LAPORAN LONGCASE

PADA An. A DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG FLAMBOYANT

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 15 Juli 2017/2 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Jl. Mendawai
7. Tgl masuk : 14 Juli 2019
8. Tgl pengkajian : 18 Juli 2019
9. Diagnosa medik : Bronkopneumonia
10. Rencana terapi :-
B. Identitas Orang Tua
Ayah/Ibu
1. Nama : Ny. S
2. Usia : 28 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Hindu
6. Alamat : Jl. Mendawai
C. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An. H 7th Anak Baik

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Keluhan Utama :
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak
- Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak dan susah untuk mengeluarkan
dahaknya.
- Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
Ibu klien mengatakan anaknya sering mengalami demam.
B. Prenatal care
 Ibu memeriksakan kehamilannya setiap satu bulan sekali di klinik dokter
praktek.
 Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu tidak ada, tapi dokter
meganjurkan untuk istirahat yang cukup dan ibu tidak pernah terkena radiasi.
 Riwayat berat badan selama hamil :Ibu lupa berat badan selama hamil.
 Riwayat Imunisasi TT : Ibu melakukan imunisasi TT.
C. Intranatal care
 Tempat melahirkan : Rumah Sakit
 Jenis persalinan : Spontan
 Penolong persalinan : Dokter
 Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: Tidak mengalami komplikasi
D. Post natal
 Kondisi bayi : Normal
 APGAR : 7-10 normal
 BBL : 2900 gram
 Anak pada saat lahir tidak mengalami : Asfiksia
(Untuk semua Usia)
 Klien pernah mengalami penyakit : Sering mengalami demam
 Riwayat kecelakaan : Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Sama (normal)
E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah
III. Riwayat Imunisasi
Waktu Reaksi setelah
No. Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian

BCG 1 bulan 1 kali Munculnya bekas

1.
suntikan

DPT (I,II,III) 2 bulan, 4 3 kali Demam

2. bulan dan 6
bulan

0 bulan, 2 4 kali Demam

3. Polio bulan, 4 bulan
(I,II,III,IV) dan 6 bulan

4. Campak 9 bulan 1x -

Hepatitis Waktu lahir, 1 3 kali Demam

5. bulan dan 6
bulan

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12,6 kg
2. Tinggi badan : 79 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan
 Gigi tanggal : tidak ada
 Jumlah gigi : 12 buah
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 11 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
7. Bicara pertama kali : 12 bulan dengan menyebutkan (mamah)
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu mengatakan memberi ASI kepada klien hingga usia klien 1,5 tahun
B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : Tidak diberikan susu formula
2. Jumlah pemberian :-
3. Cara pemberian :-
 4. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia
Jenis Nutrisi Lama Pemberian
(Bulan)
0–5 ASI Sampai usia 1,5 tahun
6- MPASI Dari usia 6 bulan hingga saat ini
sekarang Nasi, sayur, lauk pauk
beragam, buah, susu.

VI. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : Orang tua dirumah
2. Lingkungan berada di : Perumahan
3. Rumah dekat dengan : Masjid
4. Kamar klien : Sekamar dengan orang tuanya
5. Rumah ada tangga : Tidak ada
6. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
7. Pengasuh anak : Ibu dan ayah

VII.Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : Keluarga mengajarkan doa sebelum dan
sesudah makan serta doa sebelum tidur
2. Kegiatan keagamaan : Keluarga melaksanakan ibadah bersama-sama

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Anaknya batuk berdahak
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya
3. Perasaan orang tua saat ini : Cemas
4. Orang tua selalu berkunjung ke RS : Iya
5. Yang akan tinggal dengan anak : Ibu klien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :
Anak belum memahami tentang sakit dan rawat inap
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya :
Keluarga belum memahami tentang perawatan dan pengobatan pada anak,
ditandai dengan seringnya ibu bertanya mengenai penyakit serta
perkembangan anaknya
D. Pengalaman dan persepsis anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya :
 Anak belum memahami mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya ditandai anak selalu terlihat cemas ketika akan dilakukan
tindakan

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Baik Menurun
Selera makan
Mampu menghabiskan 3 Hanya memakan bubur serta
piring porsi makan anak/24 lauknya sebanyak ±5
jam sendok/24 jam

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan susu

2. Frekuensi minum Sering Kurang

Terpenuhi Kekurangan, sehingga infus
3. Kebutuhan cairan RL 12 tpm
Minum dengan gelas dan
4. Cara pemenuhan mampu secaraa mandiri Minum dengan gelas,
minum dengan dibantu ibu,
serta via infus

C. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Toilet dengan dibantu ibu Toilet dengan dibantu ibu
2. Frekuensi (waktu) 1 kali BAB, 4-5 kali 1 kali BAB, 5-6 kali BAK
BAK
Feses padat
3. Konsistensi Feses padat
Tidak ada
4. Kesulitan Tidak ada
Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur

- Siang 2-4 jam 1-2 jam

6-8 jam 5-6 jam
- Malam
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur

3. Kebiasaan sebelum Bermain Beraktivitas ditempat tidur

tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mampu secara mandiri Dibantu oleh orang tua
- Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari

2. Cuci rambut
- Frekuensi 2 kali seminggu Belum ada keramas selama
- Cara Mampu secara mandiri masuk rumah sakit

3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali seminggu Belum ada
- Cara Didampingi oleh orang
tua
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari Belum ada menggosok gigi
- Cara Dibantu oleh orang tua

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain dan jalan- Hanya duduk di tempat
jalan dengan orang tidur dan bermain dengan
tua orang tuanya ditempat
tidur
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada
Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada
aktifitas Tidak ada

4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Kesulitan menggerakkan

tangan kanan karena
terpasang infus

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Klien belum sekolah Klien tidak menjawab
sekolah
Bermain dan belajar klien hanya berada
2. Waktu luang ditempat tidur
Klien sangat senang di ajak Klien mengatakan ingin
3. Perasaan setelah jalan-jalan jalan-jalan ketika sembuh
rekreasi
4. Waktu senggang
Keluarga hanya punya Keluarga bergantian
keluarga
waktu senggah di akhir menjaga klien di RS
 minggu
5. Kegiatan hari libur
Jalan-jalan dan makan -
diluar rumah bersama

X. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup bersih, tampak lemah dan terlihat hanya berbaring
di tempat tidur
Kesadaran : Compos mentis
Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 155x/menit
b. Suhu : 36,4oC
c. Pernapasan : 38x/menit
Berat Badan : 12,6 kg
Tinggi Badan :79 cm

A. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
Warna rambut : Hitam
Penyebaran : Distribusi normal
Mudah rontok : Tidak
Kebersihan rambut : Sedikit kotor dan berminyak
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus

B. Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : Simetris
Bentuk wajah : Normal
Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Lesu
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan tidak ada

C. Mata
Inspeksi
Pelpebra : Tidak ada edema, tidak ada radang
Sclera : Tidak ikterik
 Conjungtiva : Tidak ada radang, anemis
Pupil : Isokor, fefleks pupil terhadap cahaya pupil mengecil
Posisi mata : Simetris
Gerakan bola mata : Normal dapat menggerakan (melihat) ke atas, ke bawah,
kesamping kanan dan kiri
Penutupan kelopak mata : Normal
Keadaan bulu mata : Normal, memiliki bulu mata,
Keadaan visus : Baik, ditandai mampu mengikuti arahan pulpen
perawat dengan jarak ±2 meter
Penglihatan: Klien mampu menyebutkan jari perawat, dan mengatakan tidak ada
kabur
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri

D. Hidung
Inspeksi
Posisi hidung : Simetris
Bentuk hidung : Normal
Keadaan septum : Normal
Secret/cairan : Normal

E. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Simetris
Ukuran / bentuk telinga : Normal
Aurikel : Normal
Lubang telinga : Bersih
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
Rinne : Normal (+) hantaran tulang dengan hantaran udara pada telinga
klien
Weber : Normal, terdengar sama antara telinga kiri dan kanan
Swabach : Normal
Pemeriksaan vestibuler: Klien tidak memiliki masalah keseimbangan

F. Mulut
Inspeksi
Gigi
 Keadaan gigi : Normal
Karang gigi/karies : Tidak ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
Gusi : Berwarna merah muda, tidak ada stomatitis
Lidah : Tampak kotor, berwarna putih
Bibir
Cianosis / pucat / tidak : Pucat
Basah / kering / pecah : Kering
Mulut berbau / tidak : Berbau
Kemampuan bicara : Baik, mampu mengucapkan kalimat dengan jelas

G. Tenggorokan
Warna mukosa :Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri menelan : Tidak ada

H. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak nampak pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak teraba kelenjar thyroid
Kaku kuduk : Tidak terjadi kaku kuduk
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

I. Thorax dan pernapasan

Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Irama pernafasan : Irreguler
Pengembangan di waktu bernapas: Cepat dan dangkal
Tipe pernapasan :
Palpasi
Vokal fremitus : Terasa getaran pada saat pemeriksaan vokal fremitus
Massa / nyeri : Tidak ada nyeri
Auskultasi
Suara nafas : Ronchi
Suara tambahan : Tidak ada
Perkusi : Suara perkusi paru-paru tiap lobus terdengar bunyi sonor
J. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak terkaji
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi
BJ I : Bunyi tunggal
BJ II : Bunyi tunggal
BJ III : Tidak ada
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

K. Abdomen
Inspeksi
Membuncit :Tidak ada
Luka : Tidak ada
Palpasi
Hepar : Normal, tidak ada pembesaran
Lien : Normal
Nyeri tekan : Ada nyeri tekan skla nyeri 2 (1-10)
Auskultasi
Peristaltik : Hiperaktif
Perkusi
Pekak : Pada Hepar
Lambung : Hipertympani
Data lain : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 2 detik

L. Genetalia dan Anus

Tidak ada gangguan pada genetali dan anus

M. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan, terpasang infus ditangan
kanan
Pergerakan abnormal : Tidak ada
Kekuatan otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Tonus otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Koordinasi gerak : Tidak terdapat kelainan
Refleks
Biceps kanan / kiri : Normal
 Triceps kanan / kiri : Normal
Sensori
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri
Rangsang suhu : Klien dapat merasakaan sensasi dingin maupun
panas
Rasa raba : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah
Motorik
Gaya berjalan : Klien mampu berjalan dengan bantuan
Kekuatan kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Tonus otot kanan / kiri : Tidak terdapat kelainan
Refleks
KPR kanan / kiri : Normal
APR kanan / kiri : Normal
Babinsky kanan / kiri : Normal
Sensori
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri
Rangsang suhu :Klien dapat merasakaan sensasi dingin maupun
panas
Rasa raba : Tidak terdapat kelainan
Data lain :-

N. Saraf Neurologi
1. Saraf – saraf cranial
- Nervus I (Olfactorius) : penciuman : Dapat mencium dan membedakan
bau minyak kayu putih dan parfum
- Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Hasil visus 6/6
- Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : Normal
Gerakan kelopak mata : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
- Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas / sensori : Normal
Refleks dagu : Normal
Refleks cornea : Normal
- Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Normal
Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Tidak dikaji
 - Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Dengan menggunakan tes Rinne, Weber dan
Swabach tidak dikaji
- Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : Normal, pada saat diminta menelan air liur dapat
menelan air liur
Refleks muntah : Normal
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :Normal
Suara : Normal, sesuai dengan usia
- Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :Dapatmenggerakkan kepala
ke kanan dan ke kiri
Mengangkat bahu : Dapat mengangkat bahu
- Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Tidak terdapat gangguan pada lidah, pada saat diminta
menjulurkan lidah
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : Tidak terdapat kelainan
Kernig Sign : Tidak terdapat kelainan
Refleks Brudzinski : Tidak terdapat kelainan
Refleks Lasegu : Tidak terdapat kelainan

XI. Rencana Tindakan Operasi

Tidak ada rencana tindakan operasi untuk klien

XII.Test Diagnostik
Hasil Laboratorium pada tanggal 14 Juli 2019
Parameter Result Unit Ref.Range
WBC 19.63x10^3/Ul 4.00-10.00
RBC 5.13x10^6/uL 4.00-5.50
HGB 13.5g/dL 12.0-16.0
PLT 406x10^3/uL 150-400

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu 63 mg/dl < 200
 XIII. Therapy Saat Ini
Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Pemberian

D5 ¼ NS Per 1000 ml Ganti cairan dan kalori 10 Intra Vena

Na 38,5 tpm
meq, CI
38.5,
dekstrosa
50 g,
Osmolaritas
355 mOsm.
Energi 200
kkal.

