ASUHAN KEPERAWATAN

OBS FEBRIS PADA AN. Q RUANG AL-HAITAM

STASE ANAK RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

CT : Mariani, Ns.,M.Kep
CI : Fitriani Rahmadani, S.Kep.,Ns

OLEH :
NAMA : NORBAITI RIDHATILLAH
NIM : 2114901110064

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Q
2. Tempat Tgl lahir/Usia : Banjarmasin, 28-06-2018/ 3 tahun 6
bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Sei. Andai
7. Tgl masuk : 02-01-2022 (jam 21.30 WITA)
8. Tgl pengkajian : 03-01-2022
9. Diagnosa medik : Obs. Febris + ISPA
10. Rencana terapi : Infus D5 1/4 NS, injeksi antarain
250 ml
11. Asal rujukan : Dokter

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Ny. Y
2. Usia : 38 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Sei. Andai

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 An. A 17 Tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Ibu klien mengatakan anak demam tinggi menggigil sejak 2 hari yang
lalu dan batuk dan berdahak
 Riwayat keluhan utama :
Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak hari jumat pagi, kemudian
dibawa berobat ke salah satu dokter klinik dan di berikan obat penurun
panas. Saat malam badan pasien semakin panas hingga sampai 400C dan
ibu pasien mengatakan anak nya memiliki riwayat kejang. Selang
beberapa menit kemudian pasien langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit
Islam Banjarmasin.

Keluhan pada saat pengkajian :

Ibu klien mengatakan keadaan anaknya masih demam, dan masih batuk
dan sedikit berdahak. Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada
mengalami kejang.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan. Ibu
pasien mengatakan mengalami pre eklamsi saat hamil, ibu pasien
juga sering mengalami mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di
berikan obat anti mual (antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : ibu pasien mengatakan tidak ada
terpapar radiasi selama mengandung
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu mengatakan bahwa
mengalami peningkatan berat badan 3-4 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu mengatakan mendapatkan imunisasi
TT selama kehamilan
e. Golongan darah ibu: B golongan darah ayah: B
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Section Caesarea (SC)
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan: tidak ada
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR: 10
BBL : 3500 gram
Hal lain : tidak ada keterangan kelainan bayi saat lahir
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu mengatakan tidak ada
masalah yang terjadi pada saat bayinya lahir
 (Untuk semua usia)
o Klien pernah mengalami penyakit: kejang demam pada umur
1 tahun Diberikan obat oleh: Dokter
o Riwayat kecelakaan: keluarga mengatakan anak tidak pernah
mengalami kecelakaan
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya:
tidak ada mengkonsumsi obat tanpa resep dokter selain dari
obat paracetamol
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya:
perkembangan anaknya lebih cepat dari pada kakaknya

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti anak
Genogram:

Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah
No Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian

1 BCG 1 bulan 1 kali Tidak ada -

2 DPT (I, II, III) 2 bulan 3 kali Demam Mendapat

3 bulan penurun
4 bulan panas
setelah
imuninasi

3 Polio (I, II, III, IV) 1 bulan 3 kali Tidak ada -

2 bulan
3 bulan
 4 bulan

4 Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -

5 Hepatitis 0 hari 1 kali Tidak ada -

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 22 kg
2. Tinggi badan : 110 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : 16 buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 12 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berjalan : 13 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu mngatakan tidak ingat
kapan anaknya tersenyum dengan orang lain
6. Bicara pertama kali : 12 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien masih berpakaian dengan bantuan
orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan anak mendapatkan ASI hingga umur 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
ASI kering dan tidak keluar lagi
2. Jumlah pemberian :
Sebanyak 5 x 150 cc/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 5 bulan ASI 6 bulan
6 – 9 bulan susu formuladan bubur 3 bulan
10 bulan – sekarang Susu formula, bubur dan nasi Sekarang
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
o Anak tinggal bersama : Kakek Nenek dan orang tua di rumah
sendiri
o Lingkungan berada di : pemukiman rumah warga
o Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain
o Kamar klien : kamar klien bergabung dengan kamar
orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada tangga
o Hubungan antar anggota keluarga : baik dan sangat dekat
o Pengasuh anak : kakek nenek dan orang tua

VII.RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien belum bisa mengikuti
kegiatan keagamaan

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena: anaknya mengalami demam
menggigil
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya: iya dokter
menceritakan
 Perasaan orang tua saat ini: sudah mulai tenang namun masih ada
rasa khawatir terhadap penyakit yang anaknya rasakan
 Orang tua selalu berkunjung ke RS: iya karena orangnya yang
menjaganya
 Yang akan tinggal dengan anak: kakek nenek dan ibu secara
bergantian

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak selalu merasa takut dan menangis ketika akan dilakukan tindakan
oleh perawat atau dokter karena anak merasa akan di sakiti ketika
perawat atau dokter melakukan tindakan.

