ASUHAN KEPERAWATAN BY.

R DENGAN MENINGITIS DI RUANG BAJI

MINASA RSUD.LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh :

Kelompok VI

Magfirawati (14420212109) Rina ernia (14420212098)

Lita purnamasari (14420212097) Nur Mutmainnah (14420212198
Nuraeni (14420212094) Marfia umagarpy (14420212203)
Onar ariani umaternate (14420212152) Amelia nur hasana (14420212107)
Ayu Lestari (14420212197)

CI LAHAN CI INSTITUSI

(________________) ( ________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. RM : 402694

Tanggal : 17/05/2022
Tempat : Baji Minasa

1. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 11 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Maros, 04/07/2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sekolah
Alamat : Kassuarrang, maros
Ruangan : Baji Minasa
Tanggal pengkajian : 17/05/2022
Ruangan : Baji Minasa
Sumber info : Ibu
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan : Sopir
b. Ibu
Nama : Ny. N
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir: SMA
 3. Identitas Saudara Kandung

Status
No Nama Usia Hubungan
Kesehatan
1. Nn. S 15 Tahun Saudara Kandung Sehat
2. Nn. A 11 Tahun Saudara Kandung Sakit/Tunarungu
3. An. M 11 Tahun Saudara Kandung Sehat/Tunarungu
4. An. M 1 Tahun Saudara Kandung Sehat

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Demam, kesadaran menurun, kejang (+)
2. Alasan Masuk RS : Demam, kesadaran menurun disertai kejang (+) dialami

sejak 2 hari yang lalu

3. Keluhan saat pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya demam terus-menerus, kesadarannya menurun
disertai kejang-kejang sejak 2 hari yang lalu
4. Data medik
a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnosa medik
- Saat masuk : Kesadaran menurun + susp Meningitis
- Saat pengkajian : Meningitis
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal Care
1) Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
2) Keluhan selama hamil : Mual muntah (+)
3) Riwayat : Tidak ada riwayat terpapar sinar radiasi
4) Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
5) Imunisasi TT : 5 kali
6) Golongan darah Ibu : (A) Golongan darah Ayah : (O)
b. Natal
1) Tempat melahirkan : Rumah Sakit
 2) Lama dan jenis persalinan : 6 jam/normal
3) Penolong persalinan : Bidan
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
5) Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
c. Post Natal
1) Kondisi bayi
BB lahir : 3000 gram, PB : 48 cm, LK : 35 cm
2) Apakah anak mengalami penyakit kuning, kebiruan, kemerahan,
problem menyusui, BB tidak stabil (untuk semua usia) : Tidak ada
a) Penyakit yang pernah dialami : cacar waktu umur 7 tahun dan sering
sakit kepala
b) Kecelakaan yang dialami : Tidak ada
c) Pernah alergi : Tidak ada
d) Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada
e) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : pertumbuhan
lambat
2. Riwayat Kesehatan Keluarga :
a. Penyakit anggota keluarga : Tidak ada
b. Genogram

37 46

15 11 11 1
5

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

↗ : Klien

_ : Garis keturunan/pernikahan

X : Meninggal

G1 : Ibu pasien mengatakan nenek dari ayah pasien masih hidup, sementara kakek
dari ayah pasien sudah lama meninggal karena factor usia. Nenek dan kakek
dari ibu pasien masih hidup dan dalam keadaan sehat.
G2 :ibu pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan bapak pasien anak
pertama dari tiga bersaudara, ayah pasien memiliki keterbatasan khusus
seperti yang dialami oleh pasien dan anak ketiga (tunarungu)
G3 :pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, dan ibu klien
mengatakan saudara klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien yaitu meningitis
 3. Riwayat Imunisasi

Waktu Reaksi setelah

No Jenis Imunisasi
Pemberian Pemberian
1. BCG 1 bulan Timbul bisul kecil

2. Hep B 6 hari Kemerahan dan

bengkak
3. POLIO 1, 2, 3,4 bulan Kemerahan dan
bengkak
4. DPT 2, 3,4 bulan Demam
5. Campak 9 bulan Demam
6. HIB 2, 3,4 bulan Demam

Keterangan :
- Imunisasi BCG diberikan 1x saat umur 1 bulan reaksi yang muncul timbul
bisul kecil
- Imunisasi Hepatitis B diberikan 1x saat umur 6 hari reaksi yang muncul
yaitu kemerahan dan bengkak sekitar lokasi penyuntikan
- Imunisasi Polio diberikan 4x saat umur 1, 2, 3 dan 4 bulan reaksi yang
muncul yaitu kemerahan dan bengkak sekitar lokasi penyuntikan

