ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

F
DENGAN KASUS ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKEMIA (ALL)
dengan perawatan hari ke -4 DI RUANG PERAWATAN
ANAK LONTARA 4 ATAS DEPAN RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

REGITA A. MOHAMAD
R014191018

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(……………………………..) (Abdul Kadir,S.Kep.,Ns)

PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN PADA AN. A DENGAN KASUS
ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKEMIA (ALL)

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama Panggilan : An. A

2. Tempat Tgl Lahir/Usia : Buton, 18-05-2012/ 7 Tahun 8 Bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Buton
7. Tanggal Masuk : 9/1/2020
8. Tanggal Pengkajian : 20/1/2020
9. Diagnosa Medis : Acut limfoblastik leukemia standar risk +
trombositopenia + anemia + profound neutropenia
10. Terapi : transfusi trombosit dan PRC
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. K
b. Usia : 36 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Petani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Buton
2. Ibu
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: IRT
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Buton
 C. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 Tahun 11 Saudara
1. An. F (P) Sehat
Bulan Kandung

II. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan utama saat pengkajian : kurang nafsu makan
Keluhan masuk rumah sakit : pasien rujukan dari RS Di Buton dengan
diagnosa leukemia (ALL). Ada bintik-bintik merah pada wajah, badan, tangan, dan
kaki dialami 5 jam sebelum masuk RS. Perdarahan gusi, bab hitam dan BAK ada
kemerahan. Di RS Buton mendapat tranfusi PRC

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat ini keadaan umum anak lemah. Keluarga Klien mengeluh nafsu makan anak
kurang. Keluarga klien mengatakan anak tidak dapat menghabiskan porsi makan
yang dibagikan dari rs. Anak hanya bisa menghabiskan kurang lebih 3 sendok
makan.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Pre Natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 Kali
b. Keluhan selama hamil : Tidak ada
c. Riwayat : Tidak ada
d. Kenaikan BB saat hamil: Lupa
e. Imunisasi TT : Tidak pernah
f. Golongan darah ibu : O (+)
g. Golongan darah ayah : B (+)
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : Pervaginam
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada

3. Post Natal Care

a. Kondisi bayi : BB Lahir 3500 gram, PB 50 cm
b. Apakah anak mengalami : Problem menyusui (ASI tidak keluar)

(Untuk Semua Usia)

□ Penyakit yang pernah dialami : Batuk (+), Demam (+), Diare (+)
□ Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
□ Pernah alergi : Tidak pernah
□ Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
□ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Ibu klien mengatakan
perkembangan anaknya sama dengan perkembangan anak sehat lainnya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit Anggota Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama

dengan klien.
 2. Genogram

G1

G2

G3

Keterangan :
: Laki-laki (hidup)

: Perempuan (hidup)

: Meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Klien (penderita leukemia limfoblastik akut)

G1 : Nenek dan kakek dari orang tua klien meninggal karena sakit

G2 : Kedua orang tua klien masih hidup

G3 : Klien anak pertama dari 2 bersaudara
IV. Riwayat Imunisasi
Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1 BCG 1 bulan -
2 DPT (I, II, III, IV) 2,4,5,7 bulan demam
Polio (I, II, III,
3 2,4,5,7 bulan -
IV,V)
4 Campak 9 bulan -
5 Hepatitis B 0 bulan -
6. HIB Tidak tahu -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :15 Kg
2. Tinggi badan : 97 cm

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat :
1. Berguling : 4 Bulan
2. Duduk : 12 bulan
3. Merangkak : 11 bulan
4. Berdiri : 13 bulan
5. Berjalan : 13 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 6 bulan
7. Bicara pertama kali : 10 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 1 hari sesudah melahirkan
2. Cara pemberian : Diberikan saat air susu keluar
3. Lama pemberian : 10 menit
 B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : Air susu ibu tidak keluar
2. Jumlah pemberian : 4 Botol/hari
3. Cara pemberian : Dengan menggunakan dot

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 bulan – 5
ASI dan Susu formula + 3 Tahun
tahun
6 bulan-1 Makanan pendamping ASI
+ 6 Bulan
tahun (bubur beras merah)
Nasi, ikan, sayur-sayuran, dan
Saat ini Sampai sekarang
buah-buahan

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dan satu orang adiknya
di rumah sendiri.
2. Lingkungan rumah klien berada di Desa daerah Toraja.
3. Saat ini hubungan antar anggota keluarga harmonis.
4. Klien diasuh oleh orang tuanya.

