RESUME GADAR

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. R No Register :-

Usia : 79 tahun Tanggal Masuk : 8-2-2017
Jenis Kelamin : Pria Diagnosa Medik : dispepsia
Riwayat Kesehatan:
klien mengeluh nyeri perut, nafsu makan dan minum menurun sejak 4 hari yang lalu,
demam, mual ada muntah ada, BAB warna hitam, klien tampak lemah

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan :
( )Resiko
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas
( )Darah tidak efektif
b/d...............................
( )Bronkospasme
.......
( )Sputum
....................................
( )Lendir .......

Tidak ada masalah

pada AirWays
Jalan Napas Bebas
BREATHING ( ) Actual
(pernafasan) Sesak, ( ) Resiko
dengan :
Pola nafas tidak
( ) Aktivitas efektif
( ) Tanpa aktivitas b/d...............................
.....
( ) Menggunakan otot
tambahan ....................................
.....
Frekuensi: 20x/m
....................................
Irama:
.....
() Teratur
....................................
( ) Tidak teratur .....

Kedalaman: ....................................
.....
() Dalam
( ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
Warna:
Konsistensi:

Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

Pasien tidak sesak

SPO2: 98%
CIRCULATION ( ) Actual
(sirkulasi) sirkulasi
( ) Resiko
perifer:
Gangguan pertukaran
Nadi: 90x/m
gas
Irama:
b/d...............................
() Teratur .....
( ) Tidak teratur ....................................
denyut: .....
( ) Lemah ....................................
.....
() Kuat
( ) Tak kuat
TD: 110/60 mmHg
Ekstremitas ( ) Actual

() Hangat ( ) Resiko

( ) Dingin Penurunan curah

jantung
Warna kulit:
b/d...............................
( ) Cyanosis .....
( ) Pucat ....................................
() kemerahan .....

( ) Pengisian ....................................
.....
Kapiler: < 2 detik

Edema: Gg keseimbangan
cairan dan elektrolit
( )Ya
( ) kurang
()Tidak
Jika ya: ( ) lebih
( )Muka ....................................
.....
( )Tangan atas
....................................
( )Tungkai
.....
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3-5x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
()Sedang
Warna:
()Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
()Ya ( )Tidak
Keluhan sakit
pinggang:
( )Ya ()Tidak
BAB: 1x/hari
Diare
( )Ya () Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar ()Cembung

( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor: ( ) Actual
() Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d...............................
.......
Mukosa:
....................................
() Lembab
.......
( ) Kering
....................................
Kulit: .....

( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
37,3 Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit)
terdapat luka
( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak

DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm Gg perfusi jaringan
cerebral
( )apatis
b/d...............................
( )somnolen .......

( )stupor ....................................
.......
( )soporocoma
....................................
( )koma .....
Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka: ( )positif ( )negatif
Ki: ( )positif ( )negatif
GCS: E M V = 4,5,6
Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/
kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex

Babinsky

Patella

Bisep/Trisep

Brudynsky:
A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : tidak ada mengikuti komunitas
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : istri

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : tidak ada
kebiasaan yang khusus dari keluarga atau pasien. Pasien menerima masalah dan
bersabar dalam menghadapi masalah.

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : tidak ada hambatan dalam pembelajaran
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya
Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan... Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan
b. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Berjalan.
Alat Bantu jalan, sebutkan : Kursi roda.

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : Durasi :

Nyeri Akut Lokasi : kuadran kiri Frekuensi : tidak teratur Durasi: kurang
lebih 3-5 menit
Score Nyeri (0-10) : 6

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
sebutkan..................
 Numeric Wong Baker Face CRIES FLACC COMFORT
Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak
Nyeri

1-3 : Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ Ringan
______
4-7 : Nyeri
Sedang

8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya..
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (....)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/../../ Jam
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K .Na .Cl ...
Analisa Gas Darah : PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ........Sat O2.
Hematologi : Hb : .HT : .Trombo : .
Leuko :
Fungsi hati : Albumin .Globulin .

Fungsi Ginjal :Ureum.Creatinin .

Faktor pembekuan :APTT ...PTT ...
Foto Thoraks :.....

2. EKG :................
3. Dan Lain-Lain :.....
 I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM PENYEBAB

1 Rabu DS: klien mengeluh nyeri perut, Nyeri Agens cedera biologis
demam , mual ada muntah ada,
8-2-2017 BAB warna hitam

P: dispepsia

Q: seperti di tusuk-tusuk

R: abdomen

S: 6 (nyeri mengganggu)

T: tidak teratur, saat bergerak

DO: klien tampak meringis

kesakitan, keadaan umum lemah.

TTV
TD :110/60
N : 90x/m
RR: 20x/m
T; 37,3
GCS : 4/5/6 (Komposmentis)

2 DS: klien mengatakan nafsu Ketidak ketidak mampuan

makan dan minum menurun sejak seimbangan Nutrisi mencerna makanan:
4 hari yang lalu, ada muntah : Kurang dari ditandai mual dan
sebelumnya, mual jika makan kebutuhan tubuh muntah

DO: klien tampak mual, keadaan

umum lemah

3 DS: Aktivitas sehari-hari pasien di Hambatan Nyeri Abdomen

bantu oleh istri dan anak mobilitas fisik

DO: Skala aktivitas 3 (bantuan

Minimal)

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
(00132) Nyeri Akut b/d Agen cidera biologis
(00002) Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan mencerna makanan
(00085) Hambatan mobilitas fisik b/d Nyeri abdomen
K. PERENCANAAN
TUJUAN & KRITERIA
NO INTERVENSI Paraf
HASIL
1 NOC: NIC
Pain level, pain control, comfort level Pain management
Kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
- Mampu mengontrol nyeri (tahu komprehensif termasuk lokasi,
penyebab, mampu menggunakan karakteristik, durasi, frekuensi,
teknik nonfarmakologi untuk kualitas dan factor presipitasi
mengurangi nyeri) 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang ketidaknyamanan
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
berkurang terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi rasa nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
6. Kurangi factor presipitasi nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri seperti nafas
dalam, distraksi, pemberian
kompres, masassage, atur posisi
yang nyaman
8. Tingkatkan istirahat
9. Evaluasi kefektifan control nyeri
Analgesic administration
10. Tentukan karakteristik, lokasi,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
11. Cek intstruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
12. Cek riwayat alergi
13. Tentukan analgesic plihan, rute
pemberian dan dosis optimal
14. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
15. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda
dan gejala
2 NOC NIC
Nutritional status: food and fluid intake Nutrition management
Nutritional status: nutrient intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Weight control 2. Kolaborasi dengan ahi gizi untuk
Kriteria hasil: menentukan jumlah kalori
- Adanya peningkatan berat badan 3. Monitor status hidrasi
sesuai tujuan 4. Monitor vital sign
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Monitor masukan makanan/ cairan
nutrisi dan hitung intake kalori harian
- Tidak ada tanda malnutrisi 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV

- Meningkatkan fungsi pengecapan dan 7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

menelan 8. Dorong masukan oral

- Tidak terjadi penurunan berat badan 9. Kolaborasi dengan dokter

yang berarti Hypovolemia management

10. Monitor status cairan termasuk
intake dan output
11. Monitor respon terhadap
penambahan cairan
12. Pemberian cairan IV monitor adanya
kelebihan volume cairan
3 NOC NOC
Joint movement: active Exercise therapy: ambulation
Mobility level 1. Monitor vital sign sebelum dan
Self care ADLs sesudah latihan
Transfer performance 2. bantu klien untuk menggunakan
Kriteria hasil: tongkat saat berjaan
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik 3. ajarkan klien tentang teknik
- Mengerti tujuan dari peningkatan ambulasi
mobilitas 4. kaji kemampuan klien dalam
- Memperagakan penggunaan alat mobilisasi
5. latih pasien dalam pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
6. beri alat bantu jia diperlukan
7. ajarkan cara mengubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
L. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Rabu 12.00 1. Melakukan pengkajian S: klien mengatakan

terhadap lokasi,
8-2-2017
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi
nyeri pada perut
O: klien tampak
meringis kesakitan
TTV

2. Melakukan observasi pada TD :110/60

reaksi nonverbal dari N : 90x/m

ketidaknyamanan RR: 20x/m
3. Mengkaji penglaman nyeri T; 37,3
sebelumnya GCS : 4/5/6
4. mengajarkan teknik (Komposmentis)
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri: nafas
dalam dan distraksi
5. menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
6. melakukan kolaborasi
pemberian obat sesuai
instruksi dikter: inj.
Ranitidine secara IV

2
1. mengkaji adanya alergi
S: klien mengatakan
mkanan pada klien masih merasa mual
2. melakukan monitor hidrasi O: klien tampak
dan vital sign bernaring lemah
3. menganjurkan klien TTV
meningkatkan masukan oral TD :110/60
sedikit tapi sering N : 90x/m
4. kolaborasi pemberian cairan
RR: 20x/m
IV: RL
T; 37,3
GCS : 4/5/6
(Komposmentis)
M. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN

1 Rabu 12.30 S: klien menyatakan nyerinya berkurang

8-2-2017 P: dispepsia
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: abdomen
S: skala 3: ringan (0 - 10)
T: tidak teratur, saat bergerak
O: klien tampak lebih nyaman
A: nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 12.30 S: klien mengatakan mual berkurang, nafsu

makan masih kurang
O: klien masih tampak lemah
A: kebutuhan nutrisi terastasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

.. ..