SEMINAR LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.I DENGAN CIDNEY KRONIC

DESEASE (CKD) STAGE V DI RUANG HCU ANAK RSUP Dr.
M.DJAMIL PADANG”

Disususn Oleh:

Preceptor Akademik Preceptor Akademik

( ) ( )

Preceptor Klinik

( )

RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN 2022
A. PENGKAJIAN
I. Biodata
a. Identitas Klien
1. Nama : An. I
2. Tempat tanggal lahir/ usia : Batu Kadundua, 25-11-2007 (14 tahun)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Sangir, Solok Selatan
7. Tanggal masuk : 18-11-2022 (07.48 WIB)
8. Tanggal pengkajian : 23/11/2022
9. Diagnose medik : CKD Stage V + Anemia Renal +
Hipertensi ec Sindroma Nefrotik (SN) Putus pengobatan
10. Rencana terapi : Tranfusi Prc & pemberian diuretic

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn.S
Usia : 58 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Sangir, Solok Selatan
2. Ibu
Nama : Ny.A
Usia : 55 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Agama : Islam
Alamat : Sangir, Solok Selatan

12
c. Identitaas Saudara Kandung
No Nama saudara usia Hubungan Status kesehatan
kandung
1 An. A 28 thn Saudara kandung Sehat
2 An.D 25 thn Saudara kandung Sehat
3 An. I 14 thn Klien Sakit
4 An. B 8 thn Saudara kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : An.I masuk ke IGD RSUD Dr. M.DJAMIL Padang
diantar oleh orang tuanya pada hari Jum’at, 18/11/2022 atas rujukan dari
RSUD Sarolangun, dengan keluhan anak tampak sesak. Klien mengatakan
sesak dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Ibu klien mengatakan
badan anak tampak semakin sembab, perut anak semakin membesar.

- Keluhan Saat Pengkajian : Pada saat dilakukan pengkajian pada hari

rabu, 23/11/2022 ibu klien mengatakan An.I masih sembab terutama pada
kedua tungkai, ibu klien mengatakan perut anak semakin membesar. Ibu
klien mengatakan An.I mengeluh masih merasa sesak, klien mengeluh
sesak nafas, klien mengeluh sesak bertambah saat berbaring dan merasa
tidak nyaman An.I tampak pucat, gelisah dan lemah, tampak edema pada
kedua tungkai, perut tampak membesar, keadaan umum sedang, saat
dilakukan pitting edema didapatkan edema derjat 3 kedalaman 5 mm,
pemeriksaan tanda vital TD: 133/106 MmHg, S:37 oC, N: 90 x/i, RR:28x/i.
Ibu klien mengatakan anak sudah dikenal dengan Sindroma Nefrotik. Ibu
klien mengatakan anak dibawa brobat kampung dan puskesmas namun
berobat tidak teratur.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care

13
 a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di dokter,
dilakukan USG setiap bulan. Ibu klien mengatkan tidak ada
keluhan selama hamil.
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat
terkena radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : selama hamil berat badan
bertambah menjadi 60 kg.
d. Riwayat imunisasi TT: Ibu klien mengatakan pernah mendapatkan
imunisasi TT.
e. Golongan darah ibu : O+, golongan darah ayah : A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : klinik
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan : tidak ada
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : sehat, normal, APGAR skor 9 (warna kulit
kemerahan, frekuensi denyut nadi 120, menangis kuat, gerak aktif.
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Ibu klien mengatakan
tidak mengalami keluhan pada saat lahir.
c. Klien pernah mengalami penyakit : Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami penyakit SN
d. Riwayat kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
e. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya : Ibu
klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa
anjuran dokter, hanya obat yang didapatkan dari dokter untuk
penyakit SN yang diderita anaknya.
f. Perkembangan anak dibandingkan saudaranya : Ibu klien
mengatakan anak dan suadaranya tumbuh dan berkembang sesuai
usianya.

14
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki- laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

III. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah
pemberian pemberian
1. BCG Usia 1 bln 1x Tidak ada rekasi
2 DPT (I, II, III) Usia 2-4 bln 3x Demam
3 Polio Usia 1-3 bulan 3x Tidak ada rekasi
4 Campak Usia 9 bln 2x Demam
5 Hepatitis Usia <7 hari 1x Tidak ada rekasi

15
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
1) Pertumbuhan Fisik
- Berat badan : 40 kg
- Tinggi badan : 130 cm
- Waktu tumbuh gigi : 1 tahun
2) Perkembangan tiap tahap

N PERKEMBANGAN USIA NO PERKEMBANGAN USIA

V. O
1 Berguling 3 bln 1 Berjalan 1,5 Tahun
2 Duduk 5 bln 2 Senyum pertama kali 1 Tahun
3 Merangkak 10 bln 3 Bicara pertama kali 1 Tahun
4 Berdiri 1 Tahun 4 Berpakaian tanpa 5 Tahun
bantuan
Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Pemberian ASI ekskluisif selama 2 tahun
b. Pemberian susu formula
- Alasan pemberian : ibu klien mengatakan klien tidak diberikan susu
formula
- Jumlah pemberian : -
- cara pemberian : -

No Usia Jenis Nutrisi Lama

Pemberian
1 0 – 6 bln ASI Eksklusif 6 bln
2 6 – 9 bln ASI + MPASI (Halus) 4 bln
3 9 – 12 ASI + MPASI (Cincang) 4 bln
4 >12 bulan ASI + MPASI (Biasa) 5 bln

VI. Riwayat psikososial

1) Anak tinggal bersama : Orang tua di rumah

16
 2) Lingkungan berada di : di daerah pedesaan dengan rumah antar penduduk
yang berdekatan
3) Rumah dekat dengan : perumahan penduduk, sekolah dan mesjid
4) Rumah ada tangga : ibu klien mengatakan ada tangga dirumahnya
5) Hubungan antar keluarga : Ibu klien mengatakan hubungan antar keluarga
terjalin baik
6) Pengassuh anak : ibu klien mengatakan tidak memiliki pengasuh anak

VII. Riwayat Spiritual

1) Support sistem dalam keluarga : keluarga turut memberikan dukungan
yang baik dan positif.
2) Kegiatan keagamaan : Ibu klien mengatakan keluarga melakukan kegiatan
beribadah, berdoa dengan menjalankan sholat 5 waktu.

VIII. Reaksi Hospitalisasi

1) Pengalaman orang tua tentang sakit dan rawat inap :
- Ibu membawa anaknya ke RS karena anak mengalami sakit yang
tidak kunjung sembuh
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya: ibu klien
mengatakan dokter menceritakan tentang kondisi anaknya
- Perasaan orangtua saat ini : Ibu klien mengatakan merasa sedih
melihat anaknya terbaring sakit, ingin anaknya cepat sembuh, cepat
pulang kerumah dan berkumpul bersama keluarga.
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak tampak gelisah
saat di rawat di RS.

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan 3x1hari Kurang nafsu makan
3x1 hari

B. Cairan

17
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi makanan 3 x/ hari 3 x/ hari
Kebutuhan cairan 3300 ml/24 jam Kelebihan cairan
minum dibatasi 500
cc/24 jam

Cara pemenuhan Oral (dengan gelas) Oral (dengan gelas)

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Toilet Klien terpasang kateter
urine dengan volume
urin 270 ml/24 jam

Frekuensi (waktu) BAB: pagi , BAK:3- BAB 1x/2hari

5hari
Konsistensi BAB sedang, BAK Normal
warna kekuningan
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur
 Siang 14.00-15.00 WIB Klien lebih banyak
 Malam 21.00-06.00 WIB tidur siang
Pola tidur Baik, teratur Sedikit terganggu
Kebiasaan sebelum Berdo’a Berdo’a
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Anak sulit tidur

E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Program Olahraga Badminton Tidak ada
Jenis dan Frekuensi 1 x 2 minggu -
Kondisi Setelah Klien merasa sehat -
Olahraga

F. Personal Hyegine
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Mandi
- Cara - Menggunakan - Menggunakan

18
 air di kamar air hangat di
mandi Waskom dengan
- Frekuensi
- 2 x sehari di lap
- Sabun mandi, - 1x setiap pagi
- Alat mandi
sampo - Sabun mandi
Cuci rambut
- Frekuensi - 1 x/ sehari - Belum ada cuci
- Cara rambut
- Mengunakan
- Di lap,
sampo bayi menggunakan
sedikit sampo
Gunting kuku
- Frekuensi - 1 kali seminggu - 1 kali seminggu
- Cara - Menggunakan - Menggunakan
guntig kuku gunting kuku

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari- hari Sekolah Tidak ada
Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
Penggunaan alat bantu Tidak ada Klien tidak
aktifitas menggunakan alat batu
seperti tongkat
Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitas Klien mengalami
tubuh pergerakan tubuh kesulitan pergerakan
karena perut yang
membesar dan kaki
yang membengkak

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Perasaan saat sekolah Klien merasa senang Klien tidak sekolah
Waktu luang Bermain bersama Tidak ada kegiatan
teman
Perasaan setelah Klien merasa senang Klien tidak pergi
rekreasi rekreasi
Waktu senggang Menonton TV Tidak ada
keluarga
Kegiatan hari libur Bermain bola kaki Tidak ada

19
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Sedang
2. Kesadaran: Compousmentis GCS15
3. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah: 133/106 mmHg
b. Denyut nadi: 90 x/i
c. Suhu: 37 ºc
d. RR 28x/i
4. Berat badan: 40 kg
5. Tinggi badan: 130 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut: rambut tampak pendek, warna rambut hitam, tidak
ada ketombe kepala tampek bersih
b. Penyebaran: penyebaran tampek merata
c. Mudah rontok: tidak ada rontok
d. Kebersihan rambut: bersih
Palpasi
a. Benjolan : tidak terdapat benjolan
b. Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c. Tekstur rambut: tampak halus
7. Muka
Inspeksi
- Simetris/tidak: simetris kiri dan kanan wajah tampak sembab
- Bentuk wajah: oval
- Gerakan abnormal: tidak adaekspresi wajah: normal
Palpasi
Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
8. Mata
Inspeksi
- Palpebra: Tampak edema, tidak ada radang

20
 - Sclera : Sclera tampak tidak ikterik
- Konjungtiva : Tampak anemis
- Pupil : an isokor
Reflek pupil terhadap cahaya: pupil mengecil saat didekatkan
cahaya
- Posisi mata : Simetris kiri dan kanan
- Gerakan bola mata : Klien dapat menggerakkan bola mata dengan
baik
- Penutupan kelopak mata: Klien dapat membuka dan menutup
kelopak mata
- Keadaan bulu mata: Bulu mata tampak baik
- Penglihatan: Klien dapat melihat dengan baik
9. Hidung dan sinus
Inspeksi
- Posisi hidung : Simetris kanan dan kiri, pernapasan tampak cuping
hidung
- Bentuk hidung: Normal, tidak ada kelainan
- Secret/cairan : tidak ada secret maupun cairan yang keluar dari
hidung
10. Telinga
Inspeksi
- Posisi telinga: Kiri dan kanan tidak ada kelainan
- Ukuran/ bentuk telinga: Simetris kiri dan kanan
- Daun telinga: Tampak bersih dan tidak ada kelaianan
- Lubang telinga: Tidak ada secret berlebihan
- Pemakaian alat bantu: tidak menggunakan alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
11. Mulut
Inspeksi

21
 a. Gigi
- Keadaan gigi: Gigi tampak tidak lengkap
b. Gusi: tidak ada peradangan pada gusi
c. Lidah: tampak bersih
d. Bibir
Sianosis : Tidak ada sisnosis, Pernapsan Pursed Lip
Basah/kering/pucat : Bibir tampak kering
Mulut berbau : Mulut tidak berbau
Kemampuan bicara : Anak tampak mampu berbicara dengan
baik
12. Tenggorokkan
a. Warna mukosa: Kemerahan
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan: Tidak ada gangguan atau kesulitan menelan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjer tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid
Palpasi
- Kelenjer tyroid : Tidak teraba adanya kelenjer tyroid
- Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
- Kelenjer limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjer lymfe
14. Thorax dan pernafasan
- Bentuk dada : simetris kiri dan kanan.
Tampak penggunaan otot bantu nafas
- Irama pernafasan : Cepat (tidak teratur)
- Pengembangan di waktu bernapas : Lebih cepat
- Tipe pernapasan : sesak
Palpasi
- Vocal fremitus : Vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan
- Massa / nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi

22
 - Suara nafas : Vesikular
- Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
15. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pembesaran jantung tidak ada
Auskultasi:
a. BJ I: regular
b. BJ II: regular
c. BJ III: regular
d. Bunyi jantung tambahan: tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Perut tampak membuncit (lingkar perut
89,5 cm)
b. Ada luka/tidak : Tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar : Tidak ada pembesaran pada hepar
b. Lien : Lien tidak teraba
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi
- Tympani: -
- Redup: Redup
Auskultasi : Peristaltik 10x/menit
17. Genetalia dan anus:
I: Tidak ada hemoroid, Tidak ada pendarahan
18. Ekstremitas
Ekstermitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri: normal
- Pergerakan abnormal: tidak ada
- Kekuatan otot kanan/kiri: 5 5

23
 5 5
- Tonus otot kanan/kiri: normal
- Koordinasi gerak: normal
b. Refleks
- Biceps kanan/kiri: (+)
- Triceps kanan/kiri: (+)
c. sensori
- nyeri: tidak ada
Ekstremitas bawah
Kedua tungkai sembab, pitting edema (+/+) derjat 3
a. Motorik
b. Saat berjalan: anak tampak bisa berjalan
c. Refleks
- Kpr kanan/kiri: kanan kiri (+)
- Apr kanan/kiri: kanan kiri (+)
- Babinsky kanan/kiri: kanan kiri (+)
d. Sensori
- Nyeri: nyeri tekan tidak ada
- Ransangan suhu: (+)

19. Status neurologi

Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (alfactorius) : Anak dapat membedakan bau-bauan
b. Nervus II (opticus) : Anak dapat melihat dengan baik
c. Nervus III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducens): Anak
dapat menggerakakan bola mata ,dapat menggerakan kelopak mata,
anak dapat menggerakkan mata kebawah dan dalam
d. Nervus V (trigeminus) : Anak dapat menggerakkan rahang dengan
baik, anak dapat merasakan sentuhan kapas
e. Nervus VII (facialis) : Anak dapat membedakan rasa, anak dapat
senyum dan mengangkat alis mata
f. Nervus VIII (Acisticus) : Anak mampu mendengar dengan baik

24
 g. Nervus IX dan X (glosopharingeus dan Vagus): Anak dapat
membedakan manis dan asam , anak dapat menelan seliva, adanya
refleks muntah
h. Nervus XI (assesosius) : Anak dapat menganggkat bahu,
memalingkan kepala kekiri dan kana
i. Nervus XII (hypohlosus): Anak mampu menggerakkan lidah

II. Test diagnostic (Urinanalisis, laboratorium, kultur urin)

HB : 6,6 gr/dl
Leukosit : 94.000
Trombosit : 215.000
Albumin : 43
Natrium : 143 mMol/L
Kalium : 3,4 mMol/L
Asam urat : 6,7 mg
Ureum : 94 mg
Kreatinin : 6,7 mg
SGOT : 11
SGPT : 12
Protein : +3
LFG 13

III. Terapi saat ini

O2 Nasal kanul 2 lpm
Ceftiaxon 2 x 750 mg iv
Furosemid 2x40 mg iv
Transfusi albumin 25%
Zinc 1 x 20 mg Po
Calac 1x500 mg Po
Ranitidine 2x30 mg Iv
Omeprazole 1x30 mg Iv
Allopurinol 1x150 mg po

25
IVFD Kaen 1B 52 cc/jam
Diit MC

26
 3.2 ANALISA DATA
N Masalah
Data Etiologi
o.
1. DS : Anemia
- Ibu klien mengatakan anaknya
Pola nafas tidak
sesak efektif
Kadar O2 berkurang
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh sesak bertambah
nafas cepat dan tidak teratur
saat berbaring dan merasa tidak
(Hipoventilasi)
nyaman (ortopnea)

Pola nafas tidak efektif

DO :
- Tampak penggunaan otot bantu
nafas
- pernapasan tampak cuping hidung
- Pola nafas tidak teratur
- pernapasan cepat (Takipnea)
- Dyspnea
- Pernapsan Pursed Lip
- TD: 133/106 MmHg,
- S:37 oC,
- N: 90 x/i,
- RR:28x/i

2 DS : Disfungsi ginjal & Resiko perfusi

- Ibu klien mengatakan anaknya renal tidak
Hipertensi
efektif
tampak sembab
- Klien mengatakan perut semakin
Kerusakan pada organ ginjal
membesar
- Ibu klien mengatakan kedua kaki
Masalah dalam proses
anak tampak membesar
filtrasi darah dalam ginjal

DO :
Gangguan pada perfusi
- Anak tampak sembab pada wajah
ginjal
- Kedua tungkai edema

27
 - Piting edema derjat 3 dengan
kedalaman 5 mm
- Abdomen tampak membesar
- Lingkar perut 89,5 cm
- Ureum : 94 mg
- Kreatinin : 6,7 mg
- LFG 13
- Urine 270/ 24 jam (Oliguria)
- BB: 40 kg
- IWL : 600 cc/24 jam atau 25
cc/jam
- Intake : air putih 500 cc +
Albumin 120 cc + IVFD KAEN
1B 47cc/jam = 978,5
- Output : 270 cc
- Balance : +108 cc

3 DS: Ansietas
- Klien mengatakan cemas jika Kurang terpapar informasi
penyakitnya bertambah parah tentang penyakit
- Klien mengatakan sangat takut
dan merasa khawatir setelah stress psikologis
mengetahui penyakit yang
dideritanya Cemas terkait penyakit
- Klien tampak gelisah dan
mengeluh sering kesulitan tidur Ansietas
jika mengingat kondisinya
DO:
- Klien tampak lemah dan pucat
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- Ekspresi wajah klien tampak tegang

28
29
 3.3 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanda
No Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul Tgl Selesai
Tangan
1 Pola nafas tidak efektif b/d 23/11/2022 25/11/2022
Hipoventilasi d/d Pernapasan
cuping hidung

2 Resiko perfusi renal tidak efektif 23/11/2022 Intervensi masih

b/d Kondisi klinis (penyakit dilanjutkan
ginjal) d/d

3 Ansietas b/d Kurang terpapar 23/11/2022 Intervensi masih

informasi d/d Tampak gelisah dilanjutkan
dan tegang

30
3.3 RENCANA
1. KEPERAWATAN

Perencanaan
No. SDKI
SLKI SIKI Paraf
1. Pola nafas Pola Napas Pemantauan Respirasi
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam - Monitor pola nafas, monitor
inspirasi dan atau ekspirasi saturasi oksigen
yang tidak memberikan
- Monitor frekuensi, irama,
ventilasi adekuat membaik
Kriteria Hasil: kedalaman dan upaya napas
1) Dipsnea Terapi Oksigen
2) Penggunaan otot bantu Observasi:
napas - Monitor kecepatan aliran
3) Frekuensi napas oksigen
4) Kedalaman napas - Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2 Resiko perfusi Perfusi Renal Pencegahan syok
renal tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi:
efektif keperawatan 3x24 perfusi - Monitor status cairan
renal meningkat - Periksa riwayat alergi
Kriteria Hasil: Teraoeutik
1) Jumlah urine
- Pasang kateter urine untuk
2) Tekanan arteri rata-rata menilai urin
3) Kadar urea nitrogen darah - Lakukan skin test untuk
4) Kadar kreatinin plasma mencegah reaksi alergi
5) Bising usus Edukasi
6) Fungsi hati - Jelaskan penyebab/factor
syok
- Anjurkan melaporkan jika
terjadi syok
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral

31
 Ansietas Tingkat Ansietas
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan tingkat ansietas
menurun
Kriteria Hasil:
1) Konsentrasi
2) Pola tidur
3) Perilaku gelisah
4) Verbalisasi kebingungan
5) Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang dihadapi
6) Perilaku tegang
Reduksi Ansietas
Observasi:
- Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
- Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik:
- Ciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan

Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan

3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari Diagnosa Implementasi Evakuasi Ttd

/tgl/jam
1. Rabu Pola nafas - Memonitor pola S:
23-11- tidak efektif nafas, monitor - Klien mengeluh masih
2022 saturasi oksigen terasa sesak namun
10.00 - Memonitor tanda- sudah berkurang
tanda hipoventilasi - Klien mengatakan
- Memonitor sesak menyebabkab
integritas mukosa kesulitan tidur
hidung akibat O:
pemasangan - Klien tampak masih
oksigen sesak
- Memberikan - Tampak penggunaan
oksigen jika perlu otot bantu nafas
- Mengkolaborasi - Pemberian o2 binasal
penentuan dosis

32
 oksigen sudah diberikan
- TD: 130/90 mmHg
N: 90 x/menit
S : 37oC
RR: 26x/menit
- Anak diberikan
paracetamol

A: Pola Nafas tidk efektif

(masalah belum teratasi )

P : intervensi dilanjutkan
2. Rabu Resiko - Memonitor status S:
23-11- perfusi cairan - Ibu klien mengatakan
2022 renal tidak - Memonitor tingkat anak masih tampak
10.00 efektif kesadaran sembab
- memeriksa riwayat - Klien mengeluh perut
alergi masuh membesar
- menjelaskan - Klien masih mengeluh
penyebab/ factor syok
kaki terasa bengkak
- menganjurkan
melaporkan jika
terjadi syok O:
- menganjurkan - Tampak wajah klien
memperbanyak masih sembab
asupan cairan oral - Tampak perut masih
membesar
- Kaedua tungkai masih
tampak edema
- Urine 570/ 24 jam
- BB: 40 kg
- IWL : 540 cc/24 jam
- Intake : 1226 cc
- Output : 1110 cc
- Balance : +116 cc

A: (Resiko perfusi renal

tidak efektif) Masalh belum
teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
3 Rabu Ansietas - Mengidentifikasi saat S:
23-11- tingkat ansietas

33
 2022 berubah - Klien mengatakan
10.00 - Memonitor tanda- sering memikirkan
tanda ansietas - Klien mengatakan
- Menciptakan suasana
masih khawatir dengan
teraupetik untuk
menumbuhkan kesehatannya
kepercayaan - Klien mengatakan
- Memotivasi senang melakukan
mengidentifikasi terapi
situasi yang memicu
kecemasan
- Menjelaskan prosedur, O:
termasuk sensasi yang - Terapi relaksasi nafas
mungkin dialami dalam sudah
- Menginformasikan diterapkan
secara faktual
- Klien tampak masih
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan gelisah dan khawatir
prognosis - Klien tampak antusias
- Mengnjurkan melakukan terapi
keluarga untuk tetap relaksasi nafas dalam
bersama pasien - TD : 128/87 mmHg
- Melatih kegiatan
- N : 85 x/i
pengalihan untuk
mengurangi - S : 36,6oC
ketegangan - RR : 19x/i

A:
Masalah belum teratasi
(Ansietas)

P:
Intervensi dilanjutkan

No. Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

/tgl/jam
1. Kamis Pola nafas - Memonitor pola S:
24-11- tidak efektif nafas, monitor - Klien mengatakan
2022 saturasi oksigen sesak sudah
10.00 - Memonitor tanda- berkurang
tanda hipoventilasi - Klien mengatakan
- Memonitor integritas sudah merasa lebih
mukosa hidung rileks
akibat pemasangan - Klien mengatakan
oksigen

34
 - Memberikan oksigen sudah mulai bisa tidur
jika perlu O:
- Mengkolaborasi - Tampak sesak sudah
penentuan dosis berkurang
oksigen - Tampak anak tidak
menggunaan otot
bantu nafas
- Pemberian o2 binasal
sudah diberikan
- TD: 130/80 mmHg
N: 94 x/menit
S : 37oC
RR: 24x/menit

A: Pola nafas tidak efektif

(masalah teratasi sebagian)

P : intervensi dilanjutkan

2. Kamis Resiko - Memonitor status S :

25-11- perfusi cairan - Ibu klien mengatakan
2022 renal tidak - Memonitor tingkat wajah anak masih
10.00 efektif kesadaran tampak sembab belum
- Menjelaskan ada perubahan
penyebab/ factor - Klien mengeluh perut
syok
makin bertamabah
- Menganjurkan
membesar
melaporkan jika
terjadi syok - Klien masih mengeluh
- Menganjurkan kaki terasa bengkak
- Klien mengeluh
memperbanyak kesulitan untuk
asupan cairan oral menggerakkan kaki

O:
- Tampak wajah klien
masih sembab
- Tampak perut masih
membesar
- Kaedua tungkai masih
tampak edema
- Pitting edema derjat 3
- Urine 570/ 24 jam

35
 - BB: 40 kg
- Intake : 1236 cc
- Output +iwl: 1080 cc
- Balance : +156 cc

A: (Resiko perfusi renal

tidak efektif) Masalh
belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
3 Kamis Ansietas - Mengidentifikasi saat S:
25-11- tingkat ansietas - Klien mengatakan
2022 berubah masih sering
10.00 - Memonitor tanda-tanda memikirkan
ansietas kondisinya
- Menciptakan suasana
- Klien mengatakan
teraupetik untuk
menumbuhkan masih khawatir
kepercayaan dengan kesehatannya
- Memotivasi - Klien mengatakan
mengidentifikasi situasi senang melakukan
yang memicu
kecemasan terapi distraksi
- Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang O:
mungkin dialami - Terapi relaksasi nafas
- Menginformasikan dalam sudah
secara faktual
diterapkan
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan - Klien tampak masih
prognosis gelisah dan khawatir
- Mengnjurkan keluarga - Klien tampak antusias
untuk tetap bersama melakukan terapi
pasien
- TD : 125/87 mmHg
- Melatih kegiatan
pengalihan untuk - N : 87 x/i
mengurangi - S : 36,8oC
ketegangan - RR : 19x/i

A:
Masalah belum teratasi
(Ansietas)

36
 P:
Intervensi dilanjutkan

No. Hari /tgl/jam Diagnosa Implementasi Evakuasi Ttd

1. Jum’at Pola nafas - Memonitor S:
26-11-2022 tidak efektif pola nafas, - An.I mengatakan
13.00 monitor sudah tidak sesak
saturasi - Ibu klien mengatakan
oksigen anak tampak sudah
- Memonitor lebih tenang dan tidak
tanda-tanda sesak
hipoventilasi - Klien mengatakan
- Memonitor sudah merasa lebih
integritas rileks
mukosa hidung - Klien mengatakan
akibat sudah mulai bisa tidur
pemasangan O:
oksigen
- Tampak anak sudah
- Memberikan tidak sesak
oksigen jika
- anak tidak
perlu
- Mengkolabora menggunaan otot
si penentuan bantu nafas
dosis oksigen - Pemberian o2 binasal
sudah diberikan
- TD: 127/85 mmHg
N: 89 x/menit
S : 37oC
RR: 20x/menit

A: Pola nafas tidak efektif

(masalah teratasi)

P : intervensi dihentikan

2 Jum’at Resiko - Memonitor S:

26-11-2022 perfusi renal status cairan - An.I mengeluh wajah
13.00 tidak efektif - Memonitor masih terasa sembab
tingkat - An.I mengeluh perut
kesadaran makin bertamabah
- Menjelaskan membesar
penyebab/ factor
- An.I masih mengeluh
syok
kaki terasa bengkak

37
 - Menganjurkan - Klien mengeluh
melaporkan jika kesulitan untuk
terjadi syok menggerakkan kaki
- Menganjurkan
memperbanyak O:
- Tampak wajah anak
asupan cairan
masih sembab
oral - Tampak perut masih
membesar
- Kaedua tungkai masih
tampak edema
- Pitting edema derjat 3
- Urine 570/ 24 jam
- BB: 40 kg
- Intake : 817 cc
- Output : 1080 cc
- Balance : -263 cc

A: (Resiko perfusi renal

tidak efektif) Masalah
belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
3 Jum’at Ansietas - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
26-11-2022 saat tingkat sudah bisa lebih
13.00 ansietas berubah tenang
- Memonitor - Klien mengatakan
tanda-tanda
ansietas
sudah biasa
- Menciptakan melakukan teknik
suasana pengaihan untuk rasa
teraupetik untuk cemas yang dirasakan
menumbuhkan - Klien mengatakan
kepercayaan
senang melakukan
- Memotivasi
mengidentifikasi terapi hipnotis 5 jari
situasi yang
memicu O:
kecemasan - Terapi hipnotis 5 jari
- Menjelaskan
sudah diterapkan
prosedur,
termasuk sensasi - Klien tampak lebih
yang mungkin tenang dan rilek
dialami - Klien tampak antusias

38
- Menginformasik melakukan terapi
an secara faktual hipnotis 5 jari
mengenai - TD : 127/80 mmHg
diagnosis,
pengobatan, dan - N : 87 x/i
prognosis - S : 36,6oC
- Mengnjurkan - RR : 18x/i
keluarga untuk
tetap bersama
A:
pasien
Masalah teratasi sebagian
- Melatih kegiatan
pengalihan untuk (Ansietas)
mengurangi
ketegangan P:
Intervensi dilanjutkan

39