum pernah
- Cara Diguntingkan oleh ibu -
4. Gosok gigi
- Frekuensi Belum pernah -
- Cara - -
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain sesuai kemampuannya Istirahat
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas - -
4. Kesulitan pergerakan tubuh - -
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah (klien belum sekolah) -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang klg - -
5. Kegiatan hari libur Berkumpul bersama anggota klg -
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Lemah.
B. Tanda-tanda vital
=Suhu : 37, 5 C
= N a d i: 108 kali/menit
= Respirasi : 34 kali/menit
= Tekanan darah :
C. Antropometri
= Tinggi Badan : 85,5 cm
= Berat Badan : 10,kg
= Lingkar lengan atas : 14,5 cm
= Lingkar kepala : 46 cm
= Lingkar dada : 48 cm
= Lingkar perut : 46 cm
= Skin fold : tidak dilakukan
D. Sistem pernapasan
= Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, secret, polip dan epistaksis
= Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.
= Dada
Bentuk dada barel chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal = 1 : 1
Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi, dan tidak menggunakan otot-otat bantu pernapasan
Suara napas kesan normal, tidak ada bunyi napas tambahan.
= Tidak ada Clubbing finger.
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva tidak anemia, bibir tidak pucat dan cyanosis, arteri carotis kuat, tekanan vena jugularis kesan
normal
= Ukuran jantung normal, IC/apex tidak nampak
= Suara jantung S1,S2 kesan normal, tidak ada bising aorta, Murmur dan gallop
= Capillary Refilling Time 2 detik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera tidak ikterus, bibir lembab ,tidak pecah-pecah, tidak ada labio skizis
= Mulut tidak ada Stomatitis, palato skizis. Jml gigi 12 buah, Kemampuan menelan baik
=Gaster kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltic tidak nampak dan peristaltic pada auskultasi kesan
meningkat.
= Abdomen : Hati, lien, ginjal tidak teraba.
=Anus tidak lecet dan tidak ada haemoroid
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata panjang dan lentik, alis simetris dan tidak bertemu
ditengah, mata agak cekung
- Pemeriksaan visus tidak dilakukan
- Lapang pandang kesan normal
2. Hidung
- Penciuman baik, tidak ada perih dihidung , tidak pernah trauma dan tidak ada/pernah mimisan
- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga bentuk, besar dan posisi kesan normal, kanal auditoris bersih, tidak ada
serumen
- Fungsi pendengaran baik dilihat dari reaksi terhadap suara.
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : oreintasi, daya ingat, perhatian & perhitungan dan bahasa masih sulit dinilai.
b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (bergerak mengikuti perintah),
Verbal 5 (berbicara normal)
c. Bicara ekspresif : klien mengekspresikan sesuatu yang diinginkan dengan menangis,
Resiptive : Sulit dikaji.
2. Fungsi cranial
Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I sampai N XII.
3. Fungsi motorik : Massa otot : tidak ditemukan adanya atropo/hipertropi, tonus otot kesan normal dimana
tidak terdapat tahanan aktif yang kuat, kekuatan otot : 5 (kekuatan kontraksi yang penuh)
4. Fungsi sensorik : Klien mampu merasakan adanya nyeri, getaran/posisi dan
diskriminasi : Tidak dikaji
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan (tidak dikaji)
6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal), babinski negatif
7. Iritasi meningen : tidak ditemukan adanya kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesonsephal, gerakan aktif
2. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis. Gerakan aktif dan tidak ada kekakuan dan
tidak ditemukan adanya Spina bifida, ROM aktif, Fungsi gerak baik.
3. Pelvis : Gaya jalan tidak dikaji, gerakan aktif, ROM aktif, Trendelberg test dan Ortolani/Barlow
hasilnya negatif.
4. Lutut : Bengkak, kaku tidak ditemukan, gerakan aktif, Mc Murray test dan Ballotement test
hasilnya negatif (tidak dijumpai)
5. Kaki : tidak ada bengkak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik, tidak ada tanda tarikan
6. Tangan : bengkak tidak ditemukan, gerakan aktif, ROM aktif
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut
= Kulit : Warna sawo matang , temperatur hangat, lembab (tidak kering), bulu kulit kurang, tidak ada
erupsi, ada tai lalat, tidak ada ruam.
= Kuku : Warna putih , permukaan kuku rata dan bersih, tidak mudah patah.
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
= Tidak ada ekskresi urine berlebihan, tidak ada riwayat poldipsi dan poliphagi .
= Klien tidak pernah mengalami suhu tubuh yang tidak seimbang dan keringat berlebihan
= Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
= Tidak ada oedema palpebra , moon face dan oedema anasarka
= Keadaan kandung kemih pada terabaan lembek/lunak (tidak penuh)
= Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
M. Sistem Reproduksi
- Keadaan glans penis dan uretra bersih tidak ada epimosis dan hipospadia.
- Testis sudah turun
- Belum nampak adanya pertumbuhan rambut
N. Sistem Imun
= Klien ada riwayat alergi kalau makan ikan laut ( ikan layang ) dan ikan asin ,dan kakek klien
ada riwayat alergi makanan dan penyakit jantung.
= Klien tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST (tidak dilakukan)
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
1. Haemoglobin
2. Leukocite
3. Erytrocite
4. Faeces rutin
5. Urine rutin.
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG (tidak dilakukan)
KLASIFIKASI DATA
Data subjektif :
1. Orang tua klien mengatakan anaknya berak-berak frekwensi 6 kali, konsistensi encer, berlendir, warna kuning
dan berbau buasuk
2. Oarng tua mengatakan anaknya muntah 2 kali, menyemprot isinya susu ASI
3. Orang tua mngatakan anaknya panas
4. Orang tua klien mengatakan sangat mengkwatirkan keadaan anaknya
Data Objektif :
1. Keadaan umum lemah
2. Konsistensi feses encer,berlendir, berwarna kuning dan berbau busuk
3. Bibir kering
4. Mata agak cekung
5. Peristaltik usus kesan meningkat
6. Turgor kulit menurun
7. Kelmbaban kulit menurun
8. TB : 85,5 cm BB : 10 kg
9. Kulit teraba panas
10. Orang tua klien selalu bertanya tentang penyakit anaknya
11. Ekspresi wajah orang tua klien tampak tegang
12. Tanda-tanda vital : TD = 90/60 mmHg
Suhu tubuh = 38 C
Denyut nadi = 120 x/m
Respirasi = 30 x/m
13. Terpasang IVFD cairan Asering 20 tts /m