Askep Seminar Fix Besok

LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Sindrom steven jhonson merupakan kelainan kulit yang bersifat fatal dan
merupakan kondisi paling ekstrim dari eritema multiformis. Kondisi ini dipicu
oleh penggunaan medikasi. Antibiotik, agens anti kejang NSAID, dan
sulfonamida adalah obat-obatan yang paling sering menimbulkan kejadian ini.
Seluruh permukaan tubuh dapat dipenuhi oleh eritema dan lepuhan (Brunner
& Suddarth, 2013)
Sindrom steven jhonson adalah sebuah kondisi mengancam jiwa yang
mempengaruhi kulit dimana kematian sel menyebabkan epidermis terpisah dari
dermis. Sindrom ini diperkirakan oleh karena reaksi hipersensitivitas yang
mempengaruhi kulit dan membrane mukosa. Walaupun pada kebanyakan
kasus bersifat idiopatik, penyebab utama yang diketahui adalah dari
pengobatan, infeksi dan terkadang keganasan. (Kusuma & Nurarif, 2015)
Sindrom Steven Johnson merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput
lendir diorifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan
sampai berat. Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai
purpura. (Muttaqin, 2012).
Dari beberapa pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa sindrom steven
johnson yaitu suatu sindrom yang terjadi pada kulit/integumen, dimana seluruh
permukaan tubuh dipenuhi oleh eritema dan lepuhan, yang kebanyakan
diketehui disebabkan oleh respon dari pengobatan, infeksi, dan terkadang
keganasan.
Terdapat tiga derajat klasifikasi yang diajukan menurut (Kusuma & Nurarif,
2015):
1. Derajat 1 : Erosi mukosa Sindrom steven jhonson dan pelepasan
epidermis
2. Derajat 2 : Lepasnya lapisan epidermis antara 10-30 %
3. Derajat 3 : Lepasnya lapisan epidermis lebih dari 30 %
1
2
B. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

1. Anatomi
Kulit digambarkan sebagai pelindung, bersifat sensitif, reparatif, dan
mampu mempertahankan homeostatisnya sendiri. Kulit menutupi 1,2 sampai
2,3 m3 area dan merupakan organ terberat dalam tubuh. Ketiga lapisan kulit
tersebut adalah bagian terluar disebut epidermis, bagian tengah disebut dermis,
dan bagian dalam disebut hipodermis atau jaringan subkutan. Apendiks kulit
terdiri atas rambut, kuku, kelenjar keringat ekrin dan apokrin, dan kelenjat
sebasea (Gonce, 2011).
Ketiga lapisan kulit, diantaranya :

a. Epidermis atau Kutikula
Epidermis tersusun atas epitelium berlapis dan terdiri atas sejumlah
lapisan sel yang disusun atas dua lapis yang jelas tampak: selapis lapisan
tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar, dan
tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis, yaitu stratum
korneum, stratum lusidum, dan stratum granulosum. Sedangkan zona
germinalis terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua lapisan epitel
yang berbentuk tegas, yaitu sel berduri dan sel basal (Pearce, 2012).
Prodi Ners Angkatan IX 2019

STIK Makassar
3
b. Dermis atau Korium

Epidermis tidak berisi pembuluh darah. Saluran kelenjar keringat
menembus epidermis dan mendampingi rambut. Sel epidermis membatasi
folikel rambut. Di atas permukaan epidermis terdapat garis lekukan yang
berjalan sesuai dengan papil dermis dibawahnya. Garisgaris ini
berbeda=beda; pada ujung jari berbentuk ukiran yang jelas, yang pada setiap
orang berbeda. Maka atas hal ini studi sidik jari dalam kriminologi
dilandaskan (Pearce, 2012).
c. Dermis atau Korium
Korium atau dermis tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang
elastis. Pada permukaan dermis tersusun papil-papil kecil yang berisi
ranitng-ranting pembuluh darah kapiler (Pearce, 2012). Ujung akhir saraf
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis. Kelenjar keringat
yang berbentuk tabung berbelit-belit dan banyak jumlahnya, terletak di
sebelah dalam dermis, dan salurannya yang keluar melalui dermis dan
epidermis bermuara di atas permukaan kulit di dalam lekukan halus yang
disebut pori. Ada beberapa kelenjar keringat yang berubah sifat yang dapat
dijumpai di kulit sebelah dalam telinga, yaitu kelenjar serumen (Pearce,
2012).
Kelenjar sebseus adalah kelenjar kantong di dalam kulit. Bentuknya
seperti botol dsan bermuara di dalam folikel rambut. Kelenjar ini paling
banyak terdapat di kepala dan wajah, yaitu sekitar hidung, mulut, dan
telinga, dan sama sekali tak terdapat dalam kulit tapak tangan dan telapak
kaki. Kelenjarnya dan selurannya dilapisi sel epitel. Perubahan di dalam sel
ini berakibat sekresi berlemak yang disebut sebum (Pearce, 2012).
d. Hipodermis atau Subkutan
Hipodermis atau lapisan kulit subkutan terdiri atas jaringan ikat yang
diselingi dengan lemak. Lemak hipodermis memiliki fungsi perlindungan
terhadap retensi panas dan melindungi strukrtur dibawahnya. Selain itu,
lemak di lapisan kulit subkutan berfungsi sebagai tempat penyimpanan
kalori (Gonce, 2011)

STIK Makassar
4
2. Fisiologi
a. Kulit sebagai organ pengatur panas
Kulit adalah organ utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari
tubuh. Sebagian panas menghilang melalui paru-paru, dan sebagian lagi
melalui feses dan urine. Panas dilepas oleh kulit dengan berbagai cara,
yaitu dengan penguapan, pemancaran, konduksi, dan konveksi
(pengaliran) (Pearce, 2012).
Persarafan vaso-motorik mengendalikan arteriol kutan dengan dua
cara, yaitu vaso-dilatasi dan vaso-konstriksi. Pada vaso-dilatasi arteriol
memekar, kulit menjadi lebih panas, dan kelebihan panas cepat terpancar
dan hilang, dan juga hilang karenas kelenjar keringat bertambah aktif, dan
karena itu terjadi penguapan cairan dari permukaan tubuh. Pada vaso-
konstriksi pembuluh darah dalam kulit mengerut, kulit menjadi pucat dan
dingin, keringat hampir dihentikan, dan hilangnya panas dibatasi. Dengan
pengendalian ini pelepasan panas ditambah atau dikurangi sesuai
kebutuhan tubuh (Pearce, 2012).
b. Kulit sebagai indra peraba
Rasa sentuhan yang disebabkan rangsangan pada ujung saraf di dalam
kulit berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang. Perasaan panas,
dingin, sakit, semua ini perasaan yang berlainan. Di dalam kulit terdapat
tempat-tempat tertentu, yaitu tempat perabaan, beberapa sensitif (peka)
terhadap dingin, beberapa terhadap panas, dan lain lagi terhadap sakit
(Pearce, 2012).
Perasaan yang disebabkan tekanan yang dalam, dan perasaan yang
memungkinkan seorang menentukan dan menilai berat suatu benda,
timbul pada struktur lebih dalam, misalnya pada otot dan sendi (Pearce,
2012).
c. Tempat penyimpanan
Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan
air; jaringan adiposa di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan
lemak yang utama pada tubuh (Pearce, 2012).

STIK Makassar
5
d. Beberapa kemapuan melindungi dari kulit

Kulit relatif tak tertembus air, dalam arti menghindarkan hilangnya
cairan dari jaringan dan juga menghindarkan masuknya air ke dalam
jaringan, misalnya bila tubuh terendam air. Epidermis menghalangi cedera
pada struktur di bawahnya dan karena menutupi ujung akhir saraf sensorik
di dalam dermis, maka kulit mengurangi rasa sakit. Bila epidermis rusak,
misalnya karena terbakar sampai derajat ketiga, proteksi ini hilang dan
setiap sentuhan terasa nyeri, dan eksudasi cairan dari dermis yang
sekarang terbuka ini menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit, dengan
akibatnya klien berada dalam bahaya dehidrasi, yamg dapat menimbulkan
keadaan yang lebih parah (Pearce, 2012).
C. ETIOLOGI
Menurut (Porth & Maffin, 2009 dalam Brunner & Suddarth, 2010) sindrom
steven johnson dipicu oleh reaksi obat. Etiologinya tidak diketahui, tetapi
kemungkinan berhubungan dengan sistem imun dan bisa berupa suatu reaksi
terhadap obat atau kelainan sekunder akibat infeksi virus. Antibiotik,
antikonvulsan, butazon dan sulfonamid merupakan obat yang paling sering
terlibat.
Beberapa penyebab sindrom steven johnson menurut (Kusuma & Nurarif,
2015):
1. Infeksi (biasanya merupakan lanjutan dari infeksi seperti virus herpes
simpleks, influenza, gondongan/mumps, histoplasmosis, virus Epstein
Barr, atau sejenisnya).
2. Efek samping dari obat-obatan (allopurinol, diklofenak, fluconazole,
valdecoxib, sitagliptin, penicillin, barbiturat, sulfanomide, fenitoin,
azitromisin, modafinil, lamotrigin, nevirapin, ibuprofen, ethosuximide,
carbamazepin).
3. Keganasan (karsinoma dan limfoma).
4. Faktor idiopatik (hingga 50%).
5. Sindrom steven johnson juga dilaporkan secara konsisten sebagai efek
samping yang jarang dari suplemen herbal yang mengandung ginseng.