- Imunisasi DPT diberikan 3x saat umur 2, 3, dan 4 bulan reaksi yang

muncul yaitu demam
- Imunisasi Campak diberikan 1x saat umur 9 bulan reaksi yang muncul
yaitu demam
- Imunisasi HIB diberikan 3x saat umur 2, 3, dan 4 bulan reaksi yang
muncul yaitu demam
4. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : 30 Kg, sebelum sakit 36 Kg
2) Tinggi badan : 130 Cm
3) Waktu tumbuh gigi dan Tanggal gigi : Umur 6 bulan gigi pertama
tumbuh
b. Perkembangan Tiap Tahap
 Usia anak saat :
1) Berguling : umur 5 bulan
2) Duduk : umur 6 bulan
3) Merangkak : Kurang lebih umur 1 tahun
4) Berdiri : Umur 2 tahun
5) Berjalan : 2 tahun 6 bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : kurang lebih umur 11 bulan
7) Bicara pertama kali : Tunarungu sejak lahir
8) Berpakaian tanpa bantuan : umur 4 tahun
5. Riwayat Nutrisi :
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : 1 hari setelah melahirkan
2) Cara pemberian : terjadwal
3) Lama pemberian : 1 tahun 8 bulan
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : Sebagai support nutrisi
2) Jumlah pemberian : 1 botol
3) Cara pemberian : dengan dot
6. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 Bulan ASI 6 bulan
4 – 6 Bulan ASI 6 bulan
6 - 12 Bulan ASI + MPASI 1 tahun 6 bulan
Saat ini Nasi + Lauk bervariasi Sampai sekarang

7. Riwayat Psikososial :
a. Anak tinggal di : Rumah sendiri
b. Lingkungan berada di : Kota
c. Rumah dekat : Sekolah
d. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak ada
e. Apakah anak punya ruang bermain : Punya
 f. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
g. Pengasuh anak : Orang tua
8. Riwayat Spiritual :
a. Support sistem dalam keluarga : Baik
b. Kegiatan keagamaan : Baik
9. Reaksi Hospitalisasi :
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap:
1) Mengapa ibu membawa anaknya ke RS?
Ibu klien membawa anaknya ke RS karena demam terus menerus
disertai penurunan kesadaran dan kejang kejang.
2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak Ibu/Bapak? : Ya,
dokter menjelaskan bahwa anaknya mengalami penyakit meningitis.
3) Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas dengan kondisi
anaknya
4) Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
5) Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan ayah serta kakak.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1) Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? : Anak tidak
menjawab
2) Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? : Anak tidak menjawab
3) Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? : Anak tidak menjawab
4) Bagaimana rasanya dirawat di RS? : Anak tidak menjawab
10. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Menurun
2. Menu makan Nasi + Lauk Bubur
bervariasi
3. Frekuensi makan 4x sehari + Snacking 2 sendok makan/hari
4. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
6. Cara makan Makan sendiri Disuap/oral
menggunakan
sendok/oral
7. Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada
b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral + susu Air mineral + madu
2. Frekuensi minuman 3-4x 3x sehari
3. Kebutuhan cairan Cukup Tidak Cukup
4. Cara pemenuhan Minum sendiri Dibantu oleh ibunya
menggunakan gelas menggunakan sendok
secara oral makan secara oral +
terpasang infus
(Asering) 14 tpm
c. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air
Besar)
1. Tempat WC Memakai popok
Pembuangan
2. Frekuensi (waktu) 3x seminggu 1x selama dirawat
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pelancar
 BAK (Buang Air Tidak ada Tidak ada
Kecil)
1. Tempat
Pembuangan WC Memakai popok
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau 2-3x sehari 2x sehari ganti popok
4. Volume Kuning jernih Kuning jernih
5. Kesulitan Tidak diketahui Tidak diketahui
Tidak ada Tidak ada
d. Istrahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak tidur siang Pasien dalam keadaan
tidak sadar

- Malam Puku 22.00 Selama masuk rumah

sakit pasien hanya
terbangun, 1x

2. Pola tidur Baik Kesadaran menurun

3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ibu klien mengatakan
sejak sakit, anaknya
selalu tertidur dan
tidak sadar, selama
sakit baru 1x
terbangun dan
tertidur kembali
e. Olah raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada
olahraga
f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandi sendiri Dilap pake tissue basah
- Frekuensi 2x sehari 1x dalam 2 hari
- Alat mandi Gayung + ember Tidak ada
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap kali mandi Tidak ada
- Cara Mandiri Tidak ada
3. Gunting kuku
- Frekuensi 3x sebulan Belum gunting kuku
- Cara Mamdiri selama di RS
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari Tidak pernah
- Cara Mandiri Belum pernah gosok
gigi selama sakit
g. Aktifitas / Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- Bermain aktif Tirah baring
hari
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan Tidak ada Tidak ada
alat bantu
aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan
pergerakan
tubuh
 h. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Sangat bersemangat Tidak pernah masuk
sekolah untuk kesekolah sekolah

2. Waktu luang Jalan bersama Tirah baring

keluarga
3. Perasaan setelah Senang Tidak ada
rekreasi
4. Waktu Ada Tidak ada
senggang Rekreasi Tirah baring
5. Kegiatan hari libur

11. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Keadaan umum klien : lemah
1) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/90 mmHg
Suhu : 29
Nadi : 140x/mnt
Respirasi : 26x/mnt
Spo2 : 97%
IMT :17,7
2) Antropometri
a) Tinggi Badan : 130 cm
b) Berat Badan : 30 kg
c) Lingkar kepala : 50 cm
d) Lingkar dada : 53 cm
e) Lingkar perut : 48 cm
3) Sistem pernapasan :
a) Hidung : simetris kiri dan kanan,Nampak terpasang alat otot bantu
pernapasan ( nasal kanula 3 L/m) denmgan frekuensi nafas 34x/m,
 tidak ada sumbatan secret, tidak ada polip, tidak ada epistaksis
b) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada tumor
c) Dada :
(1) Bentuk dada normal
(2) Gerakan dada : simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak terdapat retraksi, terdapat otot bantu
pernapasan
(3) Suara napas :vasikuler, VF, Ronchi, Wheezing, Stridor, Krecles
tidak ada, frekuensi nafas 26x/i
d) Apakah ada Clubbing finger : Tidak ada
4) Sistem Cardio Vaskuler :
a) Konjungtifa pucat, bibir pucat,arteri karotis kuat,tekanan vena
jogularis meninggi
b) Ukuran jantung : Normal
c) Suara jantung : Normal lup-dup, terdengan suara jantung S1 dan S2
d) Capillary Refilling Time : < 3 detik
5) Sistem Pencernaan :
a) Sclera tidak icterus, bibir nampak kering dan pecah-pecah.
b) Mulut : Normal, Kemampuan menelan sulit (kesadran
menurun) ,jumlah gigi lengkap jumlah 20 gigi

c) Gaster : kembung, tidak ada nyeri, gerakan peristaltic (10x )

menit
d) Anus : Nampak bersih dan tidak ada massa abnormal
6) Sistem indra :
a) Mata :
(1) Kelopak mata normal, bulu mata hitam, alis hitam, warna
sclera tidak icterus,konjungtiva tampak pucat
(2) Visus (gunakan Snellen chard) : tidak dikaji
b) Hidung
(1) Penciuman baik, tidak perih dihidung, tidak ada trauma, tidak
ada mimisan, simestris kiri dan kanan
(2) Sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada
 c) Telinga
(1) Keadaan daun telinga : normal , kanal auditoris : bersih, simestris
kiri dan kanan
(2) Fungsi pendengaran : baik dapat membedakan suara dengan baik
7) Sistem saraf :
a) Fungsi cerebral
(1) Status mental : (terjadi penurunan kesadaran)/tidak dapat dikaji
(2) Kesadaran : Eyes : 2 , Motorik : 2, Verbal : 1, GCS : 5 (stupor)
(3) Bicara : Tunarungu
b) Fungsi cranial : saraf II penglihatan (strabismus/juling)
c) Fungsi motorik : Kekuatan otot menurun dengan skala 2
d) Fungsi sensorik : suhu ( 37,9˚C ), skala nyeri 7
e) Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan baik
f) Iritasi meningen : terjadi kaku kuduk (adanya upaya untuk fleksi
kepala mengalami kesukaran yang menyebabkan nyeri berat)
8) Sistem Muskulo Skeletal :
a) Kepala : Bentuk kepala bulat normal, gerakan dibantu.
b) Vertebrae : Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak adanya
gerakan ROM (terjadinya penurunan kesadaran)
c) Pelvis : Tidak ada aktifitas (terjadi penurunan kesadaran)
d) Lutut : Tidak terdapat pembengkakan
e) Kaki : Tidak terdapat pembengkakan, ketidakmampuan dalam
berjalan, terpasang infus pada kaki kiri
f) Tangan : Tidak terdapat pembengkakan, mampu melakukan gerakan
tetapi tidak bisa melawan tahanan minimal
9) Sistem Integumen :
a) Rambut : Warna hitam dan lurus, tidak mudah dicabut, kebersihan
kulit kepala baik,tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak berbau
serta ibu pasien mengatakaan sebelum masuk rumah sakit pasien
sering mengeluh sakit kepala.

b) Kulit : Warna kulit sawo matang, teraba hangat, ada bulu kulit,
 tidak ada ruam, teksture kenyal dan halus,serta ibu pasien
mengatakan saat demamnya tinggi pasien akan langsung kejang.
c) Kuku : Warna pink putih, permukaan kuku halus, tidak mudah
patah, bersih

10) Sistem Endokrin :

a) Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
b) Tidak ada ekskresi urine berlebihan, tidak ada poldipsi, tidak ada
poliphagi
c) Suhu tubuh teraba hangat
d) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada
11) Sistem Perkemihan :
a) Keadaan kandung kemih : -
b) Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
12) Sistem Imun :
a) Alergi : tidak ada
b) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
12. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. 0 - 6 Tahun Dengan menggunakan DDST :
1) Motorik kasar : baik
2) Motorik halus : baik
3) Bahasa : tunarungu
4) Personal social : pasien dalam keadaan kesadaran menurun
b. Enam (6) tahun keatas
1) Perkembangan kognitif : tidak dikaji
2) Perkembangan Psikoseksual : tidak dikaji
3) Perkembangan Psikososial : tidak dikaji
13. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan CT_Scan Kepala Tanpa Kontras Iodium injeksi,Potongan Axial
reformat dengan hasil
Kesan : Meningitis
14. Terapi saat ini
1. Inj K.A.N 3 B 20 tmp
2. Inj ceftriaxone 2 gram/IV
3. Inj paracetamaol 220 mg/8 jam
4. Inj aminofusin ½ Vial
5. Oksigen 3 L/M
ANALISA DATA

DS DO

1. Ibu pasien mengatakan anaknya 1. Akral pasien teraba hangat

demam 2. Hasil TTV
2. Ibu pasien mengatakan anaknya TD: 100/90 mmhg
mengalami kejang pada saat N : 140 x/m
demam
P : 26 x/m
3. Ibu pasien mengatakan anaknya
S : 37,9˚C
hanya mampu menghabiskan 2
Spo2: 97%
sendok makan sehari dan minum
3. Kesadaran pasien nampak menurun
4. Ibu pasien mengatakan sebelum
dengan nilai GCS 5 Stupor
pasien masuk ruamh sakit pasien
sering mengeluh sakit kepala. 4. Pasien Nampak lemah
5. Pasien Nampak tidak menghabiskan
makanannya
6. Bibir pasien nampak pucat,kering dan
pecah-pecah.
7. IMT : 17,7
8. Pasien tampak kejang berulang
9. Pasien Nampak meringis kesakitan
10. Skala nyeri 7 (berat)
 KLASIFIKASI DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ditandai Dengan Meningitis Resiko Cedera
Faktor resiko :
1. Terpapar patogen Trombus, aliran darah cerebral

2. Malnutrisi
3. Hipoksia jaringan Eksudet purulan menyebar ke

4. Kegagalan mekanisme dasar otak dan medula spinalis

pertahanan tubuh.
Kerusakan neurologis

Kaku kuduk

Aktivitas makrofag virus

Gangguan kesadaran pelepasan zat

pirogen endogen

Merangsang kerja berlebihan dari

PGEO di Hipotalamus

Instabil termoregulasi

Suhu tubuh sistemik

 Kejang

Resiko cedera
DS: Kaku kuduk Nyeri akut
1. Ibu pasien
mengatakan Co2 meningkat
sebelum pasien
masuk ruamh sakit Permeabilitas vascular pada
pasien sering serebri
mengeluh sakit
kepala. Volumen tekanan otak
DO:
2. Pasien Nampak TIK meningkat
meringis
3. Pasien Nampak Nyeri
meringis kesakitan
4. Skala nyeri 7 (berat)
5. Hasil TTV
TD: 100/90 mmhg
N : 140 x/m
P : 26 x/m
S : 37,9˚C
Spo2: 97%

DS: Kaku kuduk Hipertermi

1. Ibu pasien
mengatakan Aktivitas makrofag virus
anaknya demam
2. Ibu pasien Gangguan kesadaran pelepasan zat
mengatakan pirogen endogen
anaknya mengalami
 kejang pada saat Merangsang kerja berlebihan dari
demam PGEO di Hipotalamus
DO:
1. Akral pasien teraba Instabil termoregulasi
hangat
2. Hasil TTV Suhu tubuh sistemik

