LAPORAN ANALISA KASUS UGD

1. IdentitasKlien
Nama : Tn. P Pekerjaan : PNS
Umur : 70 tahun No.RM : 900251
Alamat : Selayar Tgl.masuk : 31-10-2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl.Pengkajian : 31-10-2019
2. TindakanPra Hospital
CPR NPT
Oksigen 3 lpm Suction
Infus Bebattekan
NGT Bidai
ETT Penjahitan
OPT Obat-obatan
3. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama : Sesak napas
b. Riwayat keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas sejak 1 hari yang lalu dan suaraya tidak keluar. Klien
mengatakan terdapat dahak didaerah leher. Tidak dapat beraktivitas akibat sesak
yang dirasakan. Ekstremitas bawah terasa lemah.
Selain itu, klien Nampak lemah dan gelisah
c. TTV
 TD : 101/53 mmHg
 N : 75 x / menit
 S : 36,5 oC
 P : 24 x / menit
d. Berat Badan : 51 Kg
4. Pengkajian primer
a. Airway : terdapat secret pada jalan nafas
b. Breating : Dada simetris kiri dan kanan, terdapat sesak nafas,respirasi 24x/
menit, Sauara tidak keluar
c. Circulation : TD : 101/53 mmHg, N : 75 x / menit, S : 36,5 oC, Akral teraba
hangat, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik,
d. Disability : Composmentis, GCS 15 ( V4, M6, E5)
e. Exposure : sesak napas, skala nyeri 0 NRS
5. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
1) Alergi : Tidak ada riwayat alergi obat, makan, minuman, bulu binatang.
2) Medikasi : Tidak mengonsumsi obat – obat dalam waktu yang lama seperti
obat hipertensi, diabetes militus dll
3) Past illness : Tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4) Last meal : Bubur
 5) Even : sesak yang dialami memberat sejak 1 hari yang lalu
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : t.a.k mesocepal asimitris hematoma
2) Rambut : t.a.k kotor berminyak kering
Rontok
3) Muka : t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….
4) Mata : t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva anemis
Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis
miosis lain-lain… Uk. Pupil : kanan 2,5 mm; kiri
2,5 mm ; reaksi cahaya: kanan (+); kiri (+) .
5) Telinga : t.a.k tinitus nyeri tuli
Otorhea lain-lain…………….
6) Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-
lain……….
7) Mulut : t.a.k asimetris mukosa bibir pucat
Stomatitis kelainan congenital lain-lain………..
8) Gigi : t.a.k ceries goyang tambal
Gigi palsu gusi bengkak / berdarah lain-lain………
9) Lidah : t.a.k kotor mukosa kering
Gerakan asimetris lain-lain…………
10) Tenggorokan : t.a.k faring merah disfagia Tonsil membesar
lain-lain Suara tidak keluar
11) Leher : t.a.k pembesaran tyorid distensi vena
kaku kuduk keterbatasan gerak lain-
lain Terdapat benjolan
12) Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi
rales wheezing suara S1/S2 murmur
nyeri dada artimia tachycardia
bradicardia
palpitasi lain-lain Terpasang Oksigen Nasal 4lpm
13) Abdomen : t.a.k kembung tegang/ distensi asites
Peristaltis……x/menit distensi VU
hepatomegali Ada benjolan nyeri tekan
di………
14) Genital : t.a.k perdarahan prolasus uteri fluor albus
hipospadia hernia lain-lain…. …….
15) Integument : t.a.k turgor dingin bulla
dekubitis fistula pucat/ cianosis baal
ikterus lebam/hematoma Petechia
CRT < 2 dtk
 16) Ekstremitas : t.a.k asimetris kekuatan otot ROM

5 5 5 5
4 4 4 4

akral dingin inkoordinasi plegi di .............

parase di……
kelainan congenital

6. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium ( Tanggal 10
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 10.4 4.00 – 10.0 10 3/uL
RBC 4.32 4.00 – 6.00 10 3/uL
HGB 14.4 12.0 – 16.0 g/dl
HCT 42 37.0 – 48.0 %
MCV 98 80.0 – 97.0 fL
MCH 33 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 326 150 - 400 10 3/uL
RDW-SD - 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 13.7 10.0 – 15.0 fL
PDW 7.3 10.0 – 15.0 fL
MPV 6.3 6.50 – 11.0 fL
P-LCR - 13.0 – 43.0 %
PCT 0.20 0.15 – 0.50 %
NEUT 86 52.0– 75.0 10 3/uL
LYMPH 9.2 20.0 – 40.0 %
MONO 4.1 2.00 – 8.00 10 3/uL
EO 0.4 1.00 – 3.00 10 3/uL
BASO 0.03 0.00-0.10 10 3/uL
Waktu Bekuan 3.00 4-10 Menit
Waktu pendarahan 8.00 1-7 Menit
PT 10.0 10-14 Detik
INR 0.96 - -
APTT 22.2 22.0-30.0 Detik
GDS 194 140 mg/dl
Ureum 17 10-50 mg/dl
kreatinin 0.68 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
SGOT 31 <35 U/L
SGPT 27 <41 U/L
Albumin 4.5 3.5-5.0 gr/dl
Natrium 129 136-145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l
klorida 99 97-111 mmol/l
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive
Kesan : Leukositosis, Neutositosis
 b. Radiologi
Foto Thoraks
Klinis : Tumor Laring
Kesan : TB Paru lama tenang
Dilatatio et elongation aortae
Elevasi diafragma kiri (proses intraabdomen)

7. Terapi Medikasi

Rute
Obat Dosis Waktu Tujuan
Pemberian
Mengobati dan mencegah infeksi
Ceftriakxone 1 gram 12 jam IV
bakteri
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. P

No RM : 900251
Tgl Masuk RS : 31-10-2019

NO Data Masalah
1 DS : Ketidakefektifan bersihan jalan
- Klien mengatakan sesak napas napas
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mnegatakan terdapat lendir pada tenggorokan
DO :
- Klien nampak lemah
- RR: 24 x / menit
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak gelisah
- Suara pasien tidak keluar

-
2. DS : Intoleran aktivitas
- Klien mengatakan badannya terasa lemah saat
beraktivitas
- Keluarga klien mengatakan dalam beraktivitas pasien
harus dibantu
- Klien mengatakan mengalami sesak nafas, berkurang
saat istirahat
DO :
- Klien nampak lemah
- Terjadi kelelahan saat aktivitas
- Ekstremitas bawah mengalami kelemahan karena
sesak nafas
- Hasil foto thoraks
Kesan : TB Paru lama tenang
Dilatatio et elongation aortae
Elevasi diafragma kiri (proses
intraabdomen)
3. Faktor Risiko Resiko infeksi
- Hasil Thoraks :
- Hasil foto thoraks
Kesan : TB Paru lama tenang
Dilatatio et elongation aortae
Elevasi diafragma kiri (proses intra
abdomen)
- Status Imunitas :
 WBC= 10.410 3/uL
 Natrium 129 mmol/l
 NEUT =86 10 3/uL
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan mucus yang berlebihan

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan gangguan pernapasan
3. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P

No RM : 900251
Tgl Masuk RS : 31-10-2019

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan 3350 Monitor pernafasan (Hal. 236)
keamanan/perlindungan keperawatan selama 1x8 a. Monitor kecepatan irama, kedalaman
jam, klien mnegtakan sesak dan kesulitan bernafas
kelas 2 : cedera fisik napas berkurang dengan b. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
kriteria hasil: termasuk kegiatan yang
- Frekuensi pernapasan meningkatkan atau memperburuk
Ketidakefektifan bersihan batas normal sesak nafas tersebut
c. Monitor saturasi oksigen pada pasien
jalan nafas berhubungan - Irama pernafasan
yang tersedasi (seperti : SaO2, SvO2,
mucus yang berlebihan ( SpO2) sesuai dengan protocol yang
ada
Hal. 384)
3140 Manajemen Jalan Nafas
DS : (Hal.186)
- Klien mengatakan a. Monitor status pernafasan
sesak napas b. Posisikan pasien untuk
- Klien mengatakan meringankan sesak nafas
c. Motivasi pasien untuk bernadas
badan terasa lemas
pelan dan dalam
- Klien mnegatakan d. Aukultasi suara nafas, catat area
terdapat lendir pada yang ventilasinya menurun atau
tenggorokan tidak ada nya suara tambahan
DO :
- Klien nampak lemah
- Klien terpasang
oksigen nasal 3 lmp
- Keadaan umum
lemah
- TD : 101/53
mmHg
- N : 75 x / menit
- S : 36,5 oC
- P : 24 x / menit
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak
 gelisah
- Suara pasien tidak
keluar

2 Domain 4: Aktivitas / Setelah dilakukan tindakan 0180 Manajemen Energi (hal. 177)
istirahat keperawatan selama 1x8 a. Kaji status fisiologis pasien yang
jam, intoleran aktivitas menyebabkan kelehan sesuai
Kelas 4 : respons teratasi, dengan kriteria dengan konteks usia dan
kardiovaskular / hasil: perkembangan.
pulmonal b. Pilih intervensi untuk mengurangi
- frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas kelelahan baik secara farmakologi
- Kemudahan bernapas maupun non farmakologi dengan
Intoleran Aktivitas b/d ketika beraktivitas tepat.
gangguan pernapasan (Hal. c. Tentukan jenis dan banyaknya
226) aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan.
DS : d. Monitor intake dan output nutrisi
- Klien mengatakan untuk mengetahui sumber energy
badannya terasa yang adekuat.
lemah saat beraktivitas e. Monitor system kardiorespirasi
pasien selama kegiatan (misalnya:
- Keluarga klien
takikardi, distrimia, diaphoresis,dll)
mengatakan dalam f. Monitor lokasi dan sumber
beraktivitas pasien ketidaknyamanan atau nyeri yang
harus dibantu dialami pasien selama aktivitas.
- Klien mengatakan g. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
mengalami sesak menghilangkan ketegangan otot.
nafas, berkurang saat h. Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
istirahat
relaksasi
DO :
- Klien nampak lemah 4310 Terapi Aktivitas (hal. 431)
- Terjadi kelelahan saat a. Bantu klien dan keluarga untuk
aktivitas mengidentifikasi kelemahan dalam
- Ekstremitas bawah level aktivitas tertentu
b. Instruksikan klien dan keluarga
mengalami kelemahan
untuk mempertahankan fungsi dan
karena sesak nafas kesehatan terkait peran dalam
- Hasil foto thoraks beraktifitas secara fisik, sosial, fisik,
Kesan : TB Paru spritual dan kognisi
lama tenang
Dilatatio et
elongation aortae
- Elevasi diafragma kiri
(proses intraabdomen)
3 Domain 11: Setelah dilakukan tindakan 6450 trol Infeksi (hal. 134)
Keamanan/perlindungan keperawatan selama 1x8 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kelas 1 : Infeksi jam, risiko infeksi dapat kegiatan perawatan pasien.
teratasi, dengan kriteria hasil 2. Tingkatkan intake nutrisi yang
Faktor Risiko : tepat
- Hasil Thoraks : - Status imunisasi 3. Ajarkan pasien dan keluarga
Tumor Laring normal mengenai tanda dan gejala infeksi
- Status Imunitas : 4. Ajarkan pasien dan anggota
 WBC= 10.410 keluarga mengenai bagaimana
3/uL menghindari infeksi
 Natrium 129 1. Berikan terapi antibiotik yang
mmol/l sesuai
 NEUT =86 10
3/uL
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. P

No RM : 900251
Tgl Masuk RS : 31-10-2019

No Tanggal /
Implementasi Jam SOAP
Dx Jam
1 31-10-2019 a. Memposisikan pasien untuk 20.00 S:
17.00 meringankan sesak nafas Klien mengatakan sudah tidak
Hasil : klien mengatakan nyaman sesak
dengan posisi semi fowler (setengah O:
duduk) - Frekuensi pernapasan 20 x/i
17.20 b. Monitor keluhan sesak nafas pasien, - Klien nampak nyaman
termasuk kegiatan yang A :
meningkatkan atau memperburuk Masalah teratasi
sesak nafas tersebut P : Pertahankan intervensi
Hasil : Klien mengatakan sesak saat 1. Monitor keluhan sesak napas
bergerak dan klien terpasang pasien termasuk kegiatan yang
oksigen nasal 4 lmp meningkatkan atau
17.25 c. Monitor status pernafasan memperburuk sesak napas
Hasil : tersebut
TD : 100/53 mmHg 2. Monitor status pasien
N : 75 x / menit 3. Posisikan pasien untuk
S : 36,5 oC meringankan sesak nafas
P : 20 x / menit 4. Motivasi pasien untuk bernapas
17.30 d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan
pelan dan dalam
Hasil : klien mengatakan sudah
melakukannya
2 17.45 a. Mengkaji status fisiologis pasien 20.30 S:
yang menyebabkan kelelahan Klien mengatakan badannya terasa
sesuai dengan konteks usia dan lemah saat beraktivitas
perkembangan.
Hasil: Klien merasa kelelahan setiap O:
melakukan bergerak - Klien nampak lemah dan mudah
18.00 b. Monitor lokasi dan sumber lelah
ketidaknyamanan dialami pasien 5 5
selama aktivitas.
Hasil: Klien mengeluh sesak ketika 4 4
bergerak dari tempat tidur -
18.15 c. Melakukan ROM aktif/pasif untuk A:
menghilangkan ketegangan otot. masalah belum teratasi
Hasil: Klien melakukan ROM pasif di P : Lanjutkan Intervensi
tempat tidur 1. Kaji status fisiologis pasien
 18.20 d. Memberikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
Hasil: Klien biasanya merasa Rileks
jika posisi setengah duduk (semi
fowler)
18.30 e. Menginstruksikan klien dan keluarga
untuk mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait peran dalam
beraktifitas secara fisik, sosial,
spritual dan kognisi
Hasil: Keluarga mengerti untuk
membantu klien melakukan ROM
pasif, dan berinteraksi dengan orang
lain
3 18.45 1. Mencuci tangan sebelum dan 16.00
sesudah kegiatan perawatan pasien.
Hasil : Kotoran ataupun
mikroorganisme yang menempel
ditangan telah dibersihkan.
2. Pentalaksanaan pemberian terapi
19.00
antibiotik ceftriaksone
Hasil : Ceftriakxone 1 gram/12
jam/IV untuk mengobati dan
mencegah infeksi bakteri.
19.25 3. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien dan keluarga mengerti
mengenai tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan pasien dan anggota
19.30 keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Hasil : Klien dan keluarga sudah
tahu mengenai cara menghindari
infeksi
yang menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks usia
dan perkembangan
2. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan dialami
pasien selama aktivitas
3. Lakukan ROM aktif atau pasie
untuk menghilangkan
ketegangan otot
4. Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan unruk
meningkatkan relaksasi
5. Menginstruksikan klien dan
keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait peran dalam
beraktivitas
S : Klien mengatakan tidak merasa
demam
O:
- WBC meningkat
- HB pasien mulai meningkat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien.
2. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
3. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi
4. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
5. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai