ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Nama Mahasiswa: Andi Upalyadi Mul

Tgl Masuk RS : 06/11/2019
Stambuk :A1C118058 Tgl Pengkajian : 18/11/2019
Ruangan/RS : Lontara 4 Atas Belakang
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Klien
Nama : An “A”
TTL : 03-01-2019
Nomor MR : 900773
Umur : 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Luwu
Alamat : Jln Arrahman
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama : Tn “A”
Umur :25 Tahun
Agama : Islam
Suku : Luwu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh harian
Alamat : Jln.Arrahman
b. Ibu
Nama : Ny “S”
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Suku : LUWU
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Arrahman
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 - - - -
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan : Ibu pasien mengatakan awalnya anaknya sesak
nafas, batuk, dan demam, sehingga
keluarga pasien membawa pasien ke RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
untuk pengobatan lebih lanjut.
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat keluhan utama : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak
nafas, dan demam
Diagnosa Medis : KOLESTASIS
C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 9 kali
b. Terapi pemberian obat : Vitamin Fe
c. Keluhan selama hamil : tidak ada
d. Kenaikan BB selama hamil : sebelum hamil : 50 kg, selama hamil :
55 kg
e. Imunisasi TT : -
f. Golongan darah ibu/ayah : B/A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : rumah sakit
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalianan : bidan
d. Apgar score : 1 menit I : 8 5 Menit II : 10
e. Komplikasi waktu melahirkan : tidak ada
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Diberikan/ Reaksi Setelah
Tidak Pemberian
1 BCG (BL -1 Bulan) Diberikan Tidak ada
2 Hepatitis (1 Bulan) Diberikan Tidak ada
3 Polio Diberikan Tidak ada
4 DPT Diberikan Tidak ada

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : 1 hari setelah melahirkan
2) Cara pemberian : menyusui
3) Lama pemberian : 11 Bulan
b. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
a.

No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1 0-6 bulan ASI 1 BULAN
2 6-12 bulan ASI+BUBUR 4 BULAN
3 12-24 bulan ASI+BUBUR=LAUK 4 BULAN
PAUK

2. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 8,5 kg
b. tinggi badan : 69 cm
c. Berguling : 8 bulan
d. Duduk : 8 bulan
e. Merangkak : 4 bulan
f. Berdiri : - bulan
g. Berjalan : - bulan
 h. Senyum kepada orang lain : - bulan
i. Bicara pertama kali : - bulan
j. Waktu pertumbuhan gigi : 8 bulan
k. Berpakaian tanpa bantuan : - tahun
l. Tanggal gigi : - tahun
I. RIWAYA RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ? ?

6
0

? ? 4 ?
6

26
2
5

10
Bula
n

Keterangan :
Laki-laki : Pasien : Garis
saudara :
Perempuan : Meninggal : X
Tinggal serumah : - - -
Garis perkawinan : Tidak diketahui :?

GI : Nenek dari ayah dan ibu masih sehat

GII : Ayah dan ibu klien beserta saudaranya masih dalam
keadaan sehat
GIII : Pasien anak pertama yang sedang di rawat di RS wahidin
dengan penyakit Community Acquired Pneumonia

F. T KELUARGA

RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya : Tidak ada
3. Polusi : Tidak ada
G. ASPEK PSIKOLOGI
1. Pola Pikir Dan Persepsi Klien/Keluarga : pendapat keluarga, agar
kiranya klien cepat sembuh
2. Hubungan/Komunikasi
a. Tempat tinggal : Bersama orang tua dan saudara
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang di anut oleh keluarga/ klien : bugis
2) Pembuatan keputusan dalam keluarga : orang yang tertua yaitu
suami
3) Pola komunikasi dalam keluarga : pola komunikasi secara
langsung
4) Pola keuangan dalam keluarga : memadai
5) Hubungan antara anggota keluarga : anak
6) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada kesulitan
3. Pertahanan Koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri :-
b. Yang ingin di ubah dalam kehidupannya :-
c. Yang dilakukan jika stess :-
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Kegaitan agama yang dilaksanakan keluarga : sholat
 b. Kegiatan agama/kepercayaan uang ingin dilaksanakan di RS :
sholat di masjid
5. Pengasuh anak : orang tua (ibu dan bapak)
6. Reaksi hospitalisasi
a. Orang tua/keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak :
a) tingkat keseriusan penyakit anak
b) prosedur pengobatan
c) belum paham tentang penyakit anak
2) siapa yang menjaga anak selama perawatan
orang tuanya
3) bagaimana perasaan orang tua
cemas dengan keadaan anak, harapanya semoga cepat pulih
4) apakah dokter menceritakan kondisi anak
sudah di jelaskan dan keluarga paham
b. anak
1) bagaimana rasanya perawatan di rumah sakit ? -

H. AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Nutrisi Sebelum Saat sakit
sakit
1. Selera makan - -
2. Frekuensi makan - -
3. Makanan - -
pantangan
4. Cara Makan - -
5. Ritual Saat Makan - -

No. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum Tidak menentu -
3. Kebutuhan - -
Cairan
4. Cara pemenuhan - -

No. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

1. BAB
Tempat pembuangan Popok Tidak pernah bab
Frekuensi (waktu) 1 kali/hari 1 kali/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Kesulitan Tidak Tidak
Obat pencahar Tidak Tidak
2. BAK
Tempat pembuangan Popok Popok
Frekuensi (Waktu) 4-5 x/hari 4-5 x/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan Tidak Tidak

No. Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam Tidur ± 10 jam/hari (Tidur ± 8 jam/hari (Tidur siang
siang 1-2 jam, malam 1-2 jam, Malam ±3 jam)
6-7 jam)
2. Pola Tidur Nyenyak Nyenyak
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak Tidak ada
No. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
a. Cara Dimandikan Pake tissue basah
b. Frekuensi 2x sehari
2. Gunting kuku
a. Frekuensi 1x seminggu -
3. Gosok Gigi
a. Frekuensi - -

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Kegiatan Sehari-hari - -
2 Penggunaan Alat Bantu Tidak Tidak
Aktivitas
3 Kesulitan Pergerakan Tubuh Tidak Tidak

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran :composmentis
2. Keadaan Umum : lemah
3. Tanda-Tanda Vital (Ttv)
a. Tekanan Darah :-
b. Heard Rate : 130
c. Respirasi : 60
d. Suhu Tubuh : 36,7 c
4. Antropometri
Berat Badan : 5,3 kg
Panjang Badan : 65 cm
Lingkar kepala : 42 cm
Lingkar lengan : 12 cm
Lingkar perut : 12 cm
5. Sistem Pernapasan
 a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada
2) Sekret : tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epistaksis : tidak

b. Dada
1) Bentuk dada : Normal chest
2) Gerakan Dinding Dada : baik
3) Bunyi Napas : tidak ada
4) Bunyi Tambahan : tidak ada
c. Clubbing finger : tidak
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Konjungtiva : pucat
b. Tekanan Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena
jugularis
c. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jntung
d. Bunyi Jantung : Bunyi jantung 1 murni (lup),dan
bunyi jantung II murni (dup), irama
reguler
e. Bunyi Aorta : tidak ada
f. CRT : <3 detik
g. Clubbing finger : (-) bentuk kuku dan jari normal
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : putih
b. Mukosa Bibir : lembab
c. Kelembaban Bibir : lembab
d. Jumlah Gigi :-
e. Kemampuan Menelan : baik
f. Gerakan Peristaltik : baik
g. Nyeri Tekan : tidak ada
 h. Kembung : tidak
i. Skor Dehidrasi :-
j. Warna Feses : warna coklat
k. Obstipasi : tidak ada
l. Ruam Popok : tidak ada

8. Sistem Indra
a. Mata
1) Warna Kelopak Mata : putih
2) Fungsi Penglihatan : baik
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada perdarahan/mimisan
2) Sekret : ada cairan
3) Trauma Pada Hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun Telingan : baik
2) Serumen : tidak ada
3) Fungsi Pendengaran : baik
4) Kanan Auditorius : baik
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Kesadaran AVPU
A : alert (kesadaran penuh)
V : verbal (Panggilan Suara)
P : pain (Rangsangan Nyeri)
U : Unrespon (tidak ada reaksi rangsangan apapun).
b. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : normal
2) Kekuatan Otot : normal
c. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36.5 c
 2) Nyeri : tidak ada
d. Fungsi Cerebellum
1) Koordinasi : belum bisa
2) Keseimbangan : belum bisa

10. Sistem Muskulo Skeletal

a. Kepada
1) Bentuk Kepala : bulat
2) Gerakan : aktif
b. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : aktif
3) Kemampuan Jalan : belum bisa
c. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : aktif
11. Sistem Integumen
a. Rambut
1) Warna : hitam
2) Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : kuning
2) Suhu : hangat
3) Kelembaban : baik
4) Erupsi : tidak ada alergi yg terlihat dikulit
5) Ruam : tidak ada
6) Tekstur : lembab
c. Kuku
1) Warna : putih
2) Mudah Patah : tidak
 3) Kebersihan : bersih
12. Sistem Reproduksi
a. Laki-laki
1) Glans Penis
a) Uretra : normal
b) Kebersihan : iya
2) Tertis
a) Sudah turun/belum : turun
13. Sistem Imun
a. Alergi : tidak ada
14. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan : aktif
2) Terpasang Infus : iya
b. Bawah
1) Bentuk Kaki : baik
2) Jari Kaki : aktif
3) Terpasang Infus : tidak
4) Kulit kaki : lembab
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat Luka : tidak ada

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (Tanggal 20-10-2019)
Parameter Nilai Rujukan
WBC 14,59 [10^3/uL] (6,00 – 18,00)
RBC 3,37 [10^6/uL] (3,40 – 5,20)
HGB 9,0 [g/dL] (10,4 – 16,0)
HCT 27,7 [%] (35,0 -51,0)
MCV 82,2 [fL] (78,0 – 107,0)
MCH 26,7 [pg] (32,0 – 36,0)
MCHC 32,5 [g/dL] (23,0 – 36,0)
PLT 32,5 [10^3/uL] (150 – 400)
RDW-SD 42,7 [fL] (37,0 – 54,0)
RDW-CV 14,6 [%] (11,5 – 15,5)
PDW 8,7 [fL] (10,0 – 18,0)
MPV 9,2 [fL] (6,5 – 11,0)
P- LCR 17,0 [%] (13,0 – 43,0)
PCT 0,67 [%] (0,15 – 0,50)
NRBC 0,01 [10^3/uL] 0,0 (%) (0,00 – 99,0)
NEUT 4,79 [10^3/uL] 86,0 (%) (23,0 – 53,0)
LYMPH 7,75 [10^3/uL] 8,4 (%) (23,0 - 53,0)
MONO 1,42 [10^3/uL] 5,1 (%) (2,0 – 11,0)
EO 0,58 [10^3/uL] 0,2 (%) (1,0 – 4,0)
BASO 0,05 [10^3/uL] 0,3 (%) (0,0 – 2,0)
IG 0,06 [10^3/uL] 0,7 (%) (0,0 - 72,0)
(10^6/uL) (0,00 – 99,9)

Tanggal : 23-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 81 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 12 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,20 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Bilirium Total 4.85 (<1.1) mg/dl
Bilirium direk 3.79 (<0.30) mg/dl
SGOT 149 <38 U/L
SGPT 142 <41 U/L
 Alkali fosfatase 884 L ;<270, P ;<240 U/L
Gamma_GT 610 L(11-50) ; P (7-32) U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
CRP Kuantitatif 2.0 <5 Mg/dl
Prokalsitonin 0.37 <0.05 Mg/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit 136 136 - 145 Mmol/l
Kalium 5.4 3.5 - 5.1 Mmol/l
Klorida 108 97 - 111 Mmol/l

K. Terapi
Dextrose 5% 7 tpm
Urdafalk 60mg/8jam/oral
Ceftriaxone 240 mg/12 jam
Colestramin 0,8 gr/8 jam/oral
Gentamicin 15mg/12jam/iv
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Ibu klien mengatakan badan - Badan klien tampak kuning
anaknya kuning sudah 2 minggu - Konjungtiva tampak pucat
yang lalu - Kulit klien tampak kering dan
- Ibu klien mengatakan anaknya bersisik
alergi - Kulit klien tampak berbintik bintik
dan berwarna kemerahan
- Hb : 9.0
- Terpasang infus di tangan kanan
- TTV
N= 112 x/i
S= 37,2 ºC
P=30 x/i

ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds
Kerusakan integritas kulit
- Ibu klien mengatakan badan anaknya
kuning sudah 2 minggu yang lalu
- Ibu klien mengatakan anaknya mengalami
 alergi

Do :
- Badan klien tampak kuning
- Kulit klien tampak kering dan bersisik
- Kulit klien tampak berbintik bintik dan
berwarna kemerahan
- Hb 9.0

3 Resiko Jatuh :
Resiko Jatuh
- Usia 3 bulan
- Score resiko jatuh humpty dumpty 14
- Klien nampak gelisah

4 Factor resiko
Risiko Infeksi
- Terpasang infus di tangan kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi
2. Resiko jatuh
3. Resiko infeksi
 NURSING CARE PLAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC)
1 Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam,
perubahan pigmentasi pasien menjadi efektif dengan
kriteria hasil:
1. Respon alergi local
- Tidak ada kemerahan
dikulit
- Tidak ada rasa gatal di
kulit
- Tidak ada ruam di kulit
2. Integritas kulit
- Tidak ada lesi di kulit
- Tidak ada pengelupasan
kulit
2. Resiko jatuh Setelah dilakukan
keperawatan selama 3x24 jam,
Di tandai dengan :
diharapkan kondisi membaik,
- Usia 3 bulan dengan indicator:
- Score resiko jatuh
humpty dumpty 14
- Klien tampak gelisah (1912) Kejadian Jatuh
Intervensi keperawatan (NIC)
asuhan  Skin surveillance
1. Inspeksi kulit untuk melihat
adanya kemerahan
2. Monitor kulit klien terhadap
kekeringan dan kelembaban
yang berlebihan
3. Hindari penggunaan bed
tekstur kasar
4. Anjurkan keluarga klien
memandikan pasien
menggunakan sabun antiseptic
bukan sabun biasa
5. jaga tempat tidur agar tetap
bersih, kering dan bebas
lipatan
6. kolaborasi pemberian obat
tindakan (6490) Pencegahan Jatuh
1) Berikan penanda untuk
memberikan peringatan
untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh
2) Kencangkan palang
pengaman pada akses panel
 - Tidak jatuh di tempat tidur tempat tidur saat
meninggalkan tempat tidur

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan (6540) Kontrol Infeksi

keperawatan selama 3x24 jam,
- Terpasang infuse di 1) Batasi jumlah pengunjung
diharapkan kondisi membaik,
tangan kanan 2) Anjurkan pengunjung untuk
dengan indikator:
- Hb : 9,0 mencuci tangan pada saat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
3) Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang sesuai
4) Cuci tangan 6 langkah pada 5
moment.
5) Mengganti IV perifer dan
tempat saluran penghubung
serta balutannya sesuai
dengan pedoman CDC
(Centers for Disease Control)
saat ini
 IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Senin I 14.20 1. Menginspeksi kulit untuk melihat adanya
18/11/ 2019 kemerahan
Hasil : kulit klien masih tampak bintik bintik
kemerahan

2. Memonitor kulit klien terhadap kekeringan

14.25
dan kelembaban yang berlebihan

Hasil : kulit klien terlihat kering

14.30
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
menghindari penggunaan bed tekstur kasar
pada pasien

Hasil : ibu klien mengerti

14.35
4. Mengnjurkan keluarga klien memandikan
pasien menggunakan sabun antiseptic bukan
sabun biasa

Hasil : ibu klien memandikan pasien

menggunakan tissue basah
14.40
5. jaga tempat tidur agar tetap bersih, kering dan
bebas lipatan

Hasil : ibu klien mengerti dan sesegera

mungkin menganti alas tempat tidur klien jika
basah
14.42
6. berkolaborasi pemberian obat
Hasil : pasien mendapatkan terapi
kolestramin
 II 14.45 (6490) Pencegahan Jatuh
 Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel tempat tidur saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil ; keluarga klien selalu mengunci
palang tempat tidur
III (6540) Kontrol Infeksi
14.50 1. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya 2 orang yaitu ibu
dan ayah klien
14.55 2. Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
Hasil : melakukan 6 langkah cuci tangan pada
5 moment
15.20 3. Mengganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini
Hasil : diganti jika phlebitis
 IMPLEMENTASI HARI PERTAMA
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Senin I 14.20 2. Menginspeksi kulit untuk melihat adanya
18/11/ 2019 kemerahan
Hasil : kulit klien masih tampak bintik bintik
kemerahan

2. Memonitor kulit klien terhadap kekeringan

14.25
dan kelembaban yang berlebihan

Hasil : kulit klien terlihat kering

14.30
3. Menganjurkan keluarga klien untuk
menghindari penggunaan bed tekstur kasar
pada pasien

Hasil : ibu klien mengerti

14.35
4. Mengnjurkan keluarga klien memandikan
pasien menggunakan sabun antiseptic bukan
sabun biasa

Hasil : ibu klien memandikan pasien

menggunakan tissue basah
14.40
5. jaga tempat tidur agar tetap bersih, kering dan
bebas lipatan

Hasil : ibu klien mengerti dan sesegera

mungkin menganti alas tempat tidur klien jika
basah
14.42
6. berkolaborasi pemberian obat
Hasil : pasien mendapatkan terapi
kolestramin
 II 14.45 (6490) Pencegahan Jatuh
 Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel tempat tidur saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil ; keluarga klien selalu mengunci
palang tempat tidur
III (6540) Kontrol Infeksi
14.50 4. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya 2 orang yaitu ibu
dan ayah klien
14.55 5. Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
Hasil : melakukan 6 langkah cuci tangan pada
5 moment
15.20 6. Mengganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini
Hasil : diganti jika phlebitis
 IMPLEMENTASI HARI KE DUA

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi

Selasa I 08.30 1. Menginspeksi kulit untuk melihat adanya
19/10/ 2019 kemerahan

Hasil : kulit klien masih bintik-bintik merah

tapi sudah agak berukurang

08.35 2. Memonitor kulit klien terhadap kekeringan

dan kelembaban yang berlebihan

Hasil : kulit klien masih tampak kering

08.40 3. Menghindari penggunaan bed tekstur kasar

Hasil : keluarga klien mengerti dengan apa

yang di jelaskan

08.45 4. Menganjurkan keluarga klien memandikan

pasien menggunakan sabun antiseptic bukan
sabun biasa

Hasil : keluarga klien memandikan klien

menggunakan tissue basah

08.50 5. Menjaga tempat tidur agar tetap bersih, kering

dan bebas lipatan

Hasil : ibu pasien mengerti dengan apa yang

di jelaskan

09.05 6. kolaborasi pemberian obat

Hasil : klien sudah mendapatkan terapi
Colestramin
 II 09.20 (6490) Pencegahan Jatuh
 Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel tempat tidur saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil ; keluarga klien selalu mengunci
palang tempat tidur

III 09.25 (6540) Kontrol Infeksi

1. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya 2 orang yaitu ibu
dan ayah klien
09.30 2. Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
Hasil : melakukan 6 langkah cuci tangan pada
5 moment
09.35 3. Mengganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease
Control) saat ini
Hasil : diganti jika phlebitis
 IMPLENTASI HARI KE III

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi

Rabu I 07.30 1. Menginspeksi kulit untuk melihat adanya
20/11/ 2019 kemerahan

Hasil : kulit klien sudah tidak terdapat bintik-

bintik merah

07.35 2. Memonitor kulit klien terhadap kekeringan

dan kelembaban yang berlebihan

Hasil : kulit klien sudah tampak tidak terlalu

kering

07.40 3. Menghindari penggunaan bed tekstur kasar

Hasil : keluarga klien mengerti dengan apa

yang di jelaskan

07.45 4. Menganjurkan keluarga klien memandikan

pasien menggunakan sabun antiseptic bukan
sabun biasa

Hasil : keluarga klien memandikan klien

menggunakan tissue basah

07.50 5. Menjaga tempat tidur agar tetap bersih, kering

dan bebas lipatan

Hasil : ibu pasien mengerti dengan apa yang

di jelaskan

07.55 6. kolaborasi pemberian obat

Hasil : klien sudah mendapatkan terapi
 08.20 Colestramin
II 08.30
(6490) Pencegahan Jatuh
 Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel tempat tidur saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil ; keluarga klien selalu mengunci
palang tempat tidur

(6540) Kontrol Infeksi

III 08.35
1. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung hanya 2 orang yaitu ibu
dan ayah lklien
2. Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
08.40
Hasil : melakukan 6 langkah cuci tangan pada
5 moment
3. Mengganti IV perifer dan tempat saluran
09.00
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini
Hasil : diganti jika phlebitis
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-I
DIAGNOSA
NO Jam EVALUASI
Hari/tanggal
1. Kerusakan integritas 17:00 S : ibu klien mengatakan badan klien tampak kuning
kulit berhubungan dan terdapat terdapat alergi
dengan perubahan O : Kulit klien tampak kuning dan terdapat bintik-
pigmentasi bintik berwarna kemerahan pada kulit
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5 dan 6)

1. Inspeksi kulit untuk melihat adanya kemerahan

2. Monitor kulit klien terhadap kekeringan dan

kelembaban yang berlebihan

3. Hindari penggunaan bed tekstur kasar

4. Anjurkan keluarga klien memandikan pasien

menggunakan sabun antiseptic bukan sabun biasa

5. jaga tempat tidur agar tetap bersih, kering dan

bebas lipatan

6. kolaborasi pemberian obat

2. Resiko jatuh 17.20 S :-

O : umur klien 3 bulan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(6490) Pencegahan Jatuh
1. Kencangkan palang pengaman pada akses panel
tempat tidur saat meninggalkan tempat tidur
3 Resiko Infeksi 17.25 S : -
O : klien terpasang infuse
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

(6540) Kontrol Infeksi

1. Batasi jumlah pengunjung
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
yang sesuai
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
5. Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-II

DIAGNOSA
NO Jam EVALUASI
Hari/tanggal
1. Kerusakan integritas 07:00 S : ibu klien mengatakan badan klien masih tampak
kulit berhubungan kuning dan masih terdapat alergi
dengan perubahan O : Kulit klien tampak kuning dan masih terdapat
pigmentasi bintik-bintik berwarna kemerahan pada kulit
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5 dan 6)
 1. Inspeksi kulit untuk melihat adanya kemerahan

2. Monitor kulit klien terhadap kekeringan dan

kelembaban yang berlebihan

3. Hindari penggunaan bed tekstur kasar

4. Anjurkan keluarga klien memandikan pasien

menggunakan sabun antiseptic bukan sabun biasa

5. jaga tempat tidur agar tetap bersih, kering dan

bebas lipatan

6. kolaborasi pemberian obat

2. Resiko jatuh 07.30 S:-

O : umur klien 3 bulan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(6490) Pencegahan Jatuh
1. Kencangkan palang pengaman pada akses panel
tempat tidur saat meninggalkan tempat tidur
3 Resiko Infeksi 07.30 S : -
O : klien terpasang infuse
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

(6540) Kontrol Infeksi

1. Batasi jumlah pengunjung
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
yang sesuai
 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
5. Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-III

DIAGNOSA
NO Jam EVALUASI
Hari/tanggal
1. Kerusakan integritas 07.30 S : ibu klien mengatakan badan klien sudah tidak
kulit berhubungan kuning lagi
dengan perubahan O : Kulit klien tampak sudah tidak kuning lagi dan
pigmentasi bintik-bintik berwarna kemerahan pada kulit
sudah mulai memudar
A : Kerusakan integritas kulit teratasi
P : Pertahankan intervensi (1,2,3,4,5 dan 6)

1. Inspeksi kulit untuk melihat adanya kemerahan

2. Monitor kulit klien terhadap kekeringan dan

kelembaban yang berlebihan

3. Hindari penggunaan bed tekstur kasar

4. Anjurkan keluarga klien memandikan pasien

menggunakan sabun antiseptic bukan sabun biasa

5. jaga tempat tidur agar tetap bersih, kering dan

bebas lipatan

6. kolaborasi pemberian obat

2. Resiko jatuh 08,00 S : keluarga klien sudah mengerti dengan apa yang
dijelaskan
O : umur klien 3 bulan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
(6490) Pencegahan Jatuh
1. Kencangkan palang pengaman pada akses panel
tempat tidur saat meninggalkan tempat tidur
3 Resiko Infeksi 08.30 S : -
O : klien sudah tidak terpasang infus
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

(6540) Kontrol Infeksi

1. Batasi jumlah pengunjung
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
yang sesuai
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
5. Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Centers for Disease Control)
saat ini.