STIK Makassar
6
Sindrom steven johnson juga mungkin disebabkan oleh karena penggunaan

kokain.
6. Walaupun Sindrom steven jhonson dapat disebabkan oleh infeksi viral,
keganasan atau reaksi alergi berat terhadap pengobatan, penyebab utama
nampaknya karena penggunaan antibiotik dan sulfametoksazole.
Pengobatan yang secara turun menurun diketahui menyebabkan Sindrom
steven jhonson, eritem multiformis, sindrom Lyell, dan nekrolisis
epidermal toksik diantaranya sulfanomide (antibiotik), penisilin
(antibiotic), berbiturate (sedative), lamotrig (antikonvulsan), fenitoin-
dilantin ( antikonvulan). Kombinasi lamatrigin dengan asam valproat
meningkatkan resiko terjadinya sindrom steven jhonson
D. MANIFESTASI KLINIK
Menurut (Brunner & Suddarth, 2013) tanda-tanda awal sindrom steven
johnson antara lain konjungtiva terasa panas atau gatal, nyeri tekan kutaneus,
demam, sakit kepala, batuk, sakit tenggorokan, malaise ekstrem, dan mialgia
(nyeri dan sakit). Dilanjutkan dengan awitan eritema yang cepat yang
mengenai sebagian besar permukaan tubuh dan membran mukosa, munculnya
bula yang kaku dan luas dibeberapa area. Di area lain, lapisan epidermis yang
luas mengelupas sehingga jaringan dermis dibawahnya terlihat kuku kaki, kuku
tangan, alis dan bulu mata dapat rontok, begitu juga dengan epidermis di
sekitarnya. Kulit yang sangat sensitif dan kulit yang mengelupas akan
menghasilkan permukaan kulit yang mengeluarkan cairan, mirip seperti luka
bakar partial thickness burn di seluruh tubuh, kondisi ini disebut juga sindrom
kulit melepuh. Pada kasus berat yang mengenai mukosa, mungkin terdapat
bahaya kerusakan pada laring, bronki, dan esofagus akibat ulserasi.
Perjalanan penyakit sangat akut dan mendadak dapat disertai gejala
prodromal berupa demam tinggi (30º - 40ºC), mulai nyeri kepala, batuk, pilek,
dan nyeri tenggorokan yang dapat berlangsung dua minggu. Gejala-gejala ini
dengan segera akan menjadi berat yang ditandai meningkatnya kecepatan nadi
dan pernafasan, denyut nadi melemah, kelemahan yang hebat serta
menunrunnya kesadaran, soporeus sampai koma (Kusuma & Nurarif, 2015).

STIK Makassar
7
Menurut (Kusuma & Nurarif, 2015), pada sindroma ini terlihat adanya
kelainan berupa :
1. Kelainan kulit
Kelainan kulit dapat berupa eritema, vesikal, dan bulla. Eritema
mberbentuk seperti cincin (pinggir eritema tengahnya relatif
hiperpigmentasi) yang berkembang menjadi urtikari atau lesipapuler
berbentuk target dengan pusat ungu atau lesi sejenis dengan vesikel kecil.
Vesikel kecil dan bulla kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas.
Disamping itu dapat juga terjadi erupsi hemorrhagis berupa ptechiae atau
purpura. Bila disertai purpura, prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada
keadaan yang berat kelainannya menjadi generalisate.
2. Kelainan selaput lendir di orifisium
Kelainan selaput lendir di orifisium yang tersering ialah pada mukosa
mulut/bibir (100%), kemudian disusul dengan kelainan di lubang alat
genitalia (50%), sedangkan di lubang hidung dan anus jarang (masing-
masing 8% - 4%). Kelainan yang terjadi berupa stomatitis dengan vesikel
pada bibir, lidah, mukosa mulut bagian buccal. Stomatitis merupakan gejala
yang dini dan menyolok. Stomatiti kemudian menjadi lebih berat dengann
pecahnya vesikel dan bulla sehingga terjadi erosi, excoriasi, pendarahan,
ulcerasi, dan dan terbentuk krusta kehitaman. Juga dpaat terbentuk
psudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna
hitam yang tevbal. Adanya stomatitis ini dapat menyebabkan penderita
sukar menenlan. Kelainan ini di mukosa dapat juga terjadi di faring, traktus
respiratorus bagian atas, dan esophagus. Terbentuknya pseudommebran di
faring dapat memberikan keluhan sukar bernafas dan penderitanya tidak
dapat makan dan minum.
3. Kelainan mata
Kelainan pada mata merupsksn 80% diantara semua kasus, yang sering
terjadi ialah conjunctivitis kataralis. Selain itu dapat terjadi conjunctivitis
purulen, pendarahan, simblefaron, ulcus cornea, iritis/iridosiklitis yang pada

STIK Makassar
8
akhirnya dapat terjadi kebutaan sehingga dikenal trias yaitu stomatitis,

conjunctivitis, balanitis, uretritis.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan untuk mendukung ditegakkannya diagnosis sindrom steven
johnson menurut (Kusuma & Nurarif, 2015), yaitu :
1) Laboratorium : Biasanya dijumpai leukositosis atau eosinofilia. Bila
disangka penyebabnya infeksi dapat dilakukan kultur darah.
2) Histopatologi : Kelainan berupa infiltrat sel mononuklear, oedema, dan
esktravasasi sel darah merah. Degenerasi lapisan basalis. Nekrosis sel
epidermal dan spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
3) Imunologi : Dijumpai deposis IgM dan C3 di pembuluh darah dermal
superficial serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
F. PENATALAKSANAAN
Menurut (Brunner & Suddarth, 2013) sasaran penanganan antara lain
mengontrol keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah sepsis, dan
mencegah komplikasi pada mata. Fokus utama penanganan adalah pemberian
asuhan yang suportif, diantaranya yaitu :
1) Semua pengobatan yang tidak penting dihentikan dengan segera.
2) Jika memungkinkan, pasien dirawat di pusat pengobatan luka bakar.
3) Operasi debridemen atau hidroterapi yang dilakukan di awal untuk
mengangkat kulit yang rusak.
4) Sumpel jaringan dari nasofaring, mata, telinga, darah, urine, kulit, dan
lepuhan yang tidak pecah digunakan untuk mengidentifikasi pathogen.
5) Penggantian cairan diberikan melalui NGT dan oral secepat mungkin.
6) Pemberian imunoglobulin melalui intravena (IVIG) dapat
mempercepat perbaikan kondisi dan penyembuhan kulit.
7) Kulit dilindungi dengan agens topikal; antibakteri topikal dan agens
anestesi digunakan untuk mencegah sepsis pada luka.
8) Balutan biologis sementara (pigskin, membran amnion) atau balutan
plastik semipermeabel (vigilon) dapat digunakan.

STIK Makassar
9
9) Perawatan orofaring dan perawatan mata yang cermat sangat penting

ketika membran mukosa dan mata mengalami gangguan berat.
10) Kortikosteroid
Penggunaan obat kortikosteroid merupakan tindakan life-saving.
Pada sindrom stevens johnson yang ringan cukup diobati dengan
prednison dengan dosis 30 - 40 mg/hari. Pada bentuk yang berat,
ditandai dengan kesadaran yang menurun dan kelainan yang
menyeluruh, digunakan dexametason intravena dengan dosis awal 4 –
6 x 5mg/hari. Setelah beberapa hari (2-3 hari) biasanya mulai tampak
perbaikan (masa kritis telah teratasi), ditandai dengan keadaan umum
yang membaik, lesi kulit yang baru tidak timbul sedangkan lesi yang
lama mengalami involusi. Pada saat ini dosis dexametason diturunkan
secara cepat, setiap hari diturunkan sebanyak 5mg. Setelah dosis
mencapai 5mg sehari lalu diganti dengan tablet prednison yang
diberikan pada keesokan harinya dengan dosis 20mg sehari. Pada hari
berikutnya dosis diturunkan menjadi 10mg, kemudian obat tersebut
dihentikan. Jadi lama pengobtan kira-kira 10 hari.
11) Antibiotika
Penggunaan antibiotika dimaksudkan untuk mencegah terjadinya
infeksi akibat efek imunosupresif kortikosteroid yang dipakai pada
dosis tinnggi. Antibiotika yang dipilih hendaknya yang jarang
menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakterisidal.
Dahulu biasa digunakan gentamisin dengan dosis 2 x 60-80 mg/hari.
Sekarang dipakai netilmisin sulfat dengan dosis 6 mg/kg BB/hari, dosis
dibagi dua. Alasan menggunakan obat ini karena pada beberapa kasus
mulai resisten terhadap gentamisin, selain itu efek sampingnya lebih
kecil dibandingkan gentamisin.
12) Menjaga Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Nutrisi
Hal ini perlu diperhatikan karena penderita mengalami kesukaran
atau bahkan tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan ditenggorokan
serta kesadaran yang menurun. Untuk ini dapat diberikan infus yang

STIK Makassar
10
berupa glukosa 5% atau larutan darrow. Pada pemberian kortikosteroid

terjadi retensi natrium , kehilangan kalium dan efek katabolik. Untuk
mengurangi efek samping ini perlu diberikan diet tinggi protein dan
rendah garam, KCl 3x500mg/hari dan obat-obat anabolik. Untuk
mencegah penekanan korteks kelenjar adrenal diberikan ACTH
(Synacthen depot) dengan dosis 1mg/hari setiap minggu dimulai
setelah pemberian kortikosteroid.
13) Transfusi Darah
Bila dengan terapi di atas belum tampak tanda-tanda perbaikan
dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300-500
cc setiap hari selama 2 hari berturut-turut. Tujuan pemberian darah ini
untuk memperbaiki keadaan umum dan menggantikan kehilangan
darah pada kasus dengan purpura yang luas. Pada kasus purpura yang
luas dapat ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg sehari
intravena dan obat-obat hemostatik.
14) Perawatan Topikal
Untuk lesi kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle yang bersifat
sebagai protektif dan antiseptic atau krem sulfadiazin perak. Sedangkan
untuk lesi dimulut/bibir dapat diolesi dengan kenalog in obrase. Selain
pengobatan diatas, perlu dilakukan konsultasi pada beberapa bagian
yaitu ke bagian THT untuk mengetahui apakah ada kelainan difaring,
karena kadang-kadang terbentuk pseudomembran yang dapat
menyulitkan penderita bernafas.

STIK Makassar
11
G. PATHWAY
Obat-obatan, infeksi Kelainan hipersensitifitas

virus, keganasan
Hipersensitifitas tipe Hipersensitifitas tipe

IV III
Limfosit T Antigen antibody

tersintesisasi terbentuk terperangkap
dalam jaringan kapiler
Pengaktifan sel T
Aktivasi S. komplemen
Melepaskan
limfokin/ sitotoksik
Degranulasi sel mast
Penghancuran sel-sel
Akumulasi netrofil
memfagositosis sel rusak
Reaksi peradangan
Melepas sel yang rusak

Nyeri Hipertermi
Kerusakan jaringan
Kerusakan integritas Triase gangguan pada

jaringan kulit, mukosa dan mata
Hambatan
Mobilitas
Respon lokal : eritema, Respon inflamasi

vesikel dan bula Respon psikologis
sistemik
Respon inflamasi Kondisi kerusakan

sistemik jaringan kulit
Port de entree
Gangguan gastrointestinal
demam, malaise
Resiko infeksi Insomnia
Devisien Volume cairan

STIK Makassar
12
H. KOMPLIKASI
Sindrom Steven Johnsons sering sering menimbulkan komplikasi, antara lain :
1) Kehilangan cairan dan darah.
2) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, shock
3) Oftalmologi – ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis,
kebutaan.
4) Gastroenterologi – Esophageal strictures.
5) Genitourinaria – nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring,
stenosis vagina.
6) Pulmonari – pneumonia, bronchopneumonia.
7) Kutaneus – timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen,
infeksi kulit sekunder.
8) Infeksi sitemik, sepsis
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut (NANDA, 2018-2020), diagnosa yang dapat ditegakkan pada
klien dengan sindrom steven johnson, adalah :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agens farmaseutikal
ditandai dengan adanya lesi pada kulit, mukosa, dan mata (00046)
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (gangguan integritas kulit) (00004)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera ditandai dengan kulit
yang terkelupas dan adanya lesi (00132)
d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan makan ditandai dengan demam, sakit
tenggorokan, dan adanya gangguan pada mukosa (00002)
e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor yang
mempengaruhi kebutuhan cairan (00028)

STIK Makassar
13
ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny “M”
Umur : 45 Tahun
Alamat : BPS Sudiang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku : Bugis
Pekerjaan : Swasta
Tgl / Jam masuk : 18 September 2019 , Pukul 16.30
Tgl / Jam pengkajian : 23 September 2019 , Pukul 10.35
Ruang rawat : Melati
No Rekam medik : 65 78 03
Sumber informasi : Pasien dan Suami
Diagnpsa Medis : Sindrome Steven Jhonson
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Kulit Melepuh
2. Riwayat Kel Utama : Klien masuk IGD dengan keluhan kulit melepuh
seluruh badan dirasakan kurang lebih 2 minggu lalu secara tiba-tiba setelah
diberikan suntikan obat, awalnya muncul bentol-bentol merah dan bernanah,
klienn demam, batuk dan menggigil, beberapa hari kemudian seluruh badan
memerah dan melepuh.
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah di alami
Pernah di Rawat di RS lain dengan kasus yang sama
2. Riwayat alergi
Alergi Makanan dan Obat tertentu
3. Imunisasi
Klien Tidak Ingat

STIK Makassar
14
4. Kebiasaan Merokok
Klien Tidak merokok
5. Obat-obatan
Obat Herbal. Penurun demam, Antibiotik dan Vitamin
D. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola fikir dan persepsi
a. Hal yang sangat difikirkan saat ini
Klien Ingin sembuh dan pulang kerumah
b. Harapan setelah menjalani perawatan
Klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit
Klien merasa tidak nyaman dengan dirinya sendiri dan kluarnganya
karna kondisinya saat ini
2. Hubungan komunikasi
Klien jarang berkomunikasi dengan orang lain kecuali dengan keluarga inti
3. Pertahanan koping
a. Penganbil keputusan : Klien dan suami
b. Perasaan klien akan dirinya : klien tidak yakin akan kesembuhannya,
klien merasa malu karena kondisi tubuhnya yang melepuh dan bau, klien
merasa menjadi beban oleh keluarganya
c. Yang dapat dilakukan jika stres : Tidak banyak hal yang dapat dilakukan
karena kondisi yang tidak memungkinkan
4. Hal yang dilakukan perawat saat ini
a. Memberi edukasi pendidikan kesehatan tentang penyakit dan
penanganannya
b. Memberi motivasi kepada pasien
5. Sistem nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan semenjak kulitnya melepuh klien tidak pernah sholat
karna merasa dirinya kotor, tapi masih sering bersyikir

STIK Makassar
15
E. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : E4 M4 V5
Tekanan Darah : 110/70 mmHg :
Nadi : 104 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 38.2 C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 Cm IMT : 20.81
PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk oval, tampak lesi diseluruh bagian kulit, rambut
rontok
Palpasi : Nyeri tekan bagian kepala
2. Mata
a. Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan
b. Pupil : Isokor. ukuran normal
c. Sklera : Warna putih, tidak ikterik
d. Konjungtiva : Anemis
e. Reaksi terhadap cahaya : Mengecil
f. Fungsi penglihatan : Normal
g. Menggunakan alat bantu : Tidak ada
3. Hidung
a. Bentuk hidung : Simetris, tidak ada polip
b. Reaksi alergi : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak ada
d. Perdarahan : Tidak ada
e. Menggunakan alat bantu : Tidak ada
f. Fungsi penciuman : Mampu membedakan bau

STIK Makassar
16
4. Mulut dan tenggorokan

a. Keadaan rongga mulut : Mukosa mulut kering, Bibir kering, tampak
adanya sariawan atau lesi bagian lidah dan
bibir, nyeri saat di tekan
b. Masalah menelan : Nyeri saat menelan
c. Fungsih mengunyah : Dalam batas normal
d. Gigi : 30 buah, lidah terlihat ada flak putih
5. Leher
a. Vena jugularis : Tidak ada pebesaran
b. Arteri karotis : Teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada
6. Dada
a. Paru-paru
1) Inspeksi : Simetris, pengembangan kanan dan kiri sama
2) Palpasi : Nyeri tekan bagian dada karna adanya lesi
3) Auskultasi : Suara ronchi
4) Perkusi : Sonor
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordic tidak nampak
2) Palpasi : Nyeri tekan bagian dada karna adanya lesi
3) Perkusi : Redup
4) Auskultasi : BJ I (Lup) BJ II (Dup), Regular
7. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak adanya lesi diseluruh bagian kulit perut
b. Palpasi : Nyeri tekan pada perut bagian tengah
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik 16 kali/ menit
8. Genitalia
Tampak lesi (luka melepuh bagian labia mayora dan simpisis pubis

STIK Makassar
17
9. Ektremitas
a. Inspeksi : Warna kulit tidak rata, tampak lesi /luka melepuh
kemerahan disertai pus/nanah diseluruh extreminas
b. Palpasi : Nyeri tekan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
10. Pemeriksaan kulit
Inspeksi : Warna kulit tidak merasa, tampak lesi melepuh di seluruh
bagian tubuh.
Palpasi : turgor kulit kurang, tempak edema pada extremitas bawah
11. Fungsi persyarafan
a. Fungsi cerebral
Satus mental : Normal
Bahasa : Dapat berbicara dengan bahasa yang dimengerti
Kesadaran : Composmentis
b. Fungsi cerebellum
Kondisi dan keseimbangan dalam batas normal
c. Saraf cranial
 Nervus I (Olfaktorius/penciuman) : Penciuman baik (diuji dengan
balsem)
 Nervus II (Optikus/penglihatan) : Penglihatan normal
 Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, troklearis, abdusen) : Kontraksi
pupil normal, dapat menutup dan membuka dengan baik,
pergerakan bola mata normal
 Nervus V (Trigeminus) : Sensorik baik, reflex bau baik
 Nervus VII (Fasialis): Saraf mimic baik, tidak ada kelainan saat
senyum
 Nervus VIII (Auditorius) : Pendengaran baik
 Nervus IX (Glosofaringeus) : Dapat membedakan rasa manis,
asam dan pahit
 Nervus X (Vagus) : Rangsangan muntah / menelan baik
 Nervus XI (Asesorius): Dapat memalingkan kepala kanan dan kiri

STIK Makassar
18
 Nervus XII (Hipoglosus): Lidah dapat merasakan sesuatu yang

masuk
d. Fungsi reflex
Bisep ( tidak merasakan), trisep (tidak merasakan), patella(dalam batas
normal), Babinski (dalam batas normal)
e. Fungsi Sensorik
Rangsangan suhu normal, merasakan nyeri, merasakan gerakan
f. Fungsi Motorik
Gangguan hambatan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
g. Rangsangan Meningen
Tidak terkaji
h. Fungsi Muskoleskeletal
Tonus Otot : Menurun 4 4
3 3
Kekuatan Otot : Lemah
F. KEBUTUHAN NUTRISI
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan Teratur Malas Makan
2. Frekuensi Makan 3x Sehari 3x Sehari
Bubur, Sayur, Lauk Pauk,
3. Menu Makanan Nasi, Sayur, Lauk Pauk
Buah
4. Porsi Makanan 1 Piring 3-6 Sendok
5. Kebiasaan Minum ± 2,5 Liter ± 2,5 Liter
6. Makanan Pantangan - Makanan pedis, keras, asam
7. Berat Badan ± 58 kg 50 kg

STIK Makassar
19
G. POLA ELIMINASI

1. BAB
 Frekuensi 1-2 kali/ hari 1 kali/ hari
 Konsistensi Lunak Cair
 Warna Kuning Kuning
 Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
 Keluhan - Nyeri perut
2. BAK
 Frekuensi 4-5 kali/ hari Terpasang kateter
 Jumlah Urine ± 600 cc/ hari ± 600 cc/ hari
 Warna Kuning Kuning
H. ISTIRAHAT TIDUR

1. Tidur Malam 7-8 jam 2-3 jam
2. Tidur Siang 1 jam Tidak bisa tidur
3. Penggunaan Obat Tidur Tidak ada Tidak ada
4. Gangguan Tidur Tidak ada Tidak bisa tidur pulas
5. Perasaan Waktu Bangun Segar Tidak segar
6. Kebiasaan Sebelum Tidur Main Handphone -
I. OLAHRAGA DAN AKTIVITAS

Kemampuan Perawatan Diri Nilai
1. Makan minum 4
2. Mandi -
3. Toileting 4
4. Berpakaian -
5. Mobilitas ditempat tidur 3
6. Berpindah 4
7. Ambulasi/ ROM 3

STIK Makassar
20
Keterangan :
0 Mandiri
1 Dengan alat bantu
2 Dibantu orang lain
3 Dibantu orang lain dan alat
4 Tergantung
J. PERSONAL HYGIENE

1. Mandi 2 kali/ hari Tidak pernah mandi
2. Sikat Gigi 2 kali/ hari 1 kali/ hari
3. Keramas 3 kali/ minggu Tidak pernah,rambut rontok
4. Potong Kuku 1 kali/ minggu 1 kali selama sakit
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

 Hematologi
WBC 9.38 4.4 – 11.3 10ˆ3/µL
RBC 3.52 3.6 – 5.2 10ˆ6/µL
HGB 10.5 11.7 – 15.9 g/dL
HCT 31.0 35.0 – 47.0 %
MCV 54.0 – fL
MCH 29.8 26.5 – 33.5 pg
PLT 369 150- 450 10ˆ3/µL
RDW-SD 45.0 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 14.0 11.0 – 18.0 %
PDW 8.4 11.5 – 14.5 fL
MPV 8.8 9.0 – 13.0 fL
P-LCR 14.3 13.0 – 43.0 %

STIK Makassar
21
PCT 0.32 0.17 - 0.35 %

NRBC# 0.01 0.00 – 24.00 10ˆ3/µL
NEUT# 5.16 1.5 – 7.0 10ˆ3/µL
LYMPH# 0.79 1- 3.7 10ˆ3/µL
MONO# 0.39 0.00 – 0.70 10ˆ3/µL
EO# 0.01 0.00 - 0.40 10ˆ3/µL
BASO# 0.03 0.00 – 0.10 10ˆ3/µL
IG# 0.22 0 -7 10ˆ3/µL
NRBC% 0.10 0.0 – 24.00 %
NEUT% 87.0 50.0 -70.0 %
LYMPH% 8.4 25.0 – 40.0 %
MONO% 4.24 2–8 %
EO% 0.1 0 – 0.4 %
BASO% 0.3 0.0 – 1.0 %
IG% 2.3 0.0 – 0.5 %
LED 132 0 – 20 mm
 Kimia
SGOT 42 0 – 31 U/L
SGPT 29 0 – 42 U/L
Ureum 28 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.53 0.6 – 1.2 mg/dl
Glukosa Sewaktu 154 70 – 200 mg/dl
 Elektrolit
Na 132 136 -145 mmol/L
K 4.5 3.5 – 5.1 mmol/L
Cl 101 98 - 106 mmol/L

STIK Makassar
22
2) Foto Thorax PA
Kesan : Multiple nodul pada lapangan atas paru kiri dicurigai metastase
efusi pleura kiri
3) Ultrasonografi
Kesan : Dalam batas normal
2. Terapi Obat/ Cairan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Cairan RL 500 ml 20 tpm Intravena
Cairan NaCl 0.9 % 500 ml 20 tpm Intravena
Paracetamol Drips 1000 cc Intravena/ jika demam
Gentamisin Salep 10 gr Di oles di kulit
Neurobion 2 ml / 24 jam Intravena
Ceftriaxon 2 gr / 8 jam Intravena
Ezun Zalt secukupnya Bedak/dioles ditubuh
Methilpredisolon 125 mg/24 jam Oral
Ceptriaxone 2 gram Intervena

STIK Makassar
23
L. GENOGRAM
65
5
44 38 35 33 31
45
5
Keterangan :
= Laki-laki Tinggal serumah
= Perempuan meninggal
= Keturunan Klien
= Perkawinan
1. GI = Kakek dan nenek klien sudah meninggal, sebab tidak diketahui

2. GII = Ayah klien sudah meninggal karna sakit beberapa tahun yang lalu
3. GIII = klien tinggal bersama suami, dan ibu, saudaranya semua sehat, dan
klien belum mempunyai keturunan.

STIK Makassar
24
ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif
1. Klien mengatakan kulitnya melepuh Kerusakan Integritas kulit
diseluruh bagian tubuh
2. Klien megatakan kulitnya perih dan gatal Domain II. Keamanan
jika disentuh /Perlindungan
Data Objektif Kelas 2 . Cedera Fisik
1. Tampak lesi/ luka melepuh di seluruh bagian
tubuh
2. Tampak penegelupasan kulit
3. Tamapak kulit eritema
4. Warna kulit tidak merata, merah (tampak
jaringan yang baru melepuh) hitam ( jaringan
kulit yang sudah mati)
Data Subjektif
1. Klien mengatakan kulitnya melepuh Nyeri Akut
2. Klien megatakan kulitnya perih dan gatal Domain 12 : Kenyamanan
jika disentuh Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
3. Klien mengatakan nyeri tenggorokan saat
menelan
4. Klien mengatakan nyeri saat bergerak
5. Klien mengatakan nyeri kepala
Data Objektif
1. Tampak lesi/ luka melepuh di seluruh
bagian tubuh
2. Ekspresi wajah meringis

STIK Makassar
25

jaringan yang baru melepuh) hitam (
jaringan kulit yang sudah mati)
P : kerusakan integritas kulit
Q : seperti terbakar
R : Kulit keseluruhan
S : Skala 6 (VAS)
T : Terus menerus
4. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 38.2 C
Data Subjektif
1. Klien mengatakan tidak nafsu makan Ketidakseimbangan nutrisi
2. Klin mengatakan makanan yang di berikan
tidak habis Domain 2. Nutrisi
3. Klien mengatakan nyeri saat menelan Kelas 1. Makan
Data Objektif
1. Porsi makanan tidak di habiskan.
2. Berat badan menurun
BB sakit 50 kg, BB sebelum 58 Kg
3. Konjungtiva Anemis
4. Tampak sariawan di mulut pasien

STIK Makassar
26
Data Subjektif
1. Klien mengatakan tidak bisa tidur dimalam Gangguan Pola Tidur
dan siang hari karna nyeri
2. Klien mengatakan tidur 2-3 jam/hari Domain 4 Aktifitas/Istirahat
dengan pola sering terbangun Kelas 1 Tidur / Istirahat
3. Klien mengatakan tidak nyaman dengan
lingkungan rumah sakit.
Data Objektif
bagian tubuh
2. Konjungvita anemis
3. Tampak lesu dan sering menguap
Data Subjektif
1. Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas
seperti biasa
2. Klien mengatakan tidak bisa berjalan
ssecara mandiri Hambatan Mobilitas Fisik
3. Klien mengatakan tidak bisa
menggerakkan badannya secara mandiri Domain 4 Aktifitas/ Istirahat
Data Objektif Kelas 2 Aktifitas/olahraga
bagian tubuh
2. Ekspresi wajah meringis
3. Konjungvita anemis
4. Pergerakan terbatas

STIK Makassar
27
Data Subjektif
1. Klien mengatakan kulitnya melepuh Resiko Infeksi
2. Klien megatakan kulitnya perih dan gatal Domain II. Keamanan
jika disentuh /Perlindungan
Data Objektif Kelas 1. Infeksi
1. Tampak lesi/ luka melepuh di seluruh bagian
tubuh
jaringan yang baru melepuh dan
mengeluarkan cairan.
3. Turgor kulit nenurun
4. Skin teraba deman , Suhu : 38.2 C
5. Hasil Lab
WBC : 9.38 10^3/ ul
LED : 132 mm
HGB : 10.5 g/dl
SGOT : 42 u/l

STIK Makassar
28
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau kulit dan membran mukosa pada
area yang mengalami perubahan warna,
berhubungan dengan agens selama 4 x 24 jam, tujuan yang
memar, dan kerusakan.
farmaseutikal ditandai dengan diharapkan (NOC) : Integritas jaringan :
2. Pantau adanya kekeringan dan
adanya lesi pada kulit dan kulit & membran mukosa baik dengan kelembaban yang berlebihan pada kulit
3. Oleskan salep yang sesuai dengan
mukosa, Kriteria Hasil :
kulit/lesi.
1) Tidak ada lesi pada kulit dan mukosa
4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
membran luka.
5. Anjurkan klien untuk menggunakan
2) Tidak ada pengelupasan kulit
pakaian yang longgar.
3) Tidak ada eritema
6. Ajarkan kepada keluarga tentang tanda
4) Tidak ada peningkatan suhu kulit dan kerusakan kulit.

STIK Makassar
29
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif
selama 4 x 24 jam, tujuan yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
dengan agens cedera biologis
diharapkan (NOC) : Kontrol nyeri dapat durasi, frekwensi, kualitas, intensitas atau
ditandai dengan kulit yang
dilakukan dan tingkat nyeri dapat keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.
terkelupas dan adanya lesi berkurang dengan Kriteria Hasil : 2. Observasi isyarat nonverbal
1) Secara konsisten menunjukkan dalam ketidaknyamanan.
menggunakan tindakan pengurangan 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
nyeri tanpa analgesik pemberian analgesik pertama kali
2) Nyeri yang dilaporkan : tidak ada 4. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi
3) Ekspresi nyeri wajah : tidak ada nonfarmakologi sebelum atau sesudah rasa
4) Melaporkan nyeri yang terkontrol sakit meningkat.
5) Melaporkan perubahan terhadap 5. Berikan informasi yang lengkap dan akurat
gejala nyeri pada profesional untuk mendukung pengetahuan keluarga
kesehatan terhadap nyeri pasien.
6. Kolaborasi pemberian analgesik

STIK Makassar
30
3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
kurang dari kebutuhan selama 4 x 24 jam, tujuan yang diharapkan berat badan
berhubungan dengan kurang (NOC) : klien mampu mempertahankan 2. Anjurkan pasien makan makanan tambahan
asupan diet (makanan) asupan nutrisi yang adekuat dengan sedikit tapi sering
Kriteria Hasil : 3. Beri nutrisi yang di butuhkan sesuai batas diet
5) Asupan makanan dan cairan oral yang di anjurkan
adekuat 4. Beri Health Edukasi tentang pentingnya
6) Rasio berat dan tinggi badan tidak asupan nutrisi yang adekuat untuk proses
menyimpang ( Normal) penyembuhan
7) Nafsu makan (rangsangan untuk 5. Kolabirasi dengan ahli gizi mengenai asupan
makan kembali normal) nutrisi sesuai indikasi.

STIK Makassar
31
4 Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pola tidur, jumlah jam tidur, faktor
berhubungan dengan ketidak selama 4 x 24 jam, tujuan yang diharapkan prnyebab.
nyamanan fisik (proses (NOC) : klien dapat tidru dengan efektif 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
penyakit) dengan mendukung
Kriteria hasil : 3. Instruksikan klien menggunakan metode
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal relaksasi nafas dalam, distraksi, relaksasi otot
(6-9) jam/ hari progresif, emdengar musik lembut untuk
2. Perassan segar setelah tidur megurangi kecemasan
3. Pola tidur menjadi normal 4. Mulai terapkan langkah langkah kenyamanan
seperti mengubah posisi yang nyaman.
5. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup untuk
selama proses perawatan

STIK Makassar
32
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk
5
berhubungan dengan nyeri dan selama 4 x 24 jam, tujuan yang diharapkan mobilitas
penurunan pertahanan tubuh. (NOC) : 2. Atur/ rubah posisi klien setiap 2 jam
Mobilitas fisik kembali normal dengan 3. Latih dan ajarkan klien melakukan gerakan
kriteria hasil : ROM baik aktif maupun pasif
1. Menunjukkan kembalinya mobilitas 4. Motivasi klien dan keluarga untuk
fisik( kekuatan otot ) menggerakkan anggota tubuh yang lemah
2. Kembalinya aktifitas semula secara dengan batuan
bertahap ( kinerja aktifitas fisik) 5. Bantu klien untuk melaksanakan kebutuhan
3. Bisa melaksanakan ADL secara aktifitas sehari
mandiri

STIK Makassar
33
6. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
selama 4 x 24 jam, tujuan yang warna, ukuran, dan bau.
dengan pertahanan tubuh
diharapkan (NOC) : Kontrol resiko: 2. Batasi jumlah pengunjung
primer tidak adekuat
proses infeksi dapat dilakukan dan status 3. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
(gangguan integritas kulit) imunitas baik dengan Kriteria Hasil: 4. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
1) Mengidentifikasi faktor resiko pada saat memasuki dan meninggalkan
infeksi ruangan pasien.
2) Mengidentifikasi tanda dan gejala 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
infeksi
melaporkannya kepada penyedia perawatan
3) Memonitor perilaku diri yang
kesehatan.
berhubungan dengan resiko infeksi
6. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
4) Memonitor faktor di lingkungan yang mengenai bagaimana menghindari infeksi.
berhubungan dengan resiko infeksi 7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
5) Jumlah leukosit dalam batas normal (kolaborasi dengan dokter).
3
(5000 - 10.000/mm )

STIK Makassar
34
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi SOAP

1 SENIN Kerusakan integritas 08.10 1. Memantau kulit dan membran
mukosa pada area yang mengalami S : Klien mengatakan kulitnya melepuh
23 SEP kulit berhubungan perubahan warna, memar, dan diseluruh bagian tubuh
2019
kerusakan.
dengan agens
H : seluruh bagian tubuh melepuh
2. Memantau adanya kekeringan dan O:
farmaseutikal ditandai 08.20
kelembaban yang berlebihan pada 5. Tampak lesi/ luka melepuh di
dengan adanya lesi pada kulit seluruh bagian tubuh
H : kelembaban muncul diarea
kulit dan mukosa, 6. Tampak penegelupasan kulit
belakang
08.35
3. Mengoleskan salep yang sesuai 7. Tamapak kulit eritema
dengan kulit/lesi. 8. Warna kulit tidak merata, merah
H : telah dilaksanakan
(tampak jaringan yang baru
08.45 4. Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang longgar. melepuh) hitam ( jaringan kulit
H : Klien tidak menggunakan pakain yang sudah mati)
cuman menggunakan daun pisang
A : Kerusakan Integritas Kulit
agar terasa dingin. Masalah belum teratasi
5. Mengajarkan kepada keluarga
tentang tanda dan kerusakan kulit. P : Lanjutkan Intervensi
08.55 H : keluarga paham

STIK Makassar
35

1 SELASA Kerusakan integritas 08.00 1. Memantau kulit dan membran
mukosa pada area yang mengalami S : Klien mengatakan kulitnya melepuh
24 SEP kulit berhubungan perubahan warna, memar, dan diseluruh bagian tubuh
2019
kerusakan.
dengan agens
H : seluruh bagian tubuh melepuh
farmaseutikal ditandai
08.20 kelembaban yang berlebihan pada 1) Tampak lesi/ luka melepuh di
dengan adanya lesi pada kulit seluruh bagian tubuh
H : kelembaban muncul diarea
kulit dan mukosa, 2) Tampak penegelupasan kulit
belakang
08.30
3. Mengoleskan salep yang sesuai 3) Tamapak kulit eritema
dengan kulit/lesi. 4) Warna kulit tidak merata, merah
H : telah dioleskan gentasimin salep
(tampak jaringan yang baru
08.45 4. Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yang longgar. melepuh) hitam ( jaringan kulit
H : Klien tidak menggunakan pakain yang sudah mati)
cuman menggunakan daun pisang
08.55 agar terasa dingin.
5. Mengajarkan kepada keluarga A : Kerusakan Integritas Kulit
Masalah belum teratasi
tentang tanda dan kerusakan kulit.
H : keluarga paham P : Lanjutkan Intervensi

STIK Makassar
36
Diagnosa
No Hari/Tgl Jam Implementasi SOAP
Keperawatan
1 RABU Kerusakan integritas 08.00 1. Memantau kulit dan membran mukosa
pada area yang mengalami perubahan S : Klien mengatakan kulitnya
25 SEP kulit berhubungan warna, memar, dan kerusakan. melepuh diseluruh bagian tubuh
2019
H : seluruh bagian tubuh melepuh, kulit
dengan agens
mulai mengering dan bau berkurang
farmaseutikal ditandai 08.20
kelembaban yang berlebihan pada kulit 1) Tampak lesi/ luka melepuh di
dengan adanya lesi H : Kulit mulai mengering disebagian seluruh bagian tubuh
tubuh
pada kulit dan 2) Tampak penegelupasan kulit
3. Mengoleskan salep yang sesuai dengan
08.35
kulit/lesi. 3) Tamapak kulit eritema
mukosa,
H : telah dioleskan gentasimin salep 4) Warna kulit tidak merata,
4. Menganjurkan klien untuk menggunakan
kulit mulai mengering
08.45 pakaian yang longgar.
H : Klien tidak menggunakan pakain
cuman menggunakan daun pisang agar A : Kerusakan Integritas Kulit
terasa dingin. Masalah teratasi sebagian
08.55 5. Mengajarkan kepada keluarga tentang
tanda dan kerusakan kulit. P : Lanjutkan Intervensi
H : keluarga paham

STIK Makassar
37
No Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi SOAP

Keperawatan
1 KAMIS Kerusakan integritas 08.00 1. Memantau kulit dan membran mukosa
pada area yang mengalami perubahan S : Klien mengatakan kulitnya
kulit berhubungan warna, memar, dan kerusakan. melepuh diseluruh bagian tubuh
26 SEP
H : seluruh bagian tubuh melepuh, kulit
2019 dengan agens
mulai mengering dan bau berkurang
farmaseutikal ditandai
kelembaban yang berlebihan pada kulit 1) Tampak lesi/ luka melepuh di
dengan adanya lesi 08.20 H : Kulit mulai mengering disebagian seluruh bagian tubuh
tubuh
pada kulit dan 2) Tampak penegelupasan kulit
3. Mengoleskan salep yang sesuai dengan
kulit/lesi. 3) Tamapak kulit mulai
mukosa,
08.35 H : telah dioleskan gentasimin salep mengering
4. Menganjurkan klien untuk menggunakan
5) Warna kulit tidak merata
pakaian yang longgar.
H : Klien tidak menggunakan pakain
cuman menggunakan daun pisang agar A : Kerusakan Integritas Kulit
08.45
terasa dingin. Masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan kepada keluarga tentang
tanda dan kerusakan kulit. P : Lanjutkan Intervensi
08.55
H : keluarga paham

STIK Makassar
38
Diagnosa
Keperawatan
2 SENIN Nyeri akut 09.15 1. Mengkaji tingkat nyeri yang
S:
komprehensif meliputi lokasi,
23 SEP berhubungan dengan 6. Klien megatakan kulitnya
2019 karakteristik, awitan dan durasi, frekwensi,
agens cedera ditandai perih dan gatal jika disentuh
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
dan saat bergerak
dengan kulit yang dan faktor presipitasinya.
7. Klien mengatakan nyeri
terkelupas dan adanya tenggorokan saat menelan
lesi 8. Klien mengatakan nyeri
kepala
S : Skala 5 (VAS)
O:
T : Terus menerus
1. Nyeri yang dilaporkan :
09.35 2. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
skala 5
pemberian analgesik pertama kali
2. Ekspresi nyeri wajah :
TD : 120/80 mmHg
meringis
A : Masalah belum teratasi
Suhu : 37.8 C
P : Lanjutkan Intervensi
10.15

STIK Makassar
39
3. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi

nonfarmakologi sebelum atau sesudah rasa
sakit meningkat.
H : klien melaksanakan dengan bimbingan
10.25
4. Memberikan informasi yang lengkap dan
akurat untuk mendukung pengetahuan
keluarga terhadap nyeri pasien.
11.40
H : Klien paham
5. Mengkolaborasi pemberian analgesik
H : Paracetamol drips, methilpredisolon

STIK Makassar
40

2 SELASA Nyeri akut berhubungan 09.15 1. Mengkaji tingkat nyeri yang
S:
24 SEP dengan agens cedera 1. Klien megatakan nyeri
2019 karakteristik, awitan dan durasi,
ditandai dengan kulit yang berkurang
frekwensi, kualitas, intensitas atau
2. Klien mengatakan nyeri
terkelupas dan adanya lesi keparahan nyeri, dan faktor
kepala
presipitasinya.
O:
P : kerusakan integritas kulit 1. Nyeri yang dilaporkan :
skala 4
S : Skala 4 (VAS) 2. Ekspresi nyeri wajah :
09.35
T : Terus menerus meringis
2. Memonitor vital sign sebelum dan
A : Masalah teratasi sebagian
sesudah pemberian analgesik pertama
kali P : Lanjutkan Intervensi
TD : 110/80 mmHg
10.15 Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 37.2 C

STIK Makassar
41
3. Mengajarkan penggunaan teknik
10.25
relaksasi nonfarmakologi sebelum
atau sesudah rasa sakit meningkat.
H : klien melaksanakan dengan
bimbingan
11.40
4. Memberikan informasi yang lengkap
dan akurat untuk mendukung
pengetahuan keluarga terhadap nyeri
pasien.
H : Klien paham
H : Paracetamol drips,
methilpredisolon

STIK Makassar
42

2 RABU Nyeri akut berhubungan 09.15 1. Mengkaji tingkat nyeri yang
S:
25 SEP dengan agens cedera 1. Klien megatakan nyeri
2019 karakteristik, awitan dan durasi,
ditandai dengan kulit yang berkurang
frekwensi, kualitas, intensitas atau
O:
terkelupas dan adanya lesi keparahan nyeri, dan faktor 1. Nyeri yang dilaporkan :
presipitasinya.
skala 4
Q : seperti terbakar 2. Ekspresi nyeri wajah :
R : Kulit keseluruhan meringis
09.35 S : Skala 4 (VAS)
T : Terus menerus
2. Memonitor vital sign sebelum dan P : Lanjutkan Intervensi
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
TD : 120/80 mmHg
09.50 Nadi : 78 kali/menit

Suhu : 37 C

STIK Makassar
43
3. Mengajarkan penggunaan teknik
10.15 relaksasi nonfarmakologi sebelum atau
sesudah rasa sakit meningkat.
H : klien melaksanakan dengan
bimbingan
10.25 4. Memberikan informasi yang lengkap
dan akurat untuk mendukung
pengetahuan keluarga terhadap nyeri
pasien.
H : Klien paham
H : Paracetamol drips, methilpredisolon

STIK Makassar
44
Diagnosa Implementasi
No Hari/Tgl Jam SOAP
Keperawatan
1 SENIN Ketidakseimbangan 08.00 1. Memonitor kecenderungan terjadinya
23 SEP S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
penurunan berat badan
2019 nutrisi kurang dari dan tidak menghabiskan porsi
H : Berat badan Tuurun dari 58 ke 50
kebutuhan makanan.
kg
berhubungan dengan 2. Menganjurkan pasien makan makanan
08.20 O:
tambahan sedikit tapi sering.
kurang asupan diet 1) Asupan makanan dan cairan oral
H : Klien makan biskuit
(makanan) skala 3 (cukup terganggu)
08.30 3. Memberi Health Edukasi tentang
pentingnya asupan nutrisi yang 2) Rasio berat , skala 4 (sedikit
adekuat untuk proses penyembuhan.
terganggu)
08.45 H : Klien dan keluarga mengerti
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi 3) Nafsu makan Skala 2 (banyak
mengenai asupan nutrisi sesuai terganggu)
08.55 indikasi.
H : Diberikan indikasi Diet Tinggi
Kalori Tinggi Protein. P : Lanjutkan Intervensi

STIK Makassar
45
Keperawatan
1 SELASA Ketidakseimbangan 08.00 1. Memonitor kecenderungan terjadinya
24 SEP S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan
2019 nutrisi kurang dari tidak menghabiskan porsi makanan.
H : Berat badan Tuurun dari 58 ke 50 kg
kebutuhan
2. Menganjurkan pasien makan makanan
O:
berhubungan tambahan sedikit tapi sering.
08.20 1. Asupan makanan dan cairan oral skala
H : Klien makan biskuit dan bubur kacang
dengan kurang
3. Memberi Health Edukasi tentang 3 (cukup terganggu)
asupan diet
08.30 pentingnya asupan nutrisi yang adekuat 2. Rasio berat , skala 4 (sedikit
(makanan) untuk proses penyembuhan.
terganggu)
H : Klien dan keluarga mengerti
08.45 4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi 3. Nafsu makan Skala 3 (cukup
mengenai asupan nutrisi sesuai indikasi. terganggu)
H : Diberikan indikasi Diet Tinggi
08.55 Kalori Tinggi Protein.

STIK Makassar
46
Keperawatan
1 RABU Ketidakseimbangan 08.00 1. Memonitor kecenderungan terjadinya
25 SEP S : Klien mengatakan nafsu makan
2019 nutrisi kurang dari mulai membaik.
kebutuhan
O:
berhubungan dengan tambahan sedikit tapi sering.
08.20 1. Asupan makanan dan cairan oral
kurang asupan diet
3. Memberi Health Edukasi tentang skala 4 (sedikit terganggu)
(makanan)
08.30 pentingnya asupan nutrisi yang adekuat 2. Rasio berat , skala 4 (sedikit
untuk proses penyembuhan.
terganggu)
08.45 4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi 3. Nafsu makan Skala 4 (sedikit
mengenai asupan nutrisi sesuai indikasi. terganggu)
H : Diberikan indikasi Diet Tinggi Kalori
08.55 Tinggi Protein.

STIK Makassar
47
Keperawatan
1 KAMIS Ketidakseimbangan 08.00 1. Memonitor kecenderungan terjadinya
26 SEP S : Klien mengatakan nafsu makan
2019 nutrisi kurang dari mulai membaik dan porsi di
kebutuhan habiskan setengan
berhubungan 08.20 tambahan sedikit tapi sering.
O:
dengan kurang 1. Asupan makanan dan cairan oral
3. Memberi Health Edukasi tentang
asupan diet skala 4 (sedikit terganggu)
pentingnya asupan nutrisi yang adekuat
(makanan) untuk proses penyembuhan. 2. Rasio berat , skala 4 (sedikit
08.45
terganggu)
4. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
mengenai asupan nutrisi sesuai indikasi. 3. Nafsu makan Skala 4 (sedikit
H : Diberikan indikasi Diet Tinggi Kalori terganggu)
08.55 Tinggi Protein.

STIK Makassar
48
Diagnosa
Keperawatan
4 SENIN Gangguan Pola 09.30 1. Memonitor pola tidur, jumlah jam tidur,
S : Klien mengatakan susah tidur
23 SEP Tidur berhubungan faktor prnyebab.
2019
dengan ketidak H: 2-3 jam, tidak bisa tidur nyenyak karena O:
1. Tidur 3-4 jam
nyamanan fisik rasa nyeri
2. Klien Nampak tidak segar
(proses penyakit) 09.40 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan 3. Pola tidur sering terbangun
mendukung
H: Diberikan lingkungan yang tenang
09.45 3. Menginstruksikan klien menggunakan P : Lanjutkan Intervensi

metode relaksasi nafas dalam, distraksi,
relaksasi otot progresif, memdengar musik
lembut untuk megurangi kecemasan
H: Klien paham dengan yang diinstruksikan

STIK Makassar
49
4. Memulai terapkan langkah langkah
kenyamanan seperti mengubah posisi yang

09.50
nyaman.
H: Klien susah mengubah posisi karena
kondisi tubuhnya
5. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup untuk
selama proses perawatan

09.55 H: Klien paham dengan yang dijelaskan
perawat.

STIK Makassar
50
Diagnosa
Keperawatan
4 SELASA Gangguan Pola 09.30 1. Memonitor pola tidur, jumlah jam tidur,
S : Klien mengatakan masih susah
faktor prnyebab.
24 SEP Tidur berhubungan tidur
2019 H: 3-4 jam, tidak bisa tidur nyenyak karena
dengan ketidak
rasa nyeri
O:
nyamanan fisik 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
1. Tidur 3 jam
09.40 mendukung
(proses penyakit) 2. Klien Nampak tidak segar
3. Pola tidur sering terbangun
3. Menginstruksikan klien menggunakan
metode relaksasi nafas dalam, distraksi,
relaksasi otot progresif, memdengar musik
09.45 A : Masalah belum teratasi
lembut untuk megurangi kecemasan
4. Memulai terapkan langkah langkah
kenyamanan seperti mengubah posisi yang
nyaman.
H: Klien susah mengubah posisi karena
kondisi tubuhnya

STIK Makassar
51
Diagnosa
Keperawatan
4 RABU Gangguan Pola Tidur 09.30 1. Memonitor pola tidur, jumlah jam tidur, faktor
S : Klien mengatakan masih
prnyebab.
25 SEP berhubungan dengan susah tidur
2019 H: 3jam, tidak bisa tidur nyenyak karena rasa nyeri
ketidak nyamanan
2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
O:
fisik (proses penyakit) mendukung
1. 2-3 jam
09.40 H: Diberikan lingkungan yang tenang
2. Klien Nampak tidak
3. Menginstruksikan klien menggunakan metode
segar
relaksasi nafas dalam, distraksi, relaksasi otot
3. Pola tidur sering
progresif, memdengar musik lembut untuk
terbangun
megurangi kecemasan
09.45 4.
A :Masalah belum teratasi
4. Memulai terapkan langkah langkah kenyamanan
H: Klien susah mengubah posisi karena kondisi P : Lanjutkan Intervensi
tubuhnya

STIK Makassar
52

Keperawatan
4 KAMIS Gangguan Pola Tidur 1. Memonitor pola tidur, jumlah jam tidur, faktor
S : Klien mengatakan masih
prnyebab.
berhubungan dengan 09.30
susah tidur
26 SEP H: 2-3 jam, tidak bisa tidur nyenyak karena rasa
2019 ketidak nyamanan
nyeri
O:
fisik (proses penyakit) 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
1. Tidur 2-3 jam
mendukung
2. Klien Nampak tidak
09.40 segar
3. Menginstruksikan klien menggunakan metode
3. Pola tidur sering
relaksasi nafas dalam, distraksi, relaksasi otot
terbangun
progresif, memdengar musik lembut untuk
megurangi kecemasan
09.45 A : Masalah belum teratasi
4. Memulai terapkan langkah langkah kenyamanan
H: Klien susah mengubah posisi karena kondisi
tubuhnyaMonitor pola tidur, jumlah jam tidur,
faktor prnyebab.

STIK Makassar
53
Diagnosa
Keperawatan
5 SENIN Hambatan mobilitas 09.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk
S:
23 SEP fisik berhubungan mobilitas 1. Klien mengatakan
2019
dengan nyeri dan H : Kemampuan mobilisasi ditempat ditempat aktivitasnya dibantu
oleh keluarga dan
penurunan pertahanan tidur dibantu dan menggunakan alat, dan berpindah
perawat
tubuh. membutuhkan bantuan 2. Klien mengatakan sulit
2. Mengatur/ rubah posisi klien setiap 2 jam menggerakkan
badannya karena
H : Dilakuka oeh perawat dan keluarga klien
09.45 adanya lesi
3. Melatih dan ajarkan klien melakukan gerakan O:
ROM baik aktif maupun pasif 1. Klien belum mampu
mobilisasi seperti biasa
H : Melatih gerakan ROM pasif secara perlahan
09.50

STIK Makassar
54
4. Memotivasi klien dan keluarga untuk 2. klien belum mampu

10.05
melakukan ADL secara
menggerakkan anggota tubuh yang lemah dengan
mandiri
batuan
3. Seluruh aktivitas klien
H : Klien termotivasi meski sulit menggerakkan dibantu oleh keluarga
dan perawat
bagian tubuhnya karena adanya lesi
10.10
5. Membantu klien untuk melaksanakan kebutuhan
aktifitas sehari-hari
H : Aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu

oleh perawat dan keluarga

STIK Makassar
55
Diagnosa
Keperawatan
5 SELASA Hambatan mobilitas 09.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk
S:
24 SEP fisik berhubungan mobilitas
2019 1. Klien mengatakan
dengan nyeri dan H : Kemampuan mobilisasi ditempat ditempat aktivitasnya dibantu
penurunan pertahanan tidur dibantu dan menggunakan alat, dan oleh keluarga dan
perawat
tubuh. berpindah membutuhkan bantuan
2. Klien mengatakan sulit
2. Mengatur/ rubah posisi klien setiap 2 jam menggerakkan
09.45 H : Dilakuka oeh perawat dan keluarga klien badannya karena
adanya lesi
3. Melatih dan ajarkan klien melakukan gerakan
O:
ROM baik aktif maupun pasif 1. Klien belum mampu
H : Melatih gerakan ROM pasif secara perlahan mobilisasi seperti
biasa
09.50 4. Membantu klien untuk melaksanakan
2. klien belum mampu
kebutuhan aktifitas sehari-hari melakukan ADL
secara mandiri

STIK Makassar
56
10.05 H : Aktivitas dan kebutuhan sehari-hari dibantu 3. Seluruh aktivitas

klien dibantu oleh
oleh perawat dan keluarga
keluarga dan
perawat

STIK Makassar
57
Diagnosa
Keperawatan
5 RABU Hambatan mobilitas 09.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk S:
mobilitas 1. Klien mengatakan aktivitasnya
25 SEP fisik berhubungan
2019 H : Kemampuan mobilisasi ditempat dibantu oleh keluarga dan
dengan nyeri dan
ditempat tidur dibantu dan menggunakan perawat
penurunan alat, dan berpindah membutuhkan bantuan 2. Klien mengatakan sulit
2. Mengatur/ rubah posisi klien setiap 2 jam menggerakkan badannya karena
pertahanan tubuh.
H : Dilakuka oeh perawat dan keluarga klien adanya lesi
3. Melatih dan ajarkan klien melakukan O:
09.45 gerakan ROM baik aktif maupun pasif 1. Klien belum mampu mobilisasi
H : Melatih gerakan ROM pasif secara seperti biasa
perlahan 2. Klien belum mampu
4. Membantu klien untuk melaksanakan melakukan ADL secara mandiri
kebutuhan aktifitas sehari-hari 3. Seluruh aktivitas klien dibantu
09.50 H : Aktivitas dan kebutuhan sehari-hari oleh keluarga dan perawat

dibantu oleh perawat dan keluarga

STIK Makassar
58

Keperawatan
5 KAMIS Hambatan mobilitas 09.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk S:
mobilitas 1. Klien mengatakan aktivitasnya
fisik berhubungan
26 SEP H : Kemampuan mobilisasi ditempat dibantu oleh keluarga dan perawat
2019 dengan nyeri dan
ditempat tidur dibantu dan menggunakan 2. Klien mengatakan sulit
penurunan alat, dan berpindah membutuhkan bantuan menggerakkan badannya karena
09.45
2. Mengatur/ rubah posisi klien setiap 2 jam adanya lesi
pertahanan tubuh.
H : Dilakuka oeh perawat dan keluarga klien
09.50
3. Melatih dan ajarkan klien melakukan O:
gerakan ROM baik aktif maupun pasif 1. Klien belum mampu mobilisasi
H : Melatih gerakan ROM pasif secara seperti biasa
perlahan 2. Klien belum mampu melakukan
4. Membantu klien untuk melaksanakan ADL secara mandiri
10.05 kebutuhan aktifitas sehari-hari 3. Seluruh aktivitas klien dibantu
H : Aktivitas dan kebutuhan sehari-hari oleh keluarga dan perawat
dibantu oleh perawat dan keluarga A : Masalah belum teratasi

STIK Makassar
59
Diagnosa
Keperawatan
6 SENIN Resiko infeksi 09.15 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
S: -
warna, ukuran, dan bau.
23 SEP berhubungan dengan
2019 H : kulit melepuh diseluruh tubuh, warna tidak
pertahanan tubuh O:
merata dan mengeluarkan cairan yang berbau. 1. Tampak lesi/ luka
primer tidak adekuat 09.35 2. Mematasi jumlah pengunjung melepuh di seluruh
H : Keluarga klien mengrti bagian tubuh
(gangguan integritas
3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 2. Warna kulit tidak merata,
kulit)
09.50 H : klien di beri asupan TKTP merah (tampak jaringan
4. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci yang baru melepuh)
tangan pada saat memasuki dan meninggalkan hitam ( jaringan kulit
10.15 ruangan pasien. yang sudah mati)
H : dilaksanakan 3. Klien tampak deman ,
5. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai Suhu : 38.2 C
10.25 tanda dan gejala infeksi dan kapan harus 4. Hasil Lab
melaporkannya kepada penyedia perawatan WBC : 9.38 10^3/ ul
kesehatan. LED : 132 mm

STIK Makassar
60
H : Klien dan keluarga paham A : Masalah teratasi sebagian

6. Mengajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi.
H : Klien mengerti
7. Memberikanerikan terapi antibiotik yang sesuai
(kolaborasi dengan dokter).
H : Ceftriaxone

STIK Makassar
61
Diagnosa
Keperawatan
6 SELASA Resiko infeksi 09.15 1. Monitor karakteristik luka, termasuk
S: -
drainase, warna, ukuran, dan bau.
2019 H : kulit melepuh diseluruh tubuh, warna
pertahanan tubuh O:
tidak merata dan mengeluarkan cairan 1. Tampak lesi/ luka melepuh
primer tidak adekuat 09.35 yang berbau. di seluruh bagian tubuh
2. Mematasi jumlah pengunjung 2. Warna kulit tidak merata,
(gangguan integritas
H : Keluarga klien mengrti merah (tampak jaringan yang
kulit)
09.50 3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat baru melepuh) hitam (
H : klien di beri asupan TKTP jaringan kulit yang sudah
4. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci mati)
10.15 tangan pada saat memasuki dan 3. Akral teraba hangat , Suhu :
meninggalkan ruangan pasien. 37.8 C
H : dilaksanakan 4. Hasil Lab
10.25 5. Memberikanerikan terapi antibiotik yang WBC : 9.38 10^3/ ul
sesuai (kolaborasi dengan dokter). LED : 132 mm
H : Ceftriaxone A : Masalah teratasi sebagian

STIK Makassar
62

6 RABU Resiko infeksi 09.15 1. Monitor karakteristik luka, termasuk
S: -
2019 H : kulit melepuh diseluruh tubuh, warna O:
pertahanan tubuh primer
tidak merata dan bau mulai berkurang. 1. Tampak lesi/ luka
tidak adekuat (gangguan 09.35 2. Mematasi jumlah pengunjung melepuh di seluruh
bagian tubuh
H : Keluarga klien mengrti
integritas kulit) 2. Warna kulit tidak merata,
3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat merah (tampak jaringan
H : klien di beri asupan TKTP yang baru melepuh)
09.50
hitam ( jaringan kulit
4. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci
yang sudah mati)
tangan pada saat memasuki dan 3. Tidak ada demam , Suhu
10.15 meninggalkan ruangan pasien. : 37.2 C
4. Hasil Lab
H : dilaksanakan
WBC : 9.38 10^3/ ul
5. Memberikanerikan terapi antibiotik yang LED : 132 mm
sesuai (kolaborasi dengan dokter). A : Masalah teratasi sebagian
10.25
H : Ceftriaxone

STIK Makassar
63
Diagnosa
Keperawatan
6 KAMIS Resiko infeksi 09.15 1. Monitor karakteristik luka, termasuk
S: -
26 SEP berhubungan
2019 H : kulit melepuh diseluruh tubuh, warna O:
dengan
tidak merata dan bau mulai berkurang. 1. Tampak lesi/ luka melepuh di
pertahanan tubuh 2. Mematasi jumlah pengunjung seluruh bagian tubuh
09.35 2. Warna kulit tidak merata,
H : Keluarga klien mengrti
primer tidak merah (tampak jaringan yang
3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat baru melepuh) hitam (
adekuat jaringan kulit yang sudah
09.50 H : klien di beri asupan TKTP
mati)
(gangguan 4. Menganjurkan pengunjung untuk
3. Tidak ada demam , Suhu : 37
10.15 mencuci tangan pada saat memasuki dan C
integritas kulit)
meninggalkan ruangan pasien. 4. Hasil Lab
WBC : 9.38 10^3/ ul
H : dilaksanakan
LED : 132 mm
5. Memberikanerikan terapi antibiotik yang A : Masalah teratasi sebagian
10.25
sesuai (kolaborasi dengan dokter).
H : Ceftriaxone P : Lanjutkan Intervensi

STIK Makassar

Askep Seminar Fix Besok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Seminar Fix Besok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

B. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Ketiga lapisan kulit, diantaranya :

Prodi Ners Angkatan IX 2019

b. Dermis atau Korium

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

d. Beberapa kemapuan melindungi dari kulit

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Sindrom steven johnson juga mungkin disebabkan oleh karena penggunaan

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

akhirnya dapat terjadi kebutaan sehingga dikenal trias yaitu stomatitis,

Prodi Ners Angkatan IX 2019

9) Perawatan orofaring dan perawatan mata yang cermat sangat penting

Prodi Ners Angkatan IX 2019

berupa glukosa 5% atau larutan darrow. Pada pemberian kortikosteroid

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Obat-obatan, infeksi Kelainan hipersensitifitas

Hipersensitifitas tipe Hipersensitifitas tipe

Limfosit T Antigen antibody

Melepas sel yang rusak

Kerusakan integritas Triase gangguan pada

Respon lokal : eritema, Respon inflamasi

Respon inflamasi Kondisi kerusakan

Devisien Volume cairan

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Prodi Ners Angkatan IX 2019

4. Mulut dan tenggorokan

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

 Nervus XII (Hipoglosus): Lidah dapat merasakan sesuatu yang

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

I. OLAHRAGA DAN AKTIVITAS

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Prodi Ners Angkatan IX 2019

PCT 0.32 0.17 - 0.35 %

Prodi Ners Angkatan IX 2019

2. Terapi Obat/ Cairan

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Prodi Ners Angkatan IX 2019

= Laki-laki Tinggal serumah

1. GI = Kakek dan nenek klien sudah meninggal, sebab tidak diketahui

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

3. Warna kulit tidak merata, merah (tampak

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

Prodi Ners Angkatan IX 2019

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

Prodi Ners Angkatan IX 2019

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

Prodi Ners Angkatan IX 2019

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)