TD: 100/90 mmhg

N : 140 x/m Hipertermi

P : 26 x/m
S : 37,9˚C
Spo2: 97%

DS: Kaku kuduk Deficit nutrisi

1. Ibu pasien
mengatakan anaknya Peingkatan TIK
hanya mampu
menghabiskan 2 Gangguan kesadaran
sendok makan sehari
dan minum Intake nutrisi kurang
DO :
2. Pasien Nampak Deficit nutrisi
lemah
3. Pasien Nampak
tidak menghabiskan
makanannya
4. Bibir pasien
nampak
pucat,kering dan
pecah-pecah.
5. IMT : 17,7
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Resiko Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
Cedera tindakan selama 2x24 1. monitor terjadinya terjadinya kejang
jam diharapkan kejang berulang berulang
resiko cedera 2. monitor karakteristik 2. Untuk mengetahui
menurun, dengan
kejang karakteristik kejang
kriteria hasil :
3. monitor status 3. Untuk mengetahui status
- Kejadian cedera
neorologis neorologis
meningkat
4. monitor tanda-tanda 4. Untuk mengetahui
menjadi
vital tanda-tanda vital pasien
menurun
5. agar tidak terjatuh
- Kejadian Terapeutik
6. memberikan
kejadian 1. baringkan pasien agar
kenyamanan
menurun tidak terjatuh
7. Untuk pertahankan
2. berikan alas empuk
kepatenan jalan napas
dibawah kepala
8. Pakaian yang ketat
3. pertahankan kepatenan
merupakan salah satu
jalan napas
pemicu demam yang
4. longgarkan
menyebabkan pasien
pakaian,terutama
kejang.
dibagian leher
9. Untuk dampingi selama
5. dampingi selama
periode kejang
periode kejang
10. Untuk menghindari
6. jauhkan benda-benda
pasien dari benda
berbahaya terutama
berbahaya
benda tajam
11. Untuk membantu
7. berikan oksigen
berikan oksigen saat
Edukasi pasien mengalami sesak
1. anjurkan keluarga napas.
menghindari
memasukkan apapun 12. Memasukkan sesuatu

kedalam mulut pasien kedalam ulut pasien saat

 saat periode kejang kejang akan berbahaya
2. anjurkan keluarga untuk pasien itu sendiri.
tidak menggunakan
kekerasan untuk
menahan gerakan
pasien.
Nyeri akut Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dilakukan
Observasi 1. Mengetahui lokasi,
tindakan
karakteristik dan
1. Identifikasi lokasi,
keperawatan
durasi nyeri dalam
karakteristik dan
diharapkan
penentuan program
durasi nyeri
tingkat nyeri
terapi
2. Identifikasi skala
menurun dengan
2. Membantu dalam
nyeri
kriteria hasil:
pemilihan terapi dan
1. Sakit perut 3. Identifikasi respon
medikasi
menurun nyeri non verbal
3. Respon nyeri non
2. Mengatakan Terapeutik verbal (mis. meringis,
nyeri berkurang mengerutkan dahi)
4. Periksa tanda
bahkan hilang dapat menjadi
vital
3. Skala nyeri indikator nyeri
(khususnya
menurun dari 4. Peningkatan
frekuensi nadi)
skala 5 ke skala frekuensi nadi
5. Ajarkan teknik
1 atau bahkan
relaksasi napas (takikardia)menggamb
hilang (skala
arkan
Dalam
nyeri 0)
kondisi status
6. Kontrol
4. Frekuensi nadi
kesehatan secara
lingkungan yang
membaik (60-100
umum dan mampu
memperberat rasa
kali/menit)
menjadi indikator
nyeri
nyeri
Edukasi
5. Relaksasi napas
7. Jelaskan
dalam sebagai bentuk
penyebab, periode
terapi non
dan pemicu nyeri
farmakologi untuk
 Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
(Courtois et al., 2020)
8. Kolaborasi dengan
6. Kontrol lingkungan
medik pemberian
seperti mengatur suhu
analgetik
ruangan, mengurangi
kebisingan, dan
pencahayaan dapat
mengurangi rasa nyeri
7. Menambah informasi
tentang penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
8. Golongan obat
analgetik berfungsi
mengurangi rasa nyeri
Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermi 1. Untuk meningkatkan
perawatan masukan makanan meski
1. Identifikasi identifikasi
diharapkan suhu nafsu makan kurang baik
penyebab hipertermia
tubuh membaik 2. Pemberian makanan
2. Monitor suhu tubuh
dengan Kriteria dapat membantu
Hasil: : 3. Berikan cairan oral mempertahankan
1. Pucat menurun 4. Anjurkan tirah baring keseimbangan nutrisi
klien
2. Suhu tubuh 5. Kolaborasi pemberian
membaik
3. Merupakan indicator
cairan dan elektrolit
terhadap asupan makanan
3. Menggigil intravena
yang adekuat.
menurun

4. Kadar mukosa
darah membaik
Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Informasi dasar untuk
nutrisi perawatan perencanaan awal dan
1. Identifikasi status nutrisi
kurang diharapkan asupan validasi data
dari nutrisi membaik, 2. Monitor asupan
2. Mengetahui asupan gizi
kebutuhan dengan kriteria hasil: makanan
yang masuk kedalam
1. Porsi makan yang 3. Berikan makanan tinggi
 dihabiskan kalori dan tinggi protein tubuh
meningkat 4. Berikan suplemen
3. Makanan yang tinggi
2. Frekuensi makan makan jika perlu
kalori dibutuhkan untuk
membaik
sumber energy dan
3. Nafsu makan
makanan yang tinggi
membaik
protein berfungsi untuk
mengganti selsel yang
telah rusak
4. Meningkatkan nafsu
makan dan perasaan sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI I

JAM/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

17-05-2022 Resiko cedera 1. memonitor terjadinya kejang Jam : 15.10
S:
14.20 berulang
-
hasil: pasien sering kejang O:
berulang - Pasien Nampak
14.25 2. memonitor karakteristik kejang lemah
hasil: pada saat pasien kejang - Kesadaran pasien
tampak pasien mengigit lidah menurun dengan
dan mengenggam kedua GCS 5 (stupor)
telapak tangan - akral teraba hangat
14..30 3. memonitor tanda-tanda vital
- TTV
hasil:
TD : 102/95 mmhg
TD: 100/90 mmhg
N : 140 x/m
N : 140 x/m
P : 25 x/m
P : 26 x/m
S : 37,9˚C
S : 37,9˚C
Spo2: 98%
14.40 Spo2: 97%
A: masalah resiko
1. membaringkan pasien agar cedera belum
tidak terjatuh teratasi
P: lanjutkan intervensi
hasil: pasien Nampak berbaring
14.45 - monitor terjadinyan
di tempat tidur
kejang demam
5. berikan alas empuk dibawah
- monitor karakteristik
kepala
kejang
14.50 hasil: memberikan pengalas
berupa bantal - monitor tanda-tanda

6. melonggarkan vital
pakaian,terutama dibagian - baringkan pasien
leher agar tidak terjatuh
hasil: pasien Nampak memakai - melonggarkan
14.55 membuka pakaian dan pakaian,terutama
 memakai sarung dibagian leher
7. dampingi selama periode - dampingi selama
kejang periode kejang
hasil: pada saat kejang pasien
- berikan oksigen
15.00
di dampingi oleh keluarga dan
- anjurkan keluarga
perawat
menghindari
8. memberikan oksigen
memasukkan apapun
15.06 hasil: terpasang 02 canul nasal
kedalam mulut
3 liter
pasien saat periode
9. menganjurkan keluarga kejang
menghindari memasukkan
apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang
hasil: pada saat kejang
keluarga tidak memasukan
sesuatu pada mulut pasien
17-05-2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam: 15.40
15.23 karakteristik dan durasi nyeri S:
Hasil: ibu pasien megatakan - ibu pasien mengatakan
saat sadar pasien sering pasien masih

menangis meringis kesakitan di merasakan nyeri di

bagian kepala dengan skala daerah kepala berada di

skala nyeri 7 (berat)
nyeri 7 (berat)
O:
15.25 2. Mengidentifikasi respon nyeri
- pasien nampak lemah
non verbal
- pasien Nampak
Hasil: pasien Tampak
meringis
meringis
15.30 - Hasil TTV
3. Memeriksa tanda- tanda vital
TD : 100/95 mmhg
Hasil: Vital Sign
N : 141 x/m
TD : 102/95 mmhg
P : 26 x/m
N : 140 x/m
S : 37,9˚C
P : 25 x/m
Spo2: 97%
 S : 37,9˚C A : Masalah nyer akut
belum teratasi
15.35 Spo2: 98%
P : lanjutkan intervensi
4. berkolaborasi dengan ahli - Mengidentifikasi
medik pemberian analgetik lokasi, karakteristik
hasil : ceftriaxone 2 gram/IV dan durasi nyeri
- Indentifikasi factor
yang memperberat
nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik
17-05-2022 Hipertermi 1. Memonitoring suhu tubuh Jam : 16.25
15.49
sesering Mungkin
S:
Hasil: 37,9˚C -Ibu Pasien mengatakan
15.53
2. Memonitoring TTV badan nya masih panas
Hasil: dan sakit kepala

TD : 100/95 mmhg O:
- Pasien tampak pucat dan
N : 141 x/m
Tampak lemah
P : 26 x/m
TD : 101/88 mmhg
S : 37,9˚C
N : 139 x/m
Spo2: 97%
P : 27 x/m
16.00 3. Melongarkan/Lepaskan
S : 36.5˚C
pakaian
Spo2: 97%
Hasil: pasien tampak hanya
A:Masalah hipertermi
memakai sarung
Teratasi
16.05 4. Menganjurkan tirah baring. P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu sesering
Hasil : keluarga klien
mungkin
tampak tirah baring

16.10 - Monitor TTV

5. Kompres air hangat
 Hasil: Nampak Keluarga
pasien melakukan kompres.
16.20
6. Melakukan kolaborasi
pemberian cairan IV
Hasil : Pemberian cairan
KAEN 3B 20 tpm, dan
PCT 220 mg/drips
17-05-2022 Deficit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi.
16.30
Hasil: IMT pasien IMT =17,7
2. Memonitor asupan makanan
16.35
Hasil : nampak hanya
menghabiskan 2 sendok makan
dari porsi makanan yang
diberikan.
16.40
3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Hasil : menganjurkan pasien
makan telur,susu dan buah-
buahan yang sehat.
16.45
4. Memberikan suplemen makan
jika perlu
16.55
5. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan.
Hasil : jumlah kalori yang
dibutuhkan adalah 1.461 kkal.
- anjurkan tirah baring
- longarkan pakaian
- lakukan Kompres air
hangat.
Jam: 17.00
S: ibu pasien mengatakan
nafsu makan pasien
menurun
O: Porsi makan tidak
dihabiskan makanan 2
sendok dari porsi
makan yang diberikan.
A :Masalah resiko deficit
nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi status
nutrisi
- monitor asupan
makanan
- berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- berikan suplemen
makan jika perlu
- kolaborasikan
- dengan ahli gizi
untuk menentukan
 jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkuhkan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE II

JAM/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
18-05-2022 Resiko cedera 1. memonitor terjadinya kejang Jam : 13.10
S:
12.25 berulang
-
hasil: pasien sering kejang O:
berulang - Pasien Nampak
12.27 4. memonitor karakteristik kejang lemah
hasil: pada saat pasien kejang - Kesadaran pasien
tampak pasien mengigit lidah menurun dengan
dan mengenggam kedua GCS 5 (stupor)
telapak tangan - akral teraba hangat
12..30 5. memonitor tanda-tanda vital
- TTV
hasil:
TD : 115/95 mmhg
TD: 120/90 mmhg
N : 137 x/m
N : 139 x/m
P : 26 x/m
P : 25 x/m
S : 36.7˚C
S : 36.7˚C
Spo2: 98%
12.35 Spo2: 98%
A: masalah resiko
2. membaringkan pasien agar cedera belum
tidak terjatuh teratasi
P: lanjutkan intervensi
hasil: pasien Nampak berbaring
12.40 - monitor terjadinyan
di tempat tidur
kejang demam
9. berikan alas empuk dibawah
- monitor karakteristik
kepala
kejang
12.45 hasil: memberikan pengalas
berupa bantal - monitor tanda-tanda

10. melonggarkan vital

 pakaian,terutama dibagian - baringkan pasien
leher agar tidak terjatuh
hasil: pasien Nampak memakai - melonggarkan
12.50 membuka pakaian dan pakaian,terutama
memakai sarung dibagian leher
11. dampingi selama periode
- dampingi selama
kejang
periode kejang
hasil: pada saat kejang pasien
12.55 - berikan oksigen
di dampingi oleh keluarga dan
- anjurkan keluarga
perawat
menghindari
12. memberikan oksigen
13.06 memasukkan apapun
hasil: terpasang 02 canul nasal
kedalam mulut
3 liter
pasien saat periode
10. menganjurkan keluarga kejang
menghindari memasukkan
apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang
hasil: pada saat kejang
keluarga tidak memasukan
sesuatu pada mulut pasien
18-05-2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam: 13.40
13.15 karakteristik dan durasi nyeri S:
Hasil: ibu pasien megatakan - ibu pasien mengatakan
saat sadar pasien sering pasien masih

menangis meringis kesakitan di merasakan nyeri di

bagian kepala dengan skala daerah kepala berada di

skala nyeri 7 (berat)
nyeri 7 (berat)
O:
13.20 2. Mengidentifikasi respon nyeri
- pasien nampak lemah
non verbal
- pasien Nampak
Hasil: pasien Tampak
meringis
meringis
13.25 - Hasil TTV
3. Memeriksa tanda- tanda vital
TD : 115/80 mmhg
Hasil: Vital Sign
N : 139 x/m
TD : 110/95 mmhg
P : 25 x/m
N : 137 x/m
S : 36,7˚C
P : 26 x/m
Spo2: 97%
S : 36,7˚C
A : Masalah nyer akut
13.30 Spo2: 97% belum teratasi

4. berkolaborasi dengan ahli P : lanjutkan intervensi

medik pemberian analgetik - Mengidentifikasi

lokasi, karakteristik
hasil : ceftriaxone 2 gram/IV
dan durasi nyeri
- Indentifikasi factor
yang memperberat
nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik
18-05-2022 Deficit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi.
16.30
Hasil: IMT pasien IMT =17,7
2. Memonitor asupan makanan
16.35
Hasil : nampak hanya
menghabiskan 2 sendok makan O: Porsi makan tidak
dari porsi makanan yang
diberikan.
16.40
3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Hasil : menganjurkan pasien
makan telur,susu dan buah-
buahan yang sehat.
16.45
4. Memberikan suplemen makan
jika perlu
16.55
5. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan.
Hasil : jumlah kalori yang
dibutuhkan adalah 1.461 kkal.
Jam: 17.00
S: ibu pasien mengatakan
nafsu makan pasien
menurun
dihabiskan makanan 2
sendok dari porsi
makan yang diberikan.
A :Masalah resiko deficit
nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi status
nutrisi
- monitor asupan
makanan
- berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- berikan suplemen
makan jika perlu
- kolaborasikan
- dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkuhkan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE III

JAM/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

19-05-2022 Resiko cedera 1. memonitor terjadinya kejang Jam : 11.10
S:
10.00 berulang
-
hasil: pasien sering kejang O:
berulang - Pasien Nampak
10.25 2. memonitor karakteristik kejang lemah
hasil: pada saat pasien kejang - Kesadaran pasien
tampak pasien mengigit lidah menurun dengan
dan mengenggam kedua GCS 5 (stupor)
telapak tangan - akral teraba hangat
10.30 3. memonitor tanda-tanda vital
- TTV
hasil:
TD : 115/95 mmhg
TD: 130/90 mmhg
N : 137 x/m
N : 137 x/m
P : 26 x/m
P : 24 x/m
S : 36.7˚C
S : 36.5˚C
Spo2: 97%
10.35 Spo2: 97%
A: masalah resiko
4. membaringkan pasien agar cedera belum
tidak terjatuh teratasi
P: lanjutkan intervensi
hasil: pasien Nampak berbaring
10.40 - monitor terjadinyan
di tempat tidur
kejang demam
5. berikan alas empuk dibawah
- monitor karakteristik
kepala
kejang
10.45 hasil: memberikan pengalas
berupa bantal - monitor tanda-tanda

6. melonggarkan vital
pakaian,terutama dibagian - baringkan pasien
agar tidak terjatuh
 leher - melonggarkan
10.50 hasil: pasien Nampak memakai pakaian,terutama
membuka pakaian dan dibagian leher
memakai sarung - dampingi selama
7. dampingi selama periode periode kejang
kejang
10.55 - berikan oksigen
hasil: pada saat kejang pasien
- anjurkan keluarga
di dampingi oleh keluarga dan
menghindari
perawat
11.05 memasukkan apapun
8. memberikan oksigen
kedalam mulut
hasil: terpasang 02 canul nasal
pasien saat periode
3 liter
kejang
9. menganjurkan keluarga
menghindari memasukkan
apapun kedalam mulut pasien
saat periode kejang
hasil: pada saat kejang
keluarga tidak memasukan
sesuatu pada mulut pasien
19-05-2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, Jam: 11.40
11.15 karakteristik dan durasi nyeri S:
Hasil: ibu pasien megatakan - ibu pasien mengatakan
saat sadar pasien sering pasien masih

menangis meringis kesakitan di merasakan nyeri di

bagian kepala dengan skala daerah kepala berada di

skala nyeri 7 (berat)
nyeri 7 (berat)
O:
11.20 2. Mengidentifikasi respon nyeri
- pasien nampak lemah
non verbal
- pasien Nampak
Hasil: pasien Tampak
meringis
meringis
11.25 - Hasil TTV
3. Memeriksa tanda- tanda vital
TD :105/90 mmhg
Hasil: Vital Sign
N : 139 x/m
TD : 115/95 mmhg
P : 26 x/m
N : 137 x/m
S : 36,5˚C
P : 28 x/m
Spo2: 97%
S : 36,5˚C
A : Masalah nyer akut
11.30 Spo2: 98% belum teratasi

4. berkolaborasi dengan ahli P : lanjutkan intervensi

medik pemberian analgetik - Mengidentifikasi

lokasi, karakteristik
hasil : ceftriaxone 2 gram/IV
dan durasi nyeri
- Indentifikasi factor
yang memperberat
nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik
19-05-2022 Deficit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi.
12.00
Hasil: IMT pasien IMT =17,7
2. Memonitor asupan makanan
12.05
Hasil : nampak hanya
menghabiskan 2 sendok makan O: Porsi makan tidak
dari porsi makanan yang
diberikan.
12.10
3. Memberikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Hasil : menganjurkan pasien
makan telur,susu dan buah-
buahan yang sehat.
12.15
4. Memberikan suplemen makan
jika perlu
12.20
5. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan.
Hasil : jumlah kalori yang
dibutuhkan adalah 1.461 kkal.
Jam: 12.25
S: ibu pasien mengatakan
nafsu makan pasien
menurun
dihabiskan makanan 2
sendok dari porsi
makan yang diberikan.
A :Masalah resiko deficit
nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi status
nutrisi
- monitor asupan
makanan
- berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- berikan suplemen
makan jika perlu
- kolaborasikan
- dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkuhkan.