UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 15 November 2016

Jam : 13.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama(inisial) : Tn.A
- Usia / tanggal lahir : 27 Tahun/ 01 Mei 1989
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Landasan Ulin
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : Chf + Efusi Pleura
- No. medical record : 24 22 67
- Tanggal masuk : 07 November 2016

Penanggung jawab
- Nama : Tn.S
- Usia : 25 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Saudara kandung

II. KELUHAN UTAMA

Pada pengkajian hari selasa 15 November 2016 Jam 13.00 wita, klien
mengatakan sudah tidak ada lagi yang sakit tetapi klien mengatakan tidak ada
BAB selama di rumah sakit, dan pergerakannya dibatasi karena adanya
pemasangan selang WSD di tubuhnya.

1
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
9 hari yang lalu tanggal 6 November sebelum dibawa kerumah sakit, Klien
mengatakan susah bernafas dan terasa ditekan di daerah dada juga batuk dan
berdahak, munculnya secara tiba-tiba dan semakin sulit untuk bernafas,
hingga akhirnya di bawa ke rumah sakit pada tanggal 7 November pukul
19.00, setelah dilakukan tindakan oleh paramedis keadaan klien terus-
menerus membaik.
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah merasakan sakit seperti sekarang, bahkan dari
anak-anak hanya sekali ini masuk rumah sakit, waktu kecil klien mengatakan
selalu ikut imunisasi di posyandu terdekat, klien tidak pernah kecelakaan,
tetapi klien mengatakan sering tidur sembarangan berhari-hari dan bekerja
dilingkungan debu, klien tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan,
saat klien mengalami kesulitan bernafas klien tidak melakukan tindakan
apapun karena tidak tahu harus berbuat apa.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami sakit seperti yang ia
alami, juga tidak ada penyakit menular atau keturunan lainya

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn.B)
: Serumah

2
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien kurang berinteraksi dengan klien lain dalam satu ruangan, klien
mengatakan lebih senang dirumah daripada di rumah sakit, tetapi klien tidak
menolak berada lama di rumah sakit karena klien sadar akan penyakit yang
diderita harus ditangani oleh paramedis, biaya pengobatan klien menggunakan
jamkesmas.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien tidak bisa menjalankan ibadahnya sebagai umat muslim karena adanya
pemasangan selang WSD di bagian tubuhnya sehingga klien hanya berbaring di
tempat tidur, klien hanya berbaring dan tidak nampak sedang melakukan ibadah
atau ritual lainya, klien tidak mengaitkan penyakitnya terhadap keTuhanan tetapi
klien juga tidak menolak terhadap penyakitnya, klien mengatakan ini memang
karena gaya hidupnya yang kurang terjaga dan semabarangan, sehingga terjadi
penyakit seperti ini.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Dari hasil pengkajian, klien tampak berbaring ditempat tidur, klien tampak
memakai celana pendek dan memakai baju yang longgar, klien terlihat kurang
bersih, ekspresi wajah baik, berbicara dengan normal, klien mudah di ajak
berkomunikasi, kloen mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah mandi
sesekali cuma di seka saja,
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36.2C (normal : 36.0 37.5 C)
- Nadi : 86 x / menit (normal : 60 100x/menit)
- Pernafasan : 22 x / menit (normal : 12 20 x/menit)
- Tekanan darah : 130/90 (normal : 120/80 mmHg)
3. Sistem pernafasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung dan alat bantu
nafas, tidak terlihat adanya sekret dan passase udara
- Leher : Tidak terdapat pembekakan pada leher, tidak terlihat
pembesaran kelenjer tyroid.

3
 - Dada : Bentuk dada normal, tidak ada gangguan saat bernafas,
gerakan dada kiri dan kanan seimbang, proxsesus xipoideus
terlihat kedalam karena klien kurus, suara nafas normal dan
tidak ada suara nafas tambahan.
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva normal, bibir terlihat sedikit kotor namun tidak pucat, tidak ada
stomatis dan sianosis, arteri carotis teraba kuat, tekanan vena jugularis cukup
kuat, tidak terlihat pembesaran daerah jantung, ictus cordis tidak terlalu
terasa. Suara jantung klien normal (S1, S2) dan crt < 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Sklera normal, Bibir klien kering dan tidak terdapat stomatitis, gaster
kembung tidak ada priataltik, abdomen terlihat tidak ada pembekakan ke
empat kuadran, klien mengatakan tidak ada BAB selama dirawat di rumah
sakit.
6. Sistem indra
- Mata : kelopak mata terlihat bersih, bulu mata ada, alis terlihat
rapi, lipatan epikantus terlihat bersih sampai ke telinga,
klien dapat melihat jari perawat dengan jarak 2 meter
bahkan lebih, fungsi penglihatan klien normal,klien tidak
terlihat menggunakan alat bantu penglihatan
- Hidung : Penciuman klien normal bisa membedakan bau yang enak
dan tidak enak, tidak ada perih, trauma, mimisan, scret, atau
gangguan penciuman lainya,klien tidak terdapat
penyumbatan sekret
- Telinga : Keadaan Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan
pendengaran
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik, klien mengenali berada di rumah sakit, daya
ingat klien masih normal ditandai dengan klien mampu menceritakan
asal kejadian klien sebelum dibawa kerumah sakit, klien berbahasa
banjar dan indonesia dengan baik.
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS: 15
1) Eyes : 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah

4
 2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
- Klien mudah di ajak bicara dan sangat terbuka dengn penyakitnya,
klien langsung menceritakan bagaimana awal penyakitnya terjadi
ketika perawat menyanyakan.1
b. Fungsi kranial : normal tidak ada gangguan saraf1
c. Fungsi motorik: skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengna mengiliminasi gravitasi
3 : Pegerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit menahan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
- Fungsi sensorik klien normal, suhu 36.2 ,klienn tidak ada mengeluh
nyeri, klien hanya bergerak di tempat tidur dan tidak berjalan atau
turun dari bed, fungsi cerebellum normal klien mengatakan bisa saja
berjalan tetapi dibatasi adanya pemasangan selang WSD sehingga
klien tidak berani berjalan atau turun dari tempat tidur

5
 - Refleks klien baik
- Klien tidak terdapat iritasi meningen, klien terlihat rileks.
8. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala normal tidak ada pembesaran atau perubahan pada bentuk
kepala, vertebrae dan pelvis normal, Gerakan lutut lemah karena klien
kurang asupan nutrisi, Kaki bahu dan tangan normal, dapat bergerak dengan
baik.
9. Sistem integument
Rambut bersih dan lembab, keadaan dan kebersihan kulit cukup bersih,
tidak terdapat perubahan warna pada kulit, warna kuku transparan,bentuk
cembung, capillary retilling time kembali dalam < 2 detik.
10. Sistem endokrin
Sistem endokrin klien normal, tidak adanya penonjolan kelenjar tiroid,
ekskresi urin normal, suhu rubuh masih dalam batas normal, klien tidak
keringatan, tidak terdapat masalah pada sistem endokrin klien
11. Sistem perkemihan
Tidak terdapat edema palpebra, klien tidak ada gangguan sindrome, tidak
terdapat edema diseluruh tubuh, keadaan kandung kemih tidak penuh, tidak
ada gangguan perkemihan, klien mengatakan kencing di pespot
12. Sistem reproduksi
Laki-laki : system reproduksi klien normal, tidak ada keluhan.
13. Sistem immun
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Nafsu makan klien kurang baik, klien tidak bisa menghabiskan makanan
yang diberikan, klien mengatakan bosan harus makan bubur setiap hari,
klien makan 3x sehari pagi, siang dan malam, klien tidak ada pantangan
dalam makanan, hanya saja klien ingin makan yang lain, klien makan
sendiri dan kadang didampingi keluarga, klien makan menggunakan sendok.
B. Kebutuhan Cairan
Klien selalu minum air mineral, klien minum hampir 1 lter atau 4 gelas air
mineral seiap hari.

6
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Klien mengatakan tidak ada BAB selama berada dirumah sakit, BAK klien
3-4 kali sehari, klien menggunakan pispot apabila mau BAK, urine normal
kuning terang, klien tidak mengkonsumsi obat untuk memperlancar BAB
dan BAK
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien selalu tidur malam 23.00 wita, kadang-kadang tidur siang, klien selalu
tidur nyenyak dan tidak ada gangguan, klien tidur malam selama 6-7 jam
dan klien hanya tidur 1-2 jam pada siang hari apabila tidak sedang bekerja.
E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak ada melakukan olahraga, bahkan bergerakpun susah kerna
dibatasi adanya pesangan selang WSD di bagian perut atas
F. Rokok? alkohol dan obat-obatan
Klien mengatakan tidak merokok, dan tidak ada candu minuman keras,kopi,
alkohil, teh dan minuman lain, klien tidak pernah mengkonsumsi obat dari
dokter sebelumnya.
G. Personal Hygiene
Klien tidak mandi selama dirumah sakit, tatpi setiap hari klien mengatakan
seka seluruh tubuh. Rambut klien terlihat kurang rapi, kuku klien cukup
bersih,gigi klien agak sedikit kotor.
H. Aktivitas / mobilisasi fisik
Klien mengatakan hanya diam di tempat tidur, kadang-kadang baring,
duduk, dan merubah posisi lainya, segala kegiatan di atas tempat tidur
karena klien merasa takut bergerak, klien mengatakan kalau selang WSD ini
tidak terpasang bisa saja bergerak atau berjalan sendiri, Skala aktivitas klien
2, dengan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
I. Rekreasi
Klien tidak pernah melakukan rekriasi, karena pekerjaan klien yang rutin
setiap hari.

7
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan: 08 Nopember 2016
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 12.50-16.70 g/dl
Leukosit 5600 4.65-10.3 ribu/ul
Eritrosit 265000 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 38 42.00-52.00 vol%
Trombosit 150-356 ribu/ul
RDW-CV 12.1-14.0 %
MCH,MCH,MCHC
MVC 75.0-96.0 fi
MCH 28.0-32.0 pg
MCHC 33.0-37.0 %
ELETROLIT
Natrium 135-146 mmol/l
Kalium 3.4-5.4 mmol/l
Choliradi 95-100 mmol/l
KIMIA
ANALISA GAS DARAH
Suhu celcius
PH 7.350-7.450
PCO2 35.0-45.0 mmHg
80.0-100.0 mmHg
HCO3 22.0-26.0 mmol/l
O2 Saturasi 75.00-99.00 %
BE -3.00-300 mmol/l
Natrium Gas Darah 135.0-148.0 mmol/l
Kalium Gas Darah 3.50-4.50 mmol/l
Ion Calsium Gas 1.20-1.320 mmol/l
Darah

IX. TERAPI SAAT INI

Tanggal : 08 Nopember 2016 12 Nopember 2016
Golongan Indikasi / Cara
Nama Obat Komposisi Dosis Waktu
Obat Kontraindikasi Pemberian
Ceftriaxone Tiap vial Antibiotik Indikasi : 1x (08-12 Nop Injeksi
ceftriaxone cephalospo Infeksi saluran 100mg 2016) Intravena
mengadung rin pernapasan, Siang 12.00
ceftriaxone infeksi saluran
sodium setara kemih, infeksi
dengan gonore, sepsis,
ceftriaxone 1 meningitis,
gram infeksi tulang
dan jaringan
lunak, infeksi
kulit
Kontraindikasi:
Hipersensitif
terhadap
ceftriaxone atau

8
 sefalosporin
lainya
Renitidin Setiap 10ml Antihistamin Indikasi: 2x (08-12 Nop Injeksi
mengandung (Penghambat Mengurangi 25mg 2016) Intravena
168mg reseptor H2) produksi asam Siang 12.00
ranitidine lambung Malam
hydrochloride 20.00
Forusemide Tiap ml injeksi Deuretik Indikasi: 2x (08-12 Nop Injeksi
mengandung Membuang 10mg 2016) Intravena
furosemide cairan berlebih Pagi 12.00
10mg di dalam tubuh, Siang 20.00
dan tekanan
darah tinggi.
Kontraindikasi:
Dapat
menyebabkan
sesak napas,
lelah, kaki dan
pergelangan
kaki
membengkak,
Antrain Tiap ml injeksi Analgetik Indikasi: 3x (10-12 Nop Injeksi
mengandung Meringankan 500mg 2016) Intravena
Metamizole Na rasa sakit, Pagi 07.00
500mg terutama nyeri Siang 12.00
kolik dan sakit Malam
setelah operasi 20.00
Kontraindikasi:
Hipersensitif,
wanita hamil
menyusui,
penderita
tekanan darah
<100mmHg,
bayi dibawah 3
bulan.
PCT Setiap tablet Analgesik Indikasi: 1x (08-09 Nop Oral
mengandung Meredakan rasa 500mg 2016)
parasetamol sakit dan Siang 12.00
500mg demam
Kontraindikasi:
Wanita hamil,
penderita ginjal,
gangguan hati,
alergi
PO.Codein Tiap tablet Analgesik Indikasi: 1x (12 Nop Oral
codein 20mg NarkotikAn Nyeri sedang 20mg 2016)
mengandung titusif hingga berat, Siang 12.00
kodein fosfat batuk, diare, dan
himidihidrat irritable bowel
setara dengan syndrome.
kodein 20mg Kontraindikasi:
Eforia, gatal-
gatal, mual,
muntah,
mengantuk,
mulut kering,

9
 miosis,
hipotensi
ortostatik,
penahan urin,
depresi dan
sembelit

X. ANALISA DATA
Tanggal/j
No Data Fokus Etiologi Problem
am
1 15 Nop DS: Prosedur Resiko
2016 - Klien mengatakan nyeri sudah invasif infeksi
berkurang, nyeri hilang timbul (Nanda: 423)
- Klien mengatakan selang WSD
yang di pasang ditubuhnya sangat
mengganggu, sehingga sulit
beraktifitas

DO:
- Klien tampak sulit jika melakukan
pergerakan
- Klien tampak terpasang selang
WSD ditubuhnya.
P :Saat malakukan pergerakan
Q :Nyeri seperti ditekan
R :Pada daerah mid sevicula pada sela
iga ke tiga
S :Skala nyeri 3 (Sedang)
T :Nyeri hilang timbul

Skala aktivitas 2, dengan :

1 :Mandiri
2 :Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 :Memerlukan bantuan/ pengawasan/
bimbingan sederhana
4 :Memerlukan bantuan/ pengawasan
orang lain dan alat bantu
5 :Tergantung secara total

TTV :
TD :130/90 mmHg
N :86x/menit
R :22x/menit
T :36,3C

2 16 Nop DS : Hambatan Defisit

2016 - Klien mengatakan tidak mandi melakukan Perawatan
dan hanya seka setiap pagi. aktivitas diri (Nanda:
- Klien mengatakan tidak ada BAB 642)
selama dirumah sakit
- Klien mengatakan BAK di pispot

10
 DO :
- Klien terlihat kurang bersih
- Tidak ada gerakan pristaltik usus
- Mulut klien terlihat kurang bersih

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko infeksi b.d Prosedur invasife (Nanda:423)
2. Defisit perawatan diri b.d pembatasan karena pengobatan (Nanda:642)

XII.PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Kep. Intervention
1 1 Risiko Selama 1x6 jam satu - Lakukan - Untuk
infeksi b.d shift dinas, klien mampu pengkajian secara mengetahui
Prosedur : komprehensif keadaan luka
invasife - Mengontrol lokalisasi termasuk lokasi, klien dan
luka, dan mengenali karakteristik, tingkat
karakteristik luka, serta durasi, frekuensi, keparahan
frekuensi dan kualiats kualitas dan faktor luka
luka yang diderita. presipitasi
- Lakukan - Meminimalka
- Mengidentifikasi pengendalian n penyebaran
bersihan luka infeksi dan penularan
agens
- Menghindari infeksi infeksius
paparan lingkungan - Lakukan - Mencegah dan
perlindungan mendeteksi
infeksi dini infeksi
pada pasien
yang berisiko
- Lakukan perawatan - Mencegah
luka terjadinya
komplikasi
pada luka dan
memfasilitasi
proses
penyembuhan
luka

2 2 Defisit Selama 1x6 jam satu - Bantu klien mandi - Mandi

shift dinas, klien mampu atau seka ditempat berguna untuk
perawatan
: tidur, apabila ke relaksasi,
diri b.d - Menjaga menjaga kamar mandi tidak kebersihan
pembatasan kebersihan dengan memungkinkan dan
karena cara mandi atau seka - Bantu klien penyembuhan
pengobatan - Menjaga kebersihan memelihara
mulut dengan cara kesehatan mulut - Informasi
oral hygiene - Berikan informasi berguna untuk
- Mengetahui informasi yang tepat tentang klien untuk
yang relevan tentang personal higiene mempercepat
pentingnya menjaga kesembuhan
kebersihan diri klien

11
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal : 15 Nopember 2016
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 11.00 1 - Melakukan pengkajian - Perawat mampu
wita secara komprehensif mengenali kondisi
termasuk lokasi, penyakit klien
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

- Melakukan pengendalian - Perawat mampu

infeksi melakukan
- Melakukan tindakan pengendalian dan
perlindungan infeksi perlindunga infeksi

- Melakukan tindakan - Perawat mampu

perawatan luka melakukan
tindakan perawat
luka

Ttanggal : 16 Nopember 2016

Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 11.00 2 - Bantu klien mandi - Perawat mampu
wita atau seka ditempat melakukan
tidur, apabila ke perawatan
kamar mandi tidak memandikan klien
memungkinkan dengan cara
menyeka

- Bantu klien - Perawat mampu

memelihara kesehatan membantu klien
mulut melakukan oral
hygiene

- Berikan informasi - Klien mengetahui

yang tepat tentang informasi tentang
personal higiene pentingnya
personal higiene

12
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/Tanggal : 16 Nopember 2016
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 14.00 1 Klien Klien tampak Resiko Lanjutkan
wita mengatakan lebih baik infeksi intervensi :
lebih baik dari teratasi Lakukan
dan merasa sebelumnya sebagian perawatan
bersih luka setiap
setelah hari rutin di
dilakukan pagi hari
perawatan
luka.
2 14.30 2 Klien Klien terlihat Kebutuhan Lanjutkan
wita mengatakan lebih bersih perawatan intervensi :
merasa lebih personal dan diri terpenuhi Berikan
enak, dan oral hygiene informasi
lebih bersih nya tentang
setelah di pentingnya
seka menjaga
kebersihan
diri dan
mulut

13
 Banjarbaru, Nopember 2016
Preseptor Akademik Presptor Klinik

(..) (....)

14