C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya
 Orang tua kalau mendapati anaknya sakit dibawa kepelayanan kesehatan
untuk mendapatkan tindakan kesehatan biasaya dibawa ke puskesmas
terlebih dahulu.

D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya
Untuk masuk rumah sakit ini ke tiga kalinya anak di rawat inap, terlihat
anak gelisah dan rewel.

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Klien makan 3 x sehari Klien tidak nafsu makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Susu formula Susu formula
2. Frekuensi minum 12 x sehari 7 x sehari
3. Kebutuhan cairan 800 cc 800 cc
4. Cara pemenuhan Minum susu formula dan Minum susu formula, air
air mineral mineral dan cairan infus
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Popok (-) Popok(-)
2. Frekuensi (waktu) 1 – 2/ 4 – 5 x sehari –/ 4 – 5 x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada BAB Tidak ada BAB
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 – 3 jam 3 – 4 jam
b. Malam 8 – 10 jam 7 – 8 jam
2. Pola tidur Efektif Terganggu
3. Kebiasaan sebelum Minum susu Minum susu
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah karena demam
yang dialami dan masih
batuk
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada aktivitas Tidak ada aktivitas
3. Kondisi setelah olahraga yang dijalani olahraga yang dijalani
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dimandikan oleh Diseka oleh orang tuanya
orangtuanya
b. Frekuensi 2 x sehari 1x sehari
c. Alat mandi Sabun Handuk kecil
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak ada
b. Cara Dicuci oleh orang tuanya Dicuci oleh orangtuanya
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 x 2 Hari
b. Cara Menggunakan gunting Tidak ada gunting kuku
kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x sehari
b. Cara Menggunakan sikat gigi Tidak ada gosok gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur makan, tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tampak lemah
tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
 rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: anak tampak lemah, anak tampak gelisah, kulit teraba
hangat
 Kesadaran: composmentis (E4, V5, M6)
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 110 x/menit
c. Suhu : 40 oC
d. Pernafasan : 24 x/menit
 Berat badan : 22 kg
 Tinggi badan : 110cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain
menengani status nutrisi: status gizi anak dalam kategori normal
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut merata dan lebat
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak ada
Tekstur rambut : tekstur rambut teraba halus

 Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : mata simetris
Bentuk wajah : wajah berbentuk oval
Gerakan abnormal : tidak ada gerakan yang abnormal
Ekspresi wajah : tidak ada ekpresi yang ditunjukkan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada terdapat nyeri tekan
Data lain : bibir pasien tampak kering, dan kulit teraba
hangat
 Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
b. Sclera : tidak terdapat icterus
c. Conjungtiva : tidak ada anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya: mengecil
e. Posisi mata : dalam posisi yang simetris
f. Gerakan bola mata : bola mata dalam bergerak kesemua arah
g. Penutupan kelopak mata: kedua kelopak mata dapat menutup dan
membuka tanpa hambatan
h. Keadaan bulu mata :Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus : 6/6 OD OS
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak terkaji
Data lain : tidak ada

 Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : terlihat pesek
c. Keadaan septum : septum berada ditengah antara lubang
hidung
d. Secret/cairan : terdapat sedikit sekret
Data lain :-

 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : tidak ada kelainan bentuk
c. Aurikel : bentuk dan ukurannya sama kanan dan kiri
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
 b. Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan vestibuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain : tidak ada

 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : klien masih menggunakan gigi susu
b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak ada sianosis
2) Basah/kering/pecah : mukosa mulut telihat kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : muntah tidak ada

 Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelen

 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : perkembangan dada ketika bernapas
simetris
Tipe pernafasan : normal
Data lain :-
 Palpasi
a. Vokal fremitus : vokal fremitus simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : sonor
Data lain : kulit teraba hangat

 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I :lub
b. BJ II :dub
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : kulit teraba hangat

 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak : tidak ada

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : pristaltik usus normal
Perkusi : tympani
Data lain : kulit teraba hangat

 Genitalia dan anus : tidak ada kelainan

 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
 1. Pergerakan kanan/kiri
2. Pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri
4. Tonus otot kanan/kiri
5. Koordinasi
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri
2. Triceps kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan
2. Kekuatan kanan/kiri
3. Tonus otot kanan/kiri
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri
2. APR kanan/kiri
3. Babinsky kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Data lain : tidak ada
 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): Penghidu
minyak harum dan minyak urut
b. Nervus II (Opticus): Pengihatan
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil
2. Gerakan kelopak mata
menutup tanpa hambatan
3. Pergerakan bola mata
semua arah
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam: dapat dilakukan
d. Nervus V (Trigeminus)
: aktif, normal, tidak ada kelemahan
: tidak ada
: skala 5555 5 555
: + 2 (normal)
: seimbang
: ada kontraksi otot biceps
: ada kontraksi otot triceps
: dapat merasakan nyeri
: dapat merasakan perubahan suhu
: dapat merasakan ketik diraba
: normal
: skala 5555 5555
: +2 (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: menarik tungkai (normal)
: merasakan nyeri
: dapat membedakan perbedaan suhu
: dapat merasakan ketika diraba
: dapat membedakan bau
: dapat melihat dengan jelas
: isokor
: dapat membuka dan
: dapat bergerak bebas ke
 1. Sensibilitas/sensori : dapat membedakan suhu
dan rasa nyeri
2. Refleks dagu : dapat membuka dan
menutup mulut
3. Refleks kornea : dapat berkedip ketika
mendapat rangsangan dikornea
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : dapat menampakkan
eksperis sedih dan senang
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal

f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

1. Refleks menelan : dapat menelan tanpa
ada hambatan
2. Refleks muntah : ada refleks muntah
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
4. Suara : dapat berbicara
dengan baik dan lancar
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
2. Mengangkat bahu : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah :lidah berada ditengah
tidak ada mengarah ke satu sisi yang lain

Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Usia (0 – 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

 1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl: -

XIII. Catatan penting lainnya : pemeriksaan imunologi/serelogi Antigen

SARS-Cov-2 hasil negative (-)

XIV. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 02-01-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

PATOLOGI

Hemoglobin 11,5* 14,0-22,0 g/dl

Leukosit 15,9* 4,00-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4,41 3,50-5,20 juta/ul

Hematokrit 32,2* 33,0-48,00 vol%

Trombosit 134* 150-450 ribu/ul

RDW 2,9 11,5-14,5 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 73* 75,0-96,0 fl

MCH 26,2 28,0-32,0 pg

MCHC 35,9 33,0-37,0 %

HITUNG JENIS

Granula 53,7* 50,0-70,0 %

Limfosit 27,7 20,0-40,0 %

MID 18,6 1,0-15,0 %

XV. THERAPY SAAT INI

Golongan Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus D5 1/4 NS Per 1000 mL: glucose 55 Indikasi: 1100 IV
gr, NaCl 4,5 gr, air untuk Untuk mengatasi ml/ 24
larutan injeksi ad 1000 mL deidrasi, jam
menambah kalori,
dan
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit

syr. Ambroxol Ambroxol 30 mg. Sirup Obat keras Ambroxol 3x1 oral
Ambroxol 15 mg / 5 mL digunakan sebagai cth
pengencer dahak
dan pelega saluran
pernapasan.
Tidak ada
kontraindikasi
yang absolut
terkait konsumsi
Ambroxol

Inj. Metamizole Metamizole sodium Obat keras Manfaat 3x IV

monohydrate 250 mg/ml Metamizole 200
sodium digunakan mg
untuk meredakan
demam dan nyeri
berat, seperti: sakit
kepala ,rasa sakit
akibat tumor dan
nyeri sesudah
operasi

Sebaiknya obat
metamizole tidak
dikonsumsi oleh
orang-orang yang
memiliki kondisi
berikut:

 alergi terhadap
metamizole dan
NSAID
 anemia aplastik
 leukopenia
 masalah pada
hati dan ginjal
 anak-anak usia
kurang dari 3
bulan dan berat
kurang dari 5
kg
 wanita hamil
dan menyusui
Inj. Sediaan injeksi tersedia Obat resep Menangani 3x2 IV
Dexametasone dalam kekuatan 5 mg/mL. berbagai kondisi mg
peradangan, reaksi
alergi, penyakit
autoimun, multiple
myeloma, dan
menangani
COVID-19 yang
bergejala berat

Inj. Sefotaxime  Cefotaxime 1 Obat keras Cefotaxime 3x IV

gram; Cefotaxime 500 mg. digunakan untuk 500
membantu mg
mengobati infeksi
pada saluran nafas
bagian bawah,
sistem saluran
kemih dan saluran
kelamin, infeksi
alat kelamin,
infeksi saluran
cerna, infeksi
tulang dan sendi,
infeksi sistem
syaraf, serta
infeksi sel darah.

Tidak dapat
digunakan untuk
pasien yang
memiliwiki
hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin
(antibiotik untuk
membunuh bakteri
dengan cara
menghambat
pembentukan
dinding sel
bakteri).

XVI. ANALISA DATA

Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam

1 03 Januari DS: Proses Hipertermia

2021 pukul Penyakit
 21.00 wita - Ibu klien mengatakan anak demam tinggi (infeksi)
menggigil sejak 2 hari yang lalu dan batuk
berdahak (Domain 11 Kelas 6
- Ibu klien mengatakan anaknya memiliki Kode Diagnosis
riwayat kejang 00007 Nanda
Diagnosis
DO:
TTV Keperawatan 2018-
- T : 40 oC 2020)
- N : 110 x/menit
- RR : 24 x/menit
- anak tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- Kulit klien teraba hangat
- mukosa mulut telihat kering
- Jumlah leukosit meningkat

2 03 Januari DS : Mukus Ketidakefektifan

2022 pukul - Ibu klien mengatakan anak demam tinggi berlebih bersihan jalan nafas
21.00 wita menggigil sejak 2 hari yang lalu dan
batuk berdahak
DO : (Domain 11 Kelas 2
TTV Kode Diagnosis
- T : 40 oC 00031 Nanda
- N : 110 x/menit
Diagnosis
- RR : 24 x/menit
- anak tampak lemah Keperawatan 2018-
- Klien tampak gelisah 2020)
- Kulit klien teraba hangat
- terdapat sedikit sekret

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (infeksi)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus
berlebih

XVIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Nursing
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Rasional
NANDA Intervenstion
1 00007 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
berhubungan intervensi selama 1 x 2. Pantau suhu tanda-tanda
dengan proses 4 jam suhu tubuh
kulit hipertermia
penyakit klien dalam batas
(infeksi) normal, dengan 3. Intruksikan 2. Tanda dari
 kriteria hasil: untuk peningkatan
- Suhu tubuh klien menggunakan suhu tubuh
dalam rentang
pakaian yang adalah kulit
(36,5-37,50C)
- Kulit klien tidak tipis teraba hangat
teraba hangat 4. Dorong 3. Pengaturan suhu
- Tidak gelisah konsumsi lingkungan tetap
cairan sejuk
5. Anjurkan 4. Menghindari
kompres dehidrasi
pasien teknik 5. Menurunkan
water tepid suhu tubuh
sponge 6. Mencegah
6. Kolaborasi dehidrasi
pemberian 7. Pencegahan
cairan diawal
intravena 8. Menurunkan
7. Pantau suhu tubuh
komplikasi
demam
8. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
2 00031 Ketidakefektif NOC (Status NIC 1. Mengetahui
an bersihan pernafasan:
jalan nafas b.d (manajemen keadaan umum
kepatenan jalan nafas
mukus jalan napas pasien
berlebih 0410):
3140): 2. Membantu
Setelah dilakukan
bernafas dan
tindakan 1. Monitor
ekspansi dada
keperawatan selama tanda-tanda
1 x 10 menit serta ventilasi
vital.
diharapkan jalan lapangan paru
2. Posisikan
napas pasien dapat basilar.
teratasi dengan
semi fowler
3. Membantu
dipertahankan pada atau fowler
mengeluarkan
skala 3 ditingkatkan nafas.
ke skala 5 dengan sekresi dan
3. Ajarkan
kriteria hasil : mempertahanka
fisioterapi
1. Frekuensi dan n potensi jalan
 irama pernafasan dada nafas
adekuat.
4. Anjurkan 4. Membantu
2. Kemampuan
untuk mengencerkan
untuk
mengeluarkan
banyak secret
sekret. minum air 5. Untuk
putih. mengurangi
5. Kolaborasi penumpukan
obat dengan sekret
dokter

XIX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda

1 03 Januari 00007 1. Monitor TTV 1. T : 38,3oC

2022 pukul 2. Memantau suhu tubuh anak N : 92 x/menit
22.00 wita setiap 4 jam
RR = 31 x/menit
3. Anjurkan anak untuk lebih
banyak minum 2. Pasien sudah
4. Intruksikan untuk menggunakan pakaian
menggunakan pakaian yang yang tipis
tipis 3. Kulit teraba hangat
5. Menganjurkan keluarga
4. Tidak ada terjadi kejang
pasien untuk melakukan
kompres pada pasien dengan
teknik tepid water sponge Masalah teratasi sebagian
6. Pantau komplikasi demam lanjutkan intervensi
7. Kolaborasi dengan dokter
dan ahli medis lainnya
8. Kolaborasi pemberian cairan
iv
2 03 Januari 00031
1. Melakukan monitor tanda- S : Ibu klien mengatakan
2022 pukul
22.00 wita tanda vital pasien anak masih batuk berdahak
2. Mengajarkan ibu
 memposisikan semi fowler O:
atau fowler nafas pada
- Anak tampak batuk
anaknya
3. Menganjurkan kepada ibu - N: 92x/menit
klien supaya anak banyak
minum air putih. - RR: 31x/menit
4. Mengajarkan ibu klien cara
- T : 38,30C
fisioterapi dada pada anak
A : Masalah belum teratasi
5. Melakukan kolaborasi
pemberian obat
P: Lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5).
3 04 Januari 00007 1. Monitor TTV 1. T : 36,4oC
2022 pukul 2. Memantau suhu tubuh anak N : 98 x/menit
07.00 wita setiap 4 jam
RR = 30 x/menit
3. Anjurkan anak untuk lebih
banyak minum 2. Pasien sudah
4. Intruksikan untuk menggunakan pakaian
menggunakan pakaian yang yang tipis
tipis 3. Kulit teraba tidak hangat
5. Menganjurkan keluarga
4. Tidak ada terjadi kejang
pasien untuk melakukan
kompres pada pasien dengan
teknik tepid water sponge Masalah teratasi intervensi
6. Pantau komplikasi demam di hentikan.
7. Kolaborasi dengan dokter Rencana pulang.
dan ahli medis lainnya
8. Kolaborasi pemberian cairan
iv
4 04 Januari 00031 S : Ibu klien mengatakan
1. Melakukan monitor tanda-
2022 pukul
07.00 wita tanda vital pasien batuk anaknya sudah tidak
2. Mengajarkan ibu ada
memposisikan semi fowler
atau fowler nafas pada O:
anaknya
- N: 98x/menit
3. Menganjurkan kepada ibu
klien supaya anak banyak - RR: 30x/menit
minum air putih.
4. Mengajarkan ibu klien cara - T : 36,40C
fisioterapi dada pada anak
 5. Melakukan kolaborasi A : Masalah teratasi
pemberian obat
P: Intervensi di hentikan
Rencana pulang.

XX. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Senin / 03 Januari 2022
Nomor
Jam Diagno Analisa Perencanaan
No Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O)
Evaluasi sa Masalah (A) Selanjutnya (P)
Nanda

1 03 Januari 00007 Ibu pasien T : 38,3oC, kulit teraba Masalah Intervensi

2022 pukul mengatakan anaknya hangat, klien tampak belum dilanjutkan
22.15 wita masih demam dan gelisah teratasi
anak nya masih rewel

2 03 Januari 00031 Ibu klien Masalah Intervensi

- Anak tampak batuk
2022 pukul mengatakan anak belum dilanjutkan
22.15 wita masih batuk teratasi
- N: 92x/menit
berdahak
- RR: 31x/menit

- T : 38,30C
Hari/tanggal : Selasa / 04 Januari 2022
Nomor
Respon Analisa
Jam Diagno Perencanaan
No Respon Subjektif (S) Objektif Masalah
Evaluasi sa Selanjutnya (P)
(O) (A)
Nanda

1 04 Januari 00007 Ibu pasien mengatakan demam T : 36,4oC Masalah Intervensi

2022 pukul anaknya sudah turun dan kulit teraba teratasi dihentikan
07.15 wita anaknya sudah tidak rewel lagi hangat, (rencana pulang)
klien
tampak
sudah
mulai aktif

2 04 Januari 00031 Ibu klien mengatakan batuk - N: Masalah Intervensi

2022 pukul anaknya sudah tidak ada 98x/men teratasi dihentikan
07.20 wita (rencana pulang)
it

- RR:
30x/men
 it

- T :
36,40C

Banjarmasin, 04 Januari 2022

Ners Muda

Norbaiti Ridhatillah, S.Kep

Perseptor Akademik Preseptor Klinik

Mariani, Ns.,M.Kep Fitriani Rahmadani, S.Kep.,Ns