Ampicillin Ampicillin Obat Resep Indikasi : 3x Intra Vena

500 mg Kegunaan ampicillin adalah 350
untuk mengobati penyakit- mg
penyakit yang disebabkan
oleh infeksi bakteri.
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas/alergi
terhadap ampicillin dan
penisillin lainnya.
combivent per 2,5 mL Antikoli-nergik Indikasi: 1/3
unit dosis
vial • Bronkospasme yang
mengandun berhubungan dengan
g PPOK, pada pasien yang
derivateum diterapi dengan
Br 0,5 mg, ipratropium Br dan
salbutamol salbutamol.
2,5 mg
Kontraindikasi:

• Kardiomiopati
obstruktif hipertrofi,
takiaritmia, hipersensitif
derivate atropine
 XIV. Analisa Data
No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1. 18 Juli 2019 DS : Akumulasi sekret Bersihan
08.00 WIB - Ibu klien mengatakan jalan nafas
anaknya batuk berdahak tidak efektif
dan sulit mengeluarkan
dahaknya

DO :
- Kesadaran klien compos
mentis
- Klien tampak batuk
- Klien tampak gelisah
saat batuk
- Ada suara nafas
tambahan Ronchi
- TTV :
N : 155x/menit
S: 36,4oC
R : 38x/menit

XV. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental

XVI. Perencanaan Keperawatan

No. No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperawatan
3. 00031 Bersihan Setelah 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
jalan nafas dilakukan 2. Aukultasi perubahan
tidak efektif tindakan suara nafas keadaann
b/d keperawatan 3. Anjurkan umum klien
akumulasi 3x24 jam kepada ibu 2. Mengetahui ada
sekret kental diharapkan klien untuk suara nafas
bersihan jalan memberikan tambahan atau
nafas efektif minum air tidak
dengan kriteria putih hangat 3. Untuk
hasil : 4. Ajarkan orang mengencerkan
- Dapat tua klien untuk dahak
mengeluarkan melakukan 4. Untuk
sekret fisioterapi mengeluarkan
- Mampu dada pada dahak
bernafas anaknya 5. Pemberian
dengan 5. Kolaborasi nebilizer untuk
mudah, tidak dalam mengencerkan
ada sesak pemberian dahak dan obat
- TTV dalam nebulizer pada batuk untuk
batas normal klien dan mengurangi
pemberian batuk
obat batuk
 XVII. Implementasi Keperawatan
No Tanggal/Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 18 Juli 2019 00031 1. Memonitor TTV S:
2. Mengauskultasi suara - Ibu klien
07.00 WIB
nafas mengatakan
3. Menganjurkan kepada
anaknya batuk dan
ibu klien untuk
memberikan minum air sulit mengeluarkan
putih hangat dahaknya
4. Berkolaborasi dalam
pemberian nebulizer O:
pada klien dan pemberian - Klien tampak batuk
obat batuk - Klien tampak
gelisah saat batuk
- Ada suara nafas
tambahan Ronchi
- Klien mau minum
air hangat yang
diberikan oleh
ibunya
- Ibu klien paham
cara melakukan
fisioterapi dada pada
anaknya
- TTV :
N : 155x/menit
S: 36,4oC
R : 38x/menit

A : Masalah teratasi
sebagaian

P : Lanjutkan
Intervensi

XVIII. Evaluasi Keperawatan

NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf
Diagnosa (S) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 18 Juli 2019 00031 Ibu klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan
08.30 WIB mengatakan batuk dan sulit teratasi Intervensi
anaknya batuk mengeluarkan sebagian
dahak
berdahak dan
- Klien tampak
sulit gelisah saat
mengeluarkan batuk
dahaknya - Suara nafas
tambahan ada
ronchi
- Ibu klien sudah
memberikan air
putih hangat
 kepada anaknya
- Ibu klien paham
cara melakukan
fisioterapi dada
pada anaknya
- TTV :
N : 155x/menit
S : 36.4oC
R : 24x/menit
2. 18 Juli 2019 00031 Ibu klien - Klien tampak Masalah Lanjutkan
14.00 WIB mengatakan batuk dan sulit teratasi Intervensi
anaknya masih mengeluarkan sebagian
batuk dahak
- Klien tampak
gelisah saat
batuk
- Suara nafas
tambahan ada
ronchi
- TTV :
N : 113x/menit
S : 36,8 oC
R : 29x/menit
 Palangka Raya, Juli 2019

Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

(Nor Isna Tauhidah, Ns., M.Kep) (Agnes Daytora, S.Kep., Ns)