CONTOH RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF RVR

DI RUANG RESUSITASI IGD

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

No RM: Tanggal Pengkajian:

1. Identitas Pasien

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Diagnosis Medis :
Alamat :
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. Pengkajian

PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung/mulut
Bebas Tersumbat
Sputum Adanya darah
Spasme Benda asing
Pangkal lidah jatuh
Suara napas
Normal Stridor
Tidak ada Wheezing
Ronchi Lain-lain ………………………….

Breathing : RR: x/menit Teratur Tidak teratur

Apnea Dispnea Bradipnea Takipnea
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung
Pernapasan dada/perut
Kusmaul Chyene stokes
Suara napas
Normal Vesikuler
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing
Lain-lain ………………………….
 Circulation : Pucat Sianosis
Perdarahan Jumlah : …………… cc
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….%
Nadi :
Teraba Frekuensi: x/menit
Tidak teraba Irama tidak teratur
Irama teratur
TD: mmHg, Suhu: Celcius
Capilary Refill: > 2 dtk < 2 dtk
Akral: Hangat Dingin Edema
Turgor: Normal Sedang Kurang

Disability : Tingkat kesadaran CM Apatis Delirium

Somnolen Soporoscoma Koma
GCS: ( E: M: V: ) (Untuk Pasien Dewasa)
GCS: (A: V: P: U: ) (Utk pasien Balita<5 thn)
Pupil : Isokor Anisokor Diameter: < 3 mm
Miosis Midriasis
RCL: ………./ …………
RCTL: ……../ ………..
Muntah proyektil, berupa: …………..
Riwayat kejang : Umum Lokal
Pada bagian : ……………………..
Fungsi bicara Normal Pelo
Afasia Mulut mencong
Kekuatan otot:
Ekstrimitas atas:
Ekstrimitas bawah:
Sensibilitas Normal Gangguan menelan air
Gangguan menelan makanan dan air

Exposure: Trauma: Tidak ada Ada, Daerah………………………….

Jejas: Tidak ada Ada, Daerah………………………….
Luas………….cm2
Kedalaman……………cm

SECONDARY SURVEY
a. Wawancara
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Keluarga :

Riwayat Alergi :
Riwayat Merokok :

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :

3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Nyeri
Echymosis tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Distensi Vena
Deviasi trakea Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
 Luka
Luka tusuk sayat Ukuran:…….., Lokasi
tidak
RR: 22 x/menit, teratur/ teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka
Luka tusuk sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
1
0 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
1
1 Ekstremitas
Perdaraha
Kelainan bentuk n Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
1
2 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
 Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

a. Laboratorium

b.

-
c.

d.

5. Penatalaksanaan

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) :

2. Cairan
3. Therapi

6. FORMAT ANALISA DATA

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

 Rencana Keperawatan
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN Rencana Keperawatan
 Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN Rencana Keperawatan

Tujuan (NOC) Intervensi

 Rasional
(NIC)

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
 Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..

TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

& TINDAKAN
 KEPERAWATAN
WAKTU