VIII. Riwayat Spiritual

1. Keluarga klien beragama Kristen.
2. Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap semoga
anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. REAKSI ORANG TUA
Ibu membawa anaknya ke rumah sakit untuk dilakukan perawatan sampai
sembuh.
B. REAKSI ANAK
An. F selalu menangis jika didekati oleh perawat. An. F juga sulit untuk diajak
bekerja sama dengan perawat. An. F juga sering tidur dan selalu terlihat diam. An.
F juga kurang menunjukkan minat bermain.
X. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi

NO Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Nafsu makan baik ibu Ibu klien mengatakan
klien mengakatan nafsu makan anaknya
anaknya rajin makan baik, tapi setelah
dirawat di rumah sakit
nafsu makan anak
menjadi berkurang.
Anak hanya dapat
menghabiskan
makanan ± 3 sendok
makan.
2. Menu makanan Nasi/ bubur, susu, Nasi, ikan, sayur,
makanan lunak pisang dan susu
(menu makanan dari
ahli gizi).
3. Frekuensi 5 kali sehari 3 kali sehari
makan
4. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
6. Cara makan Disuapi Disuapi
7. Ritual saat Tidak ada Tidak ada
makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan susu
formula formula
2. Frekuensi Air putih: 3-4 gelas Air putih: 1 gelas
minum per hari tidak di habiskan
Susu formula: 150 cc/
3 jam
3. Cara Minum menggunakan Menggunakan dot
pemenuhan dot
C. Eliminasi (BAB dan BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Buang Air Besar

Tempat
pembuangan BAB di WC BAB di WC

Frekuensi
(waktu) 1 kali setiap hari 1 kali setiap hari

Konsistensi Lunak Lunak

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Pencahar Tidak pernah Tidak pernah

2. Buang Air Kecil

Tempat BAK di toilet BAK di botol
pembuangan

Frekuensi 4-5 kali sehari 4-5 kali sehari

Warna dan bau Kuning dan pesing Kuning dan pesing

Volume Tidak terukur Tidak terukur

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 12.00 – 15.00 Jam 13.00 – 14.00
- Malam Jam 21.00 – 06.00 Jam 22.00 – 06.00
2. Pola tidur Teratur Tidak Teratur
3. Kebiasaan sebelum Bermain Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah - -
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan Dimandikan
- Frekuensi Setiap hari Setiap hari
- Alat mandi Sabun mandi Sabun Mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap kali mandi 2 hari sekali
- Cara Dimandikan Dimandikan
3. Gunting kuku
- Frekuensi Sekali seminggu Sekali seminggu
- Cara Digunting oleh ibu Digunting oleh ibu
4. Gosok gigi
- Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi
- Cara Dibantu Dibantu

G. Aktivitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Istirahat di tempat
2. Pengaturan jadwal tidur
harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat
bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan
pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang Bermain dengan Sering baring di
keluarga tempat tidur
2. Perasaan setelah Klien merasa
rekreasi senang -
3. Waktu senggang Kumpul bersama
keluarga keluarga -
4. Kegiatan hari libur Kadang rekreasi
bersama keluarga -

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

- Keadaan umum klien tampak lemah, GCS 15
B. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 36,3 0C
- Nadi : 104 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- SpO2 : 99 %
C. Antropometri
- Panjang Badan : 97 cm
- Berat Badan : 15 kg
- Lingkar lengan atas : 15 cm
- Lingkar kepala : 49 cm
- Lingkar dada : 56 cm
- Lingkar perut : 53 cm
- Skin fold : Tidak dilakukan
- Status gizi : Baik (Nilai zcore : 2,1)
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢 𝑠𝑢𝑏𝑗𝑒𝑘 − 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
Z − score =
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑠𝑖𝑚𝑝𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛
15 − 12.1 2.9
= = = 2,1 (baik)
12.1 − 10.7 1.4
D. Sistem Pernafasan
1. Hidung : simetris, ada pernapasan cuping hidung, polip tidak ada dan
epistaksis tidak ada.
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis tidak
teraba.
3. Dada :
- Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
- Tidak ada retraksi otot dada
- Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
4. Tidak ada Clubbing finger.
E. Sistem Kardiovaskuler
1. Conjungtiva tampak anemis, tekanan vena jugularis kesan normal.
2. Ukuran jantung normal
3. Capillary Refilling Time <3 detik
4. Mudah lelah
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera normal dan Bibir kering (+)
2. Kemampuan menelan baik
3. Tidak teraba pembesaran hati dan lien.
4. Massa tidak teraba
5. Anus tidak lecet dan tidak ada hemoroid
G. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata normal, alis simetris.
b. Pemeriksaan visus tidak dilakukan
c. Lapang pandang kesan normal
d. Cekung tidak ada
e. Terlihat mata malas
2. Hidung
a. Penciuman baik, tidak ada perih di hidung, tanda-tanda trauma dan mimisan
tidak ada.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
c. Tidak ada pernapasan cuping hidung
 3. Telinga
a. Keadaan daun telinga bentuk normal simetris kiri dan kanan, liang telinga
bersih
b. Fungsi pendengaran baik.
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : Baik
b. Kesadaran : Eyes 4 (membuka mata spontan), Motorik 6 (bergerak
mengikuti perintah), Verbal 5 (berbicara normal).
2. Fungsi cranial
- Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari
N I sampai N XII.
3. Fungsi motorik : massa otot tidak ditemukan adanya atropi, tonus otot kesan
lemah, kekuatan otot : 5 (kekuatan kontraksi yang kuat)
4. Fungsi sensorik : klien mampu merasakan sensasi nyeri dan getaran.
5. Fungsi cerebellum : fungsi koordinasi dan keseimbangan tidak dikaji.
6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal).
7. Tanda rangsang meningen : tidak ditemukan adanya kaku kuduk,
8. Refleks patologis: tidak ditemukan babinski
I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : bentuk kepala makrosefali, gerakan aktif
2. Vertebrae : tidak ditemukan kelainan ataupun kekakuan, ROM aktif, fungsi
gerak baik.
3. Pelvis : tidak ada kelainan dan gerakannya aktif
4. Lutut : kiri dan kanan simetris, pergerakan tidak ada hambatan .
5. Kaki : gerakan bebas, kemampuan berjalan tidak di ukur
6. Tangan : tangan dapat bergerak aktif
7. Kekuatan Otot Ekstremitas :
5 5
5 5

J. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna kecoklatan dan jarang.
2. Kulit : Warna kuning langsat, teraba hangat, agak kering
 3. Kuku : Warna putih, permukaan kuku rata, tidak mudah patah, dan nampak
kotor.
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
2. Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
L. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpebra, moon face dan edema anasarka
2. Tidak teraba distensi kandung kemih.
3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
M. Sistem Reproduksi
- Tidak dikaji
N. Sistem Imun
- Tidak ada riwayat alergi.
XII. Test Diagnostik
1. Pemeriksaan Lumbal Pungsi : diambil cairan serebrospinal melalui tulang
belakang, sebanyak 20 tetes.

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal Pemeriksaan: 21 november 2019)

PEMERIKSAAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 110 80-140 mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 37 < 35 U/L

SGPT 38 < 45 U/L

Elektrolit

Natrium 137 136-145 mmol/l

Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 104 97-111 mmol/l

 PARAMETER NILAI RU<kJUKAN
WBC 1,30 [10˄3/Ul] 4.00-11.0
RBC 4,07 [10˄6/Ul] 4.50-5.50
HGB 10,6 [g/dL] 13.0-16.0
HCT 30,8 [%] 40.0-50.0
MCV 75,7 [Fl] 80.0-100.0
MCH 26 [pg] 27.0-34.0
MCHC 34,4 [g/dL] 31.0-36.0
PLT 8 [10˄3/uL] 150-450
RDW-SD 38,7 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 14.7 [%] 10.0-15.0
PDW -- [fL] 10.0-18.0
MPV -- [fL] 9.00-13.0
P-LCR -- [%] 13.0-43.0
PCT -- [%] 0.17-0.35
NEUT -- [%] 50.0-70.0
LYMPH 97,7 [%] 20.0-40.0
MONO 0.8 [%] 2.00-8.00
EO -- [%] 1.00-3.00
BASO 00 [%] 0.00-1.00
NEUT -- [10˄3/uL]
LYMPH 1,27 [10˄3/uL]
MONO 0,01 [10˄3/uL]
EO -- [10˄3/uL]
BASO 0,00 [10˄3/uL]
LED mm/Hr 0 - 22

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal Pemeriksaan: 26 november 2019)

PEMERIKSAAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

WBC 1,53 5.00-17.00 [10˄3/Ul]

RBC 2.67 4.00-5.20 [10˄6/Ul]

 HGB 6,9 10.2-15.0 [g/dL]

HCT 20,4 36.0-46.0 [%]

MCV 76,4 78.0-94.0 [Fl]

MCH 25,8 23.0-31.0 [pg]

MCHC 33,8 32.0-36.0 [g/dL]

PLT 42 150-400 [10˄3/uL]

KESAN/SARAN : anemia, leukopenia, trombositopenia

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal Pemeriksaan: 27 november 2019)

PEMERIKSAAAN HASIL NILAI RUJUKAN

BDRS

Mayor Negatif Negatif

Minor Negatif Negatif

Auto Control Negatif Negatif

KESAN/SARAN : NO. BAG U1923897

XIII. Terapi Saat Ini
- Terapi :
o Infus dextrose 5% 18 TPM
o Kemoterapi sesuai protocol
- Metotrexate 12 mg/IV + Dexametasone 1 mg/IV
- Metofroxate 660 mg/ IV
- Leukoforine 9,9 mg/IV
- 6 MP 35 mg/oral
- Cotrimoxazole 240 mg/24 jam/oral (jumat, sabtu, minggu)
o Transfusi trombosit 6 unit/ 12 jam/IV
o Transfusi packed red cell 250 cc
- Injeksi
o Paracetamol 150 mg/8 jam/IV (Bila suhu > 38,5⁰ C
o Ceftazidime 250 mg/12 jam/IV
Pengkajian resiko jatuh:
Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatrik
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin 2
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb 3
Diagnosis
Gangguan perilaku/psikiatrik 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2
kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 3
Faktor
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
lingkungan
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan /
Dalam 48 jam 2 1
sedasi / anestesi
> 48 jam atau tidak menjalan pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan multipel: sedarif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
3
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
1
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
14
Jumlah skor humpty dumpty (risiko
tinggi)

Skor assesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11 : resiko rendah

- Skor > 12 : resiko tinggi

A. ANALISA DATA
Nama : An. A
Ruangan : Lontara 4 atas depan

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:
- Keluarga klien mengatakan nafsu
makan klien menurun
- Keluarga klien mengatakan sejak sakit Nutrisi kurang dari
kilen mengalami penurunan berat
kebutuhan tubuh
badan
DO:
- Bibir klien tampak kering
- Konjungtiva tampak anemis
2 Faktor risiko :
- WBC: 1,53 x103 uL (leukopenia) Risiko infeksi
- Hb: 6,9 gr/dL (anemia)
- PLT 42 x 103uL (trombositopenia)
3 Faktor risiko :
- Anemia, Hb: 6,9 gr/dL Risiko jatuh
- Skor humpty dumpty diperoleh score
14 (risiko jatuh tinggi)
4 Faktor risiko
- Nutrisi tidak adekuat: Nafsu makan
klien menurun
- Bibir kering dan berdarah Risiko kerusakan
- Stomatitis
membran mukosa oral
- Kemoterapi
- Rentan terhadap infeksi, WBC: 1,53
x103 uL
- PLT 42 x 103uL (trombositopenia)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
25-11-2019
tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan
2. Risiko infeksi 25-11-2019
3. Risiko jatuh 25-11-2019
4 Risiko kerusakan membran mukosa oral 25-11-2019
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NANDA) (NOC) (NIC)
1 Ketidakseimbangan nutrsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman Gangguan Makan
kurang dari kebutuhan selama 3x24 jam diharapkan status  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
berhubungan dengan kurang mengembangkan rencana perawatan dengan
asupan makanan ditandai nutrisi dipertahankan dan ditingkatkan
melibatkan klien dan orang terdekat klien
dengan : kerentang normal dengan kriteria hasil:  Rundingkan dengan tim kesehatan lain, klien,
DS:
serta orang terdekat klien terkait target
- Keluarga klien  Asupan makanan terpenuhi
mengatakan nafsu pencapaian berat badan
makan klien menurun  Asupan cairan terpenuhi  Rundingkan dengan ahli gizi mengenai
- Keluarga klien  Mempertahankan berat badan atau asupan kalori harian yang ingin dicapai
mengatakan sejak  Dorong klien untuk mendiskusikan makanan
sakit kilen mengalami menunjukkan kenaikan berat badan
yang disukai
penurunan berat badan yang progresif sesuai tujuan dengan  Monitor berat badan klien secara rutin
DO:
- Bibir klien tampak normalisasi nilai laboratorium dan  Monitor intake secara tepat
kering tidak ada tanda malnutrisi
- Konjungtiva tampak Manajeman kemoterapi
anemis  Telusuri pengalaman klien sebelumnya
terkait mual muntah akibat kemoterapi
 Mengajarkan pasien makan sedikit tapi
sering
 Monitor status nutrisi dan berat badan
 Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, Kontrol infeksi
Faktor risiko : resiko terkontrol dengan kriteria hasil:  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol institusi
- WBC: 1,53 x103 uL  Mengenali perubaha status  Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada
(leukopenia)
kesehatan
- Hb: 6,9 gr/dL klien maupun keluarga klien
(anemia)  Memonitor factor risiko individu  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
- PLT 42 x 103uL  Memonitor factor risiko di sebelum dan sesudah mengunjungi klien
(trombositopenia) lingkungan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Mengidentifikasi intervensi untuk perawatan klien
mencegah atau mengurangi risiko  Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang
penyebaran infeksi bersifat universal
 Gunakan sarung tangan sesuai dengan
kebijakan universal
 Gunakan sarung tangan steril dengan tepat
 tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang
sesuai
 ajarkan keluarga pasien mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
pada tim kesehatan
 ajarkan keluarga pasien mengenai tindakan
menghindari infeksi
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
3x24 jam, kejadian yang tidak mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
Faktor risiko :
diharapkan dengan kriteria hasil :
- Anemia, Hb: 6,9 gr/dL Pencegahan jatuh
- Skor humpty dumpty  jatuh akibat kelalaian tenaga
diperoleh score 14 medis maupun keluarga dapat  Monitor gaya berjalan pasien (terutama
(risiko jatuh tinggi) tidak terjadi selama berada di kecepatan), keseimbangan dan tingkat
ruang perawatan rumah sakit kelelahan dengan ambulasi
 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar
selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
 Anjurkan keluarga pasien menemani

Manajemen Lingkungan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
 Singkirkan bahaya lingkungan
 Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan
4 Risiko kerusakan membran Setelah dilakukan perawatan selama Pemulihan kesehatan mulut
mukosa oral 3x24 jam diharapkan resiko kerusakan
integritas mukosa oral tidak terjadi  Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir,
Faktor risiko lidah, membran mukosa, gigi dan gusi)
dengan kriteria hasil :
- Nutrisi tidak adekuat: termasuk karakteristik dan abnormalitasnuya
Nafsu makan klien Kesehatan Mulut (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya
menurun
- Bibir kering dan  Mulut, gigi dan gusi tetap bersih lesi atau inflamasi)
berdarah  Mulut tidak berbau  Monitor perubahan dan pengecapan rasa,
- Stomatitis pembengkakan dan kenyamanan
- Kemoterapi  Melakukan atau menganjurkan keluarga
- Rentan terhadap untuk melakukan oral hygiene (berkumur-
infeksi, WBC: 1,53
kumur menggunakan air atau saline) jika
x103 uL
- PLT 42 x 103uL memungkinkan
(trombositopenia)  Dorong untuk meningkatkan asupan cairan
D. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan
Hari,Tanggal,
Implementasi
Jam (WITA)
1 Pukul 07.30
 Melakukan pengkajian komperehensif S:
terhadap nutrisi
Hasil : klien mengalami penurunan berat
badan selama sakit
 Mengkaji intake makanan pasien
hasil : pasien minum susu 90 ml dihabiskan
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang
kebutuhan nutrisi anak.
Hasil : keluarga pasien paham tentang
Senin, 20-1- kebutuhan nutrisi klien
2020  Mengajarkan keluarga pasien tentang sedikit
makan tapi sering
Hasil : klien tidak nafsu makan
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan
Hasil : klien selalu merasa kenyang (3
sendok makan sudah kenyang) dan menolak
untuk di suapi.
 Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Hasil : pasien diberikan susu
Evaluasi
Pukul 09:00
 Keluarga klien mengatakan klien mengalami
penurunan nafsu makan selama sakit
 Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang dan menolak untuk makan
O:
 Pasien tampak lemas
 Makanan dihabiskan hanya 3 sendok porsi
RS
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: lanjutkan Intervensi
 Evaluasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
2 Pukul 08.00 Pukul 09:30
 Melakukan pengkajian komperehensif S:
terhadap nutrisi  Keluarga klien mengatakan klien mengalami
 Mengkaji intake makanan pasien penurunan nafsu makan selama sakit
Hasil: pasien minum susu 90 ml  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang dan menolak untuk makan
dihabiskan
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang
O:
kebutuhan nutrisi anak.
 Pasien tampak lemas
Hasil: keluarga pasien paham tentang  Makanan dihabiskan 3 sendok porsi RS
kebutuhan nutrisi klien A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
 Mengajarkan keluarga pasien tentang kebutuhan tubuh (belum teratasi)
sedikit makan tapi sering P: lanjutkan Intervensi
Selasa, 22-1- Hasil : klien tidak nafsu makan  Evaluasi tentang edukasi keluarga dan klien
2020  Menentukan kemampuan klien dalam tentang kebutuhan nutrisi
memenuhi kebutuhan  Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
Hasil : klien selalu merasa kenyang (3 tapi sering
sendok makan sudah kenyang).  Menentukan kemampuan klien dalam
 Memonitor instruksi diet yang sesuai memenuhi kebutuhan nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Hasil: pasien diberikan susu
3 Pukul 14.00
 Melakukan pengkajian komperehensif
terhadap nutrisi
Hasil : klien mengalami penurunan berat
badan selama sakit.
 Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Hasil : pasien diberikan susu
 Menentukan kemampuan klien dalam
Kamis, 22-1- memenuhi kebutuhan
2020 Hasil : klien selalu merasa kenyang (3
sendok makan sudah kenyang).
 Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
hasil : pasien diberikan susu
Pukul 19:00
S:
 Keluarga klien mengatakan klien mengalami
penurunan nafsu makan selama sakit
 Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang dan menolak untuk makan
O:
 Pasien tampak lemas
 Makanan dihabiskan 3 sendok porsi RS
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: lanjutkan Intervensi
 Evaluasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
 Menentukan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Hari,Tanggal,
Implementasi
Jam (WITA)
1 Jam 07.30
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil :
Telah dilakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan.
- Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
Hasil :
keluarga memelihara kebersihan diri dan
lingkungan pasien.
- Membatasi jumlah pengunjung
Hasil :
Senin, 20-1- Pasien dijaga hanya dua orang.
2020 - Penatalaksanaan kolaborasi pemberian transfuse
trombosit
Hasil : Transfusi trombosit 6 unit/ 12 jam/IV
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi.
Hasil :
Keluarga Pasien mengatakan mengerti tentang
tanda dan gejala infeksi.
- Mengajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi.
Hasil :
Keluarga mengerti dengan penjelasan dengan
mencuci tangan sebelum dan sesudah
memegang pasien.
Evaluasi
Jam 09.00
S :-
O : Faktor resiko
- WBC: 1,53 x103 uL (leukopenia)
- Hb: 6,9 gr/dL (anemia)
- PLT 42 x 103uL (trombositopenia)
A : Resiko infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi
- Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
- Batasi jumlah pengunjung
- Ganti peralatan per pasien sesuai protokol institusi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
- Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
- Dorong untuk beristirahat
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.
- Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik .
 - Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
Hasil :
Diet susu yang diberikan dihabiskan oleh
pasien.
2 Jam 09.00
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil :
Telah dilakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan.
- Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
Hasil :
keluarga memelihara kebersihan diri dan
lingkungan pasien.
- Membatasi jumlah pengunjung
Selasa, 21-1- Hasil :
2020 Pasien dijaga hanya dua orang.
- Memonitor tanda dan gejala infeksi.
- Memonitor keluarga pasien bagaimana
menghindari infeksi.
Hasil :
Keluarga mengerti dengan penjelasan dengan
mencuci tangan sebelum dan sesudah
memegang pasien.
- Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
Hasil :
Diet susu yang diberikan dihabiskan oleh
pasien.
Jam 07.00
S :-
O : Faktor resiko
- WBC: 1,53 x103 uL (leukopenia)
- Hb: 6,9 gr/dL (anemia)
- PLT 42 x 103uL (trombositopenia)
A : Resiko infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi
- Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
- Batasi jumlah pengunjung
- Ganti peralatan per pasien sesuai protokol institusi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
- Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
- Dorong untuk beristirahat
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.
- Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik .
3 Jam 14.00
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil :
Telah dilakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan.
- Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
Hasil :
keluarga memelihara kebersihan diri dan
lingkungan pasien.
- Membatasi jumlah pengunjung
Hasil :
Pasien dijaga hanya dua orang.
Rabu, 22-1-
2020
Jam 17.00
- Memonitor tanda dan gejala infeksi.
- Memonitor keluarga pasien bagaimana
menghindari infeksi.
Hasil :
Keluarga mengerti dengan penjelasan dengan
mencuci tangan sebelum dan sesudah
memegang pasien.
- Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
Hasil :
Diet susu yang diberikan dihabiskan oleh
pasien.
Jam 21.00
S :-
O : Faktor resiko
- WBC: 1,53 x103 uL (leukopenia)
- Hb: 6,9 gr/dL (anemia)
- PLT 42 x 103uL (trombositopenia)
A : Resiko infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi
- Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien.
- Batasi jumlah pengunjung
- Ganti peralatan per pasien sesuai protokol institusi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
- Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
- Dorong untuk beristirahat
- Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi.
- Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik .
Diagnosa Keperawatan : Risiko jatuh
Hari,Tanggal,
Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Pukul 10.00 Pukul: 10.30
Mengkaji skor resiko jatuh (fall risk)
 Risiko jatuh humpty dumpty:14 (tinggi) S: -
Senin,2O-1- O: -
2020
A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)
P: pertahankan intervensi
2 Pukul 11.00 Pukul: 12.00
 Menganjurkan keluarga untuk meletakkan
S: -
benda-benda dalam jangkauan yang mudah
bagi pasien. O: -
Selasa, 21-1-
Hasil : barang-barang diletakkan di dekat
2020 A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)
pasien
P: pertahankan intervensi

3 Pukul 14.30 Pukul: 21.00

 Menciptakan lingkungan yang aman bagi
S: -
pasien
Rabu, 22-1-  Mengunci tempat tidur dan memasang O: -
2020 pengaman tempat tidur. A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)
Hasil : Pengaman tempat tidur telah terpasang
P: pertahankan intervensi
Diagnosa Keperawatan : Risiko kerusakan membran mukosa oral
Hari,Tanggal,
Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Pukul : 07.00 Pukul : 08.00
 Melakukan pengkajian membrane mukosa
Hasil: Terdapat lesi pada area mulut dan S:
membrane mukosa -
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral O:
hygiene (berkumur-kumur menggunakan air
atau saline) jika memungkinkan sebelum tidur  Pasien sedang menjalani kemoterapi
Senin, 20-1- dan saat bangun di pagi hari.
2020  Keluarga pasien melakukan perawatan mulut A: Tidak terjadi kerusakan membran mukosa oral
pada pasien setiap hari dan memberikan salep P: lanjutkan intervensi
nystatin di oles secukupnya di mulut pasien.
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan
oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan
2 Pukul : 12.00 Pukul : 13.00
Melakukan pengkajian membrane mukosa
 Masih terdapat lesi pada area mulut dan S:
membrane mukosa. -
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral O:
Selasa, 21-1- hygiene (berkumur-kumur menggunakan air
2020  Pasien sedang menjalani kemoterapi
atau saline) jika memungkinkan sebelum tidur
dan saat bangun di pagi hari. A: Tidak terjadi kerusakan membran mukosa oral
 Keluarga pasien melakukan perawatan mulut
P: lanjutkan intervensi
pada pasien setiap hari dan memberikan salep
nystatin di oles secukupnya di mulut pasien.  Menganjurkan keluarga untuk melakukan

3 Pukul : 14.00
Melakukan pengkajian membrane mukosa
 Luka pada membrane mukosa sudah terlihat
kering dan sudah tidak berdarah.
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan oral
hygiene (berkumur-kumur menggunakan air
Kamis, 22-1- atau saline) jika memungkinkan sebelum tidur
2020 dan saat bangun di pagi hari.
 Keluarga pasien melakukan perawatan mulut
pada pasien setiap hari dan memberikan salep
nystatin di oles secukupnya di mulut pasien.
oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan.
Pukul : 21.00
S:
-
O:
 Pasien sedang menjalani kemoterapi
A: Tidak terjadi kerusakan membran mukosa oral
P: pertahankan intervensi
 Menganjurkan keluarga untuk melakukan
oral hygiene (berkumur-kumur
menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan