1

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Madaniah

NPM : 1614901110111
Hari/Tanggal : Senin, 27 Maret 2017
Ruangan : Ruang Orthopedi

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jl.Komp. Sugiono No.1 Banjarmasin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2017
Diagnosa Medis : Close fraktur neck femur
No. RM :1-34-42-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Vetran komp.Halim I
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan merasa nyeri pada kaki
sebelah kiri. Klien mengatakan tidak dapat bergerak.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan kaki kiri klien patah yaitu pada leher paha.
Keluarga mengatakan klien dan anaknya di tabrak mobil yang keluar dari
garasi pukul 07.00 pagi. Anak klien meninggal sedangkan klien mengalami
luka dan lecet klien di bawa ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Klien
kemudian dibawa pulang. Setelah 3 hari klien mengeluh nyeri pada paha
sebelah kiri dan klien di bawa ke RSUD Ulin dan di fhoto thorak ternyata
klien mengalami close fraktur neck femur pada kaki sebelah kiri. Klien
kemudian di rawat di Ruang Orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin.
 2

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi, keluarga klien
mengatakan sebelumnya klien pernah terjatuh. Klien mengatakan sebelum
di bawa ke RSUD Ulin Banjarmasin klien merasa sakit pada bagian leher
paha dan tidak dapat menggerakan sehingga klien di bawa ke RSUD Ulin
Banjarmasin.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada penyakit seperti yang di
alami klien.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

Keluarga pasien mengatakan proses lahirnya normal dibantu oleh bidan
dangan usia kandungan 9 bulan lebih 1 minggu, berat lahir 3,5 kg.
Imunisasi pasien lengkap dan penyakit yang diderita selama tumbuh
kembang hanya flu dan demam.
 3

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum pasien lemah. Penampilan
pasien sesuai dengan usia pasien sekarang. Ekspresi wajah pasien datar.
Tingkat kesadaran pasien composmentis dan hanya terbaring ditepat tidur.
Nilai GCS : E (4) bisa membuka mata spontan, V (5) dapat berbicara
nyambung, orientasi baik dan sesuai, M (6) baik, dapat mengikuti perintah
seperti mengangkat tangan.
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- Pernafasan : 20 x/menit

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit pasien terlihat berwarna sawo
matang keadaan bersih, dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik
(kembali kurang dari 2 detik), terdapat lesi pada siku sebelah kiri, dan
terdapat memar pada kepala dan leher. tidak ada kelainan pada bagian kulit
yang lain.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala pasien tampak bersih, tidak ada
ketombe, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut bergelombang.
Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi .Pasien tampak menggerakkan
kepala kenan dan kiri. Sedangkan berdasar hasil palpasi, bentuk kepala
pasien normal, namun terdapat benjolan pada bagian kepala bagian kiri..
Tidak ada pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata pasien tampak bersih, penglihatan
baik, tidak ada peradangan, sklera non interik, pupil ishokor, gerakan bola
mata terarah (8 arah). Konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri dan pasien
tidak menggunakan alat bantu liat. Fungsi penglihatan baik, bola mata
pasien tampak bergerak ke kiri dan ke kanan mengikuti cahaya yang
diberikan. Mata pasien tampak terbuka dan tertutup (berkedip) normal
secara bersamaan. Alis simetris, bulu mata ada, Visus 3/300 dapat meihat
jumlah jari pada jarak 3 meter, daya akomodasi mata normal.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada peradangan. Penciuman berfungsi dengan baik,
pasien bisa membedakan bau yang dicium seperti dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan bau sabun dengan mata tertutup.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada terlihat kotoran
telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan gigi ompong, gigi susu kropos. Tidak
ada kesulitan menelan, bicara baik, dapat berkomunikasi dengan orang
lain. Fungsi menguyah dan fungsi pengecap baik, dapat membedakan rasa
makanan seperti buah pisang rasanya manis dan garam rasanya asin.
 4

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding dada simetris antara kiri
dan kanan. Tidak ada batuk, tidak ada sputum. Sedangkan hasil palpasi
tidak ada benjolan. Hasil auskultasi tidak ada suara napas tambahan. CRT
kembali kurang dari 2 detik.

9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, warna kulit sawo matang, keadaan permukaan
abdomen baik. Berdasarkan hasil palpasi, tidak ada nyeri tekan.
Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut timpani. Sedangkan hasil auskultasi
bunyi bising usus 8 x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Berdasarkan hasil inspeksi, pasien berjenis kelamin perempuan. Klien
mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan kedua ekstremitas atas dan bawah
terlihat normal. Pada ekstremitas bawah hasil pengkuran LLD (limb
Length Discrepancy) panjang kaki kanan 60 cm, panjang kaki kiri 59 cm
sehingga pada kaki kiri pasien terpasang skin traksi dengan beban seberat 3
kg.
Tidak ada udem pada ekstremitas atas dan bawah. Capilary refil kembali
kurang lebih 2 detik. Skala nyeri 6 (0-10).

Skala kekuatan otot :

5555 5555
5555 1112

Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada
getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu
melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan
gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu
melakukan tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan pebuh dan
mampu melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
 5

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien mengatakan selama dirumah pasien beraktifitas
seperti menyapu, memasak.
Di RS : Selama dirumah sakit klien tidak dapat bergerak seperti naik
dan turun tempat tidur, hanya berbaring dan duduk di tempat tidur.

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah pasien mandi 2 kali
sehari, mencuci rambut dan gosok gigi. Mengunting kuku setiap
minggu.
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya diseka 2 kali sehari, BAK
dan BAB di pamper.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien mengatakan selama dirumah klien makan 3 kali
sehari, minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada
pantangan makan dan minum. klien makan sendiri. Klien selalu
menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Di RS : Selama dirumah sakit klien makan 3 kali sehari dengan porsi
yang sudah disediakan oleh rumah sakit dan dapat menghabiskan
makanan yang disediakan
Diet yang diberikan dirumah sakit NB TKTP 3 x sehari
Kebutuhan gizi : Energi 1848 kcal, Lemak 41,06 gr, Protein 69,6
gr, Karbohidrat 300,3 gr.
4. Eliminasi
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan selama dirumah BAB dan
BAK normal, frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5
x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama dirumah sakit pola BAB dan BAK juga normal, tidak
ada perubahan pola eliminasi yang signifikan. Frekuensi BAB 2 hari di
rawat baru BAB. BAK di pamper.

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan. Keluarga pasien mengatakan tidak ada
keluhan pada area genitalia.

6. Psikososial
Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan penyakitnya. Keluarga
mengatakan klien sedih karena anaknya yang meninggal ketika
membonceng klien. Klien sering teringat dengan anaknya. Keluarga klien
mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh dengan segera agar bisa
berkumpul kembali dengan keluarga. Setelah mengalami musibah klien
merasa sedih dan selalu teringat dengan anaknya yang meninggal pada
kecelakaan tersebut.

7. Spritual
Klien beragama islam. Klien percaya sakitnya adalah cobaan dari Allah
swt. Keluarga berdoa agar kondisi klien segera pulih
 6

E. DATA FOKUS
a. LOOK
- Kaki kiri pasien terpasang skin traksi dengan beban seberat 5 kg.
- Kaki kiri pasien tidak dapat digerakan dengan maksimal kecuali jari-
jari kaki pasien
b. FEEL
- Pasien merasa nyeri pada bagian paha kiri atas. Nyeri dirasakan
setiap saat.
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
c. MOVE
- Paha kaki kiri mengalami keterbatasan gerak
- Skala kekuatan otot eksremitas bawah pada kaki kiri, di paha : 1,
pada tungkai kaki : 1, pada pergelangan kaki : 3, pada jari-jari : 5.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.5* 12.00 15.60 g/dl
Leukosit 6.7 4.65 10.3 ribu/ul
Eritrosit 4.05 4.00 5.50 juta/ul
Hematokrit 35.7* 37.00 44.00 vol%
Trombosit 209 150 356 ribu/ul
RDW-CV 14.3* 12.1 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 88.2 75.0 96.0 Fl
MCH 25.9* 28.0 32.0 Pg
MCHC 29.4* 33.0 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 69.7 50.0 70.0 %
Limfosit% 21.8* 25.0 40.0 %
MID% 8.5 4.0 11.0 %
Gran# 4.70 2.50 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.5 2.50 4.0 ribu/ul
MID# 0.5 ribu/ul
KIMIA
HATI
SGOT 40 0 46 U/I
SGPT 21 0 45 U/I
GINJAL
Ureum 37 10 50 mg/dl
Creatinin 1.0 0.6 1.2 mg/dl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.4* 99-13.5 Detik
INR 0.87 - -
Control Normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 26.7 22.2-37.0 Detik
Control Normal APTT 26.1 - -
GINJAL
 7

Ureum 19 10 50 mg/dl
Creatinin 1.1 0.6 1.2 mg/dl

EKG
Gambaran EKG : Normal

Sinus : Rhythm

FHOTO THORAK

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Ranitidin ranitidin Antihistamin Indikasi: 2x1a Oral
(obat resep) Masalah terkait asam lambung, perut
kembung, gastritis. ( 50gr)

Kontraindikasi :
Lansia, ibu hamil, ibu menyusui,
kanker lambung, penyakit ginjal, sakit
paru-paru, masalah dengan sistem
kekebalan tubuh

Meloxicam Asam enolat Non steroid Indikasi : 1x15 Oral

Untuk mengurangi nyeri dan dipakai mg
pada keadaan peradangan misalnya
pada Rheumotoid athritis (RA),
Osteoarthritis (OA)
Kontraindikasi :
Pada pasien yang sensitive ataupun
alergi terhadap meloxicam ataupun
OAINS lainya, pasien gagal ginjal,
wanita hamil dan menyusui, anak-
anak, adanya riwayat tukak lambung,
adanya perdarahan saluran cerna.
 8

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1 27-03-2017 DS : Nyeri akut Agen cedera
klien mengatakan nyeri pada paha (00132) biologis (close
atas bagian kiri. fraktur neck
DO : femur dekstra)
Pengkajian nyeri
- P : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian paha sebelah kiri atas
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Nyeri yang dirasakan pasien
pada bagian paha atas (Leher paha)
- S : Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Ket ;
0 = tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri ringan
4-6 = Nyeri sedang
10 = Nyeri berat tidak terkontrol
- T : Nyeri yang dirasakan pasien
hilang timbul. Pasien merasa nyeri
saat bergerak dan malam hari.
Pasien sesekali tampak menangis
menahan nyeri yang dirasakan.

Klien tampak meringis

Adanya pemendekan kaki kanan 86
cm dan kaki kiri 87 cm
Adanya krepitasi
Deformitas tulang
Fhoto Thorax : Terjadi pergeseran
Dislokasi
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 60x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
2. 27-03-2017 DS : Hambatan mobilitas Gangguan
klien merasa lemah fisik (00085) muskuloskeletal
klien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kaki sebelah kiri.
DO :
Klien tampak lemah
Tampak rentang gerak klien
terbatas.
Tampak kelemahan pada ekstemitas
bawah bagian kiri.
Tampak terpasang traksi 5 kg
Skala aktivitas: 2 (memerlukan
bantuan orang lain untuk
pertolongan, pengawasan atau
pembelajaran)
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 1111
Ket :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama
sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota
gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota
 9

gerak dan dapat melawan gravitasi

- 4 = dapat menggerakan sendi
dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan
gerakan pebuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 60x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
3. 27-03-2017 DS : Defisit perawatan diri Gangguan
Klien mengatakan BAK dan BAB di : Eliminasi (000110) muskuloskeletal
pamper
Keluarga mengatakan hanya 1 kali
di ganti pamper dalam sehari
DO :
Urine tampak pamper terisi penuh.
Imobilisasi
Adanya fraktur
Tidak dapat menggerakan bagian
panggul kiri sampai paha.
Gerakan terbatas
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 60x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C

4. 27-03-2017 DS: Dukacita terganggu Kematian orang

Keluarga mengatakan sehari yang (00136) terdekat (Anak)
lalu klien mengatakan ingin di lepas
saja traksi
Keluarga mengatakan klien biasanya
marah-marah.
Klien mengatakan anaknya telah
meninggal
Klien mengatakan tinggal berdua
dengan anaknya dan sekarang tidak
tau tinggal dengan siapa.
Keluarga mengatakan klien tidak
bisa tidur.
Klien mengatakan selalu teringat
dengan alm anaknya.
Klien mengatakan anaknya
seumuran dengan perawat yang
berdinas.
DO :
Klien menangis saat bercerita
Klien tampak putus asa.
Klien tampak sedih.
Klien tampak terluka atas kepergian
alm anaknya.
Emosi klien tampak tidak stabil
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 60x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (00132)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal (00085)
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b.d Gangguan muskuloskeletal (000110)
4. Dukacita terganggu b.d kematian orang terdekat: anak (00136)
 10

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Keperawatan
1 00132 Nyeri Akut (NOC) Pain level, (NIC) Pain Management
b.d agen Pain Control, Comfort
cedera bilogis Level 1. Lakukan pengkajian Mengetahui
nyeri secara intervensi
Setelah dilakukan kompherensif selanjutnya
tindakan keperawatan 2. Berikan informasi
selama 1 x 60 menit Menginformasikan
tentang nyeri seperti
masalah pasien agar klien tahu.
penyebab nyeri
teratasi, dengan Mengetahui
3. Observasi reaksi
kriteria hasil: karakteristik nyeri
nonverbal dari
yang dirasakan.
ketidaknyamanan
1. Tanda-tanda vital 4. Kaji tipe dan sumber Untuk mengetahui
dalam rentang nyeri intervensi
normal 5. Ajarkan tentang selanjutnya
2. Mampu teknik non Mengurangi nyeri
mengontrol nyeri farmakologi: napas yang dirasakan.
(tahu penyebab dalam, relaksasi,
nyeri, mampu distraksi
menggunakan 6. Kolaborasikan dengan
tehnik
dokter pemberian
nonfarmakologi analgetik
untuk mengurangi 7. Monitor vital sign
nyeri, mencari
bantuan)
3. Melaporkan skala
nyeri 3
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tidak mengalami
gangguan tidur

2 00085 Hambatan (NOC) Motion (NIC)

mobilitas fisik
berhubungan Setelah dilakukan
Pengkajian
dengan tindakan keperawatan
gangguan selama 1 x 60 menit
muskuloskelet masalah pasien 1. Lakukan pengkajian Mengetahui
al teratasi, dengan intervensi
mobilitas pasien
kriteria hasil: selanjutnya
secara terus- Mengetahui
1. Memperlihatkan intervensi
menerus.
mobilitas selanjutnya
2. Mendemostrasikan 2. Kaji tingkat Identifikasi
mobilitas
kesadaran. batasan pergerakan
3. Kaji skala kekuatan sendi yang akan
otot dan mobilitas dilakukan
sendi. pergerakan sendi

Pengaturan posisi

4. Ajarkan pasien Melancarkan aliran

darah ke otak.
bagaimana
menggunakan postur
dan mekanika tubuh
 11

yang benar pada saat

melakukan aktivitas.
5. Pantau ketepatan Agar tidak
mencederai klien
pemasangan teraksi
dan seberapa tepat
pemasanan yang
Penyuluhan untuk dilakukan
pasien/keluarga.

6. Latih rentang Melatih gerakkan

pergerakan sendi sendi yang
memungkinkan
aktif dan pasif untuk terjadinya
memperbaiki kontraksi dan
pergerakan otot
kekuatan dan daya
tahan otot.
3. 000110 Defisit (NOC) Self care : (NIC) Self Care assistane
perawatan diri Activity of Daily Living
: ADLs
: Eliminasi b.d (ADLs)
Gangguan
muskuloskelet Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan Observasi
al tindakan keperawatan klien untuk kemampuan pasien,
selama 1 x 30 menit perawatan diri yang perawat dapat
masalah pasien mandiri. menentukan tindakan
teratasi, dengan yang sesuai untuk
kriteria hasil: memenuhi kebutuhan
pasien.
1. Klien terbebas Melalui pencatatan
2. Pantau asupan dan
dari bau badan yang akurat
keluaran serta
2. Menyatakan mengenai asupan dan
kondisi kulit, catat
kenyamanan haluaran dapat
periode
terhadap diidentifikasi
kemampuan untuk inkontinensia
kemungkinan
melakukan ADLs ketidakseimbangan
3. Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan 3. Ajarkan klien/ Agar keluarga dan
keluarga untuk pasien mandiri dalam
mendorong melakukan toileting.
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
4. mendorong Agar kebersihan
pelaksanaan aktivitas klien tetap terjaga
sehari-hari.

4. 00136 Dukacita (NOC) (NIC)

terganggu b.d
Setelah dilakukan Pengkajian
kematian oran
terdekat tindakan keperawatan
(anak) selama 1 x 30 menit 1. Kaji pengalaman Langkah awal untuk
masalah pasien masa lalu perencanaan agar
teratasi, dengan pasien/keluarga klien dapat
kriteria hasil: tentang kehilangan, mengungkapkan
keberadaan sistem perasaan yang
1. Menunjukkan pendukung, dan membuat dirinya
kemampuan untuk penyelesaian nyaman.
membuat dukacita saat ini
keputusan yang 2. Dorong bantuan Untuk mengurangi
bermanfaat dalam melakukan intensitas duka cita
tentang aktivitas perawatan pasien dan
kehilangan yang diri meningkatkan
dirasakan kemampuan
2. Mengungkapkan fungsional.
 12

pikiran, perasaan,
dan kepercayaan Membantu pasien
spiritual tentang 3. Fasilitasi proses menerima
kehilangan dukacita (NIC): kebutuhannya untuk
3. Berpartisipasi mengidentifikasi mengalami
dalam kehilangan kesedihan sebagai
penyelesaian proses duka cita.
proses dukacita
4. Mengungkapkan Mendekatkan diri
perasaan tentang kepada Allah dengan
4. Sarankan untuk
produktivitas,
berdzikir dan berdoa berdzikir dan
kebergunaan, berdoa.
keberdayaan, dan
optimism
5. Berikan semangat Mendukung pasien
untuk klien. agar bersemangat.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 27-03-2017
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 12.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
secara komprehensif Klien mengatakan masih
(lokasi, karakteristik, durasi, nyeri pada kaki kiri panggul
frekuensi, kualitas) Klien mengatakan terasa
2. Mengeksplorasi ngilu
pengetahuan pasien tentang
nyeri
O:
3. Mengajarkan teknik non-
farmakologis untuk Klien tampak lemah
mengatasi nyeri (distraksi, Akral teraba dingin
napas dalam, relaksasi) Klien tampak tenang
4. Menganjurkan pasien untuk Klien mengatakan tidak ada
istirahat yang adekuat alergi makanan
5. Mengecek instruksi dokter Adanya pemendekan
tentang jenis obat, dosis, Fhoto thorak : krepitasi
dan frekuensi tulang neck femur.
6. Mengecek riwayat alergi
7. Memberikan obat sesuai TTV :
rute pemberian TD : 120/70 mmHg
8. Memonitor ttv pasien N : 60x/m
sebelum dan sesudah R : 20 x/m
pengobatan T : 37,3 C
9. Memberikan obat tepat Obat oral : Ranitidin dan
waktu terutama saat nyeri
hebat A : Masalah nyeri akut belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

2. 13.00 00085 1. Lakukan pengkajian S :
mobilitas pasien secara Klien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki
terus-menerus. sebelah kiri.
2. Kaji tingkat kesadaran.
O:
3. Kaji skala kekuatan otot dan
Klien tampak lemah
mobilitas sendi. Tampak rentang gerak klien
4. Ajarkan pasien bagaimana terbatas.
Tampak tidak dapat
menggunakan postur dan menggerakkan ekstremitas
mekanika tubuh yang benar bawah bagian kiri.
Skala aktivitas: 2
pada saat melakukan (memerlukan bantuan orang
aktivitas. lain untuk pertolongan,
pengawasan atau
5. Pantau ketepatan pembelajaran)
 13

pemasangan teraksi Skala kekuatan otot

meningkat.
6. Latih rentang pergerakan
5555 5555
sendi aktif dan pasif untuk 5555 1111
memperbaiki kekuatan dan TTV :
TD : 120/70 mmHg
daya tahan otot. N : 60x/m
R : 20 x/m
Aktivitas kolaboratif
T : 37,3 C
A : Masalah hambatan mobilitas
fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

12.00 000110 1. Monitor kemempuan klien S :
untuk perawatan diri yang Klien mengatakan BAK dan
mandiri. BAB di pampers
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk Klien mengatakan hanya 1
kebersihan diri, toileting kali di ganti dalam sehari
3. Ajarkan klien/ keluarga pamper oleh keluarga.
untuk mendorong O :
kemandirian, untuk Imobilisasi
memberikan bantuan hanya Adanya fraktur
jika pasien tidak mampu Tidak dapat menggerakan
untuk melakukannya. bagian panggul kiri sampai
4. Mendorong pelaksanaan paha.
aktivitas sehari-hari. Klien tampak kotor
Sprai tidak di ganti
Tampak urine penuh dan
keluar dari pampers.
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 60x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
A : Masalah Defisit Perawatan diri
: Eliminasi teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
12.00 00136 1. Kaji pengalaman masa lalu S : Klien mengatakan supaya
pasien/keluarga tentang suapaya sudah rencana dari
kehilangan, keberadaan Allah.
sistem pendukung, dan
O:
penyelesaian dukacita saat
ini Mata klien berbinar.
2. Dorong bantuan dalam Klien tampak masih
melakukan aktivitas berduka
perawatan diri TTV :
3. Fasilitasi proses dukacita TD : 120/70 mmHg
(NIC): mengidentifikasi N : 60x/m
kehilangan R : 20 x/m
4. Sarankan untuk berdzikir T : 37,3 C
dan berdoa
5. Berikan semangat untuk A : Masalah Dukacita terganggu
klien.
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Hari /Tanggal: Selasa, 28-03-2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 16.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
secara komprehensif Klien mengatakan masih
(lokasi, karakteristik, durasi, nyeri pada kaki kiri panggul
frekuensi, kualitas) Klien mengatakan kadang
2. Mengeksplorasi pada malam hari terasa sakit.
pengetahuan pasien tentang
 14

nyeri O:
3. Mengajarkan teknik non- Klien tampak membaik
farmakologis untuk Klien tampak tenang
mengatasi nyeri (distraksi, Klien mengatakan tidak ada
napas dalam, relaksasi) alergi makanan
4. Menganjurkan pasien untuk Adanya pemendekan
istirahat yang adekuat
Fhoto thorak : krepitasi
5. Mengecek instruksi dokter
tulang neck femur.
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
TTV :
6. Mengecek riwayat alergi
TD : 140/90 mmHg
7. Memberikan obat sesuai
N : 80x/m
rute pemberian
R : 20 x/m
8. Memonitor ttv pasien
T : 37,3 C
sebelum dan sesudah
pengobatan Obat oral : Ranitidin dan
9. Memberikan obat tepat
waktu terutama saat nyeri A : Masalah nyeri akut belum
hebat teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

2. 16.00 00085 1. Lakukan pengkajian S :
mobilitas pasien secara Klien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki
terus-menerus. sebelah kiri.
2. Kaji tingkat kesadaran.
O:
3. Kaji skala kekuatan otot dan
Klien tampak membaik
mobilitas sendi. Tampak rentang gerak klien
4. Ajarkan pasien bagaimana terbatas.
Tampak tidak dapat
menggunakan postur dan menggerakkan ekstremitas
mekanika tubuh yang benar bawah bagian kiri.
Skala aktivitas: 2
pada saat melakukan (memerlukan bantuan orang
aktivitas. lain untuk pertolongan,
pengawasan atau
5. Pantau ketepatan pembelajaran)
pemasangan teraksi Skala kekuatan otot
meningkat.
6. Latih rentang pergerakan 5555 5555
sendi aktif dan pasif untuk 5555 1111
TTV :
memperbaiki kekuatan dan TD : 140/90 mmHg
daya tahan otot. N : 80x/m
R : 20 x/m
Aktivitas kolaboratif T : 37,3 C

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3. 16.00 000110 1. Monitor kemempuan klien S :
untuk perawatan diri yang Klien mengatakan BAK dan
mandiri. BAB di pampers
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk Klien mengatakan hanya 1
kebersihan diri, toileting kali di ganti dalam sehari
3. Ajarkan klien/ keluarga pamper oleh keluarga.
untuk mendorong O :
kemandirian, untuk Imobilisasi
memberikan bantuan hanya Adanya fraktur
jika pasien tidak mampu Tidak dapat menggerakan
untuk melakukannya. bagian panggul kiri sampai
4. Mendorong pelaksanaan paha.
aktivitas sehari-hari. Klien tampak kotor
Sprai tidak di ganti
Tampak urine penuh dan
 15

keluar dari pampers.

TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C

A : Masalah Defisit Perawatan diri

: Eliminasi teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intevensi
4. 16.00 00136 1. Kaji pengalaman masa lalu S : Klien mengatakan supaya
pasien/keluarga tentang suapaya sudah rencana dari
kehilangan, keberadaan Allah.
sistem pendukung, dan
O:
penyelesaian dukacita saat
ini Koping individu dan keluarga
2. Dorong bantuan dalam Mata klien berbinar.
melakukan aktivitas Klien tampak tampak
perawatan diri tersenyum.
3. Fasilitasi proses dukacita
TTV :
(NIC): mengidentifikasi
TD : 140/90 mmHg
kehilangan
N : 80x/m
4. Sarankan untuk berdzikir
R : 20 x/m
dan berdoa
T : 37,3 C

5. Berikan semangat untuk A : Masalah Dukacita terganggu

klien.
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Hari /Tanggal: Rabu, 29-03-2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 14.00 00201 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
secara komprehensif Klien mengatakan masih
(lokasi, karakteristik, durasi, nyeri pada kaki kiri panggul
frekuensi, kualitas) Klien mengatakan terasa
2. Mengeksplorasi ngilu
pengetahuan pasien tentang
nyeri
O:
3. Mengajarkan teknik non-
farmakologis untuk Klien tampak lemah
mengatasi nyeri (distraksi, Akral teraba dingin
napas dalam, relaksasi) Klien tampak tenang
4. Menganjurkan pasien untuk Klien mengatakan tidak ada
istirahat yang adekuat alergi makanan
5. Mengecek instruksi dokter Adanya pemendekan
tentang jenis obat, dosis, Fhoto thorak : krepitasi
dan frekuensi tulang neck femur.
6. Mengecek riwayat alergi
7. Memberikan obat sesuai TTV :
rute pemberian TD : 130/80 mmHg
8. Memonitor ttv pasien N : 70 x/m
sebelum dan sesudah R : 20x/m
pengobatan T : 36,6 C
9. Memberikan obat tepat Obat oral : Ranitidin dan
waktu terutama saat nyeri
hebat A : Masalah nyeri akut belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

2. 13.00 00085 1. Lakukan pengkajian S :
mobilitas pasien secara Klien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki
terus-menerus. sebelah kiri.
2. Kaji tingkat kesadaran.
 16

3. Kaji skala kekuatan otot dan O :

mobilitas sendi. Klien tampak lemah
Tampak rentang gerak klien
4. Ajarkan pasien bagaimana terbatas.
menggunakan postur dan Tampak tidak dapat
menggerakkan ekstremitas
mekanika tubuh yang benar bawah bagian kiri.
pada saat melakukan Skala aktivitas: 2
(memerlukan bantuan orang
aktivitas. lain untuk pertolongan,
5. Pantau ketepatan pengawasan atau
pembelajaran)
pemasangan teraksi
Skala kekuatan otot
6. Latih rentang pergerakan meningkat.
5555 5555
sendi aktif dan pasif untuk
5555 1111
memperbaiki kekuatan dan TTV :
TD : 130/80 mmHg
daya tahan otot.
N : 70 x/m
Aktivitas kolaboratif R : 20x/m
T : 36,6 C

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3. 1. Monitor kemempuan klien S :
untuk perawatan diri yang Klien mengatakan BAK dan
mandiri. BAB di pampers
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk Klien mengatakan hanya 1
kebersihan diri, toileting kali di ganti dalam sehari
3. Ajarkan klien/ keluarga pamper oleh keluarga.
untuk mendorong O :
kemandirian, untuk Imobilisasi
memberikan bantuan hanya Adanya fraktur
jika pasien tidak mampu Tidak dapat menggerakan
untuk melakukannya. bagian panggul kiri sampai
4. Mendorong pelaksanaan paha.
aktivitas sehari-hari. Klien tampak kotor
Sprai tidak di ganti
Tampak urine penuh dan
keluar dari pampers.
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 70 x/m
R : 20x/m
T : 36,6 C

A : Masalah Defisit Perawatan diri

: Eliminasi teratasi sebagian.
P:

Hari /Tanggal: Kamis, 30-03-2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1. 14.00 00201 1. Melakukan pengkajian nyeri S :
secara komprehensif Klien mengatakan masih
(lokasi, karakteristik, durasi, nyeri pada kaki kiri panggul
frekuensi, kualitas) Klien mengatakan terasa
2. Mengeksplorasi ngilu
pengetahuan pasien tentang
nyeri
O:
3. Mengajarkan teknik non-
farmakologis untuk Klien tampak lemah
mengatasi nyeri (distraksi, Akral teraba dingin
 17

napas dalam, relaksasi) Klien tampak tenang

4. Menganjurkan pasien untuk Klien mengatakan tidak ada
istirahat yang adekuat alergi makanan
5. Mengecek instruksi dokter Adanya pemendekan
tentang jenis obat, dosis, Fhoto thorak : krepitasi
dan frekuensi tulang neck femur.
6. Mengecek riwayat alergi
7. Memberikan obat sesuai TTV :
rute pemberian TD : 120/70 mmHg
8. Memonitor ttv pasien N : 87x/m
sebelum dan sesudah R : 24 x/m
pengobatan T : 36,5 C
9. Memberikan obat tepat Obat oral : Ranitidin dan
waktu terutama saat nyeri
hebat
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

2. 13.00 00085 1. Lakukan pengkajian S :
mobilitas pasien secara Klien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki
terus-menerus. sebelah kiri.
2. Kaji tingkat kesadaran.
O:
3. Kaji skala kekuatan otot dan
Klien tampak lemah
mobilitas sendi. Tampak rentang gerak klien
4. Ajarkan pasien bagaimana terbatas.
Tampak tidak dapat
menggunakan postur dan menggerakkan ekstremitas
mekanika tubuh yang benar bawah bagian kiri.
Skala aktivitas: 2
pada saat melakukan (memerlukan bantuan orang
aktivitas. lain untuk pertolongan,
pengawasan atau
5. Pantau ketepatan pembelajaran)
pemasangan teraksi Skala kekuatan otot
meningkat.
6. Latih rentang pergerakan 5555 5555
sendi aktif dan pasif untuk 5555 1111
TTV :
memperbaiki kekuatan dan TD : 120/70 mmHg
daya tahan otot. N : 87x/m
R : 24 x/m
Aktivitas kolaboratif T : 36,5 C

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

1. Monitor kemempuan klien S :
untuk perawatan diri yang Klien mengatakan BAK dan
mandiri. BAB di pampers
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk Klien mengatakan hanya 1
kebersihan diri, toileting kali di ganti dalam sehari
3. Ajarkan klien/ keluarga pamper oleh keluarga.
untuk mendorong O :
kemandirian, untuk Imobilisasi
memberikan bantuan hanya Adanya fraktur
jika pasien tidak mampu Tidak dapat menggerakan
untuk melakukannya. bagian panggul kiri sampai
4. Mendorong pelaksanaan paha.
aktivitas sehari-hari. Klien tampak kotor
Sprai tidak di ganti
Tampak urine penuh dan
keluar dari pampers.
TTV :
 18

TD : 120/70 mmHg
N : 87x/m
R : 24 x/m
T : 36,5 C

A : Masalah Defisit Perawatan diri
: Eliminasi teratasi sebagian.
P : Intervensi dihentikan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 27-03-2017
N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 12.00 00132 Klien - Keadaan umum Masalah nyeri akut Lanjutkan
wita mengatakan lemah belum teratasi intervensi
nyeri masih ada - Kesadaran 1,2,3,4,5,6
composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- Posisi Head up
30
- TTV:

TD : 140/80
mmHg
N : 90x/m
R : 22x/m
T : 37,6 C
Kolaborasi obat :

2 20.00 00085 Klien - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan

Wita mengatakan lemah mobilitas fisik intervensi
tidak dapat - Kesadaran belum teratasi 1,2,3,4
menggerakan composmentis
kaki sebelah - GCS: E(4) V(5)
kiri. M(6)
- Skala aktivitas 2 :
- Skala kekuatan
otot
5555 5555
5555 1111
- TTV:

TD : 140/80
mmHg
N : 90x/m
R : 22x/m
T : 37,6 C
- Klien tampak
beristirahat.
- Klien tampak
melakukan
peregangan pada
bagian yang tidak
mengalami
fraktur
3. 12.00 000110 Klien - Keadaan umum Masalah defisit Lanjutkan
mengatakan lemah perawatan diri intervensi
sudah merasa - Kesadaran :eliminasi teratasi
nyaman composmentis sebagian
- GCS: E(4) V(5)
 19

M(6)
- TTV:

TD : 140/80
mmHg
N : 90x/m
R : 22x/m
T : 37,6 C
- Klien tampak
bersih dan wangi
- Keluarga klien
tampak
memahami
4. 12.00 00136 Klien - Klien tampak Masalah dukacita Intervensi
mengatakan masih merasa terganggu teratasi dilanjutkan
sudah bisa sedih sebagian.
menerima - Klien tampak
kematian berdoa dan ber
anaknya dzikir.
- Keluarga tampak
memberi support
pada klien.

Hari /Tanggal: Selasa, 28-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 12.00 00132 Klien - Keadaan umum Masalah nyeri akut Lanjutkan
wita mengatakan lemah belum teratasi intervensi
nyeri masih ada - Kesadaran 1,2,3,4,5,6
composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- Posisi Head up
30
- TTV:

TTV :
TD : 140/90
mmHg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
Kolaborasi obat :

2 20.00 00085 Klien - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan

Wita mengatakan lemah mobilitas fisik intervensi
tidak dapat - Kesadaran belum teratasi 1,2,3,4
menggerakan composmentis
kaki sebelah - GCS: E(4) V(5)
kiri. M(6)
- Skala aktivitas 2 :
- Skala kekuatan
otot
5555 5555
5555 1111

TTV :
TD : 140/90
mmHg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
 20

- Klien tampak
beristirahat.
- Klien tampak
melakukan
peregangan pada
bagian yang tidak
mengalami
fraktur
3. 12.00 000110 Klien - Keadaan umum Masalah defisit Intervensi
mengatakan lemah perawatan diri dihentikan
sudah merasa - Kesadaran :eliminasi teratasi
nyaman composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- TTV:

TTV :
TD : 140/90
mmHg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C
- Klien tampak
bersih dan wangi
- Keluarga klien
tampak
memahami
4. 12.00 00136 Klien - Klien tampak Masalah dukacita Intervensi
mengatakan masih merasa terganggu teratasi dihentikan
sudah bisa sedih
menerima - Klien tampak
kematian berdoa dan ber
anaknya dzikir.
- Keluarga tampak
memberi support
pada klien.
TTV :
TD : 140/90
mmHg
N : 80x/m
R : 20 x/m
T : 37,3 C

Hari /Tanggal: Rabu, 29-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 12.00 00132 Klien - Keadaan umum Masalah nyeri akut Lanjutkan
wita mengatakan lemah teratasi sebagian intervensi
nyeri masih ada - Kesadaran 1,2,3,4,5,6
composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- Posisi Head up
30

TTV :
TD : 130/80
mmHg
N : 70 x/m
R : 20x/m
T : 36,6 C
 21

Kolaborasi obat :

2 20.00 00085 Klien - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan

Wita mengatakan lemah mobilitas fisik intervensi
tidak dapat - Kesadaran teratasi sebagian 1,2,3,4
menggerakan composmentis
kaki sebelah - GCS: E(4) V(5)
kiri. M(6)
- Skala aktivitas 2 :
- Skala kekuatan
otot
5555 5555
5555 1111

TTV :
TD : 130/80
mmHg
N : 70 x/m
R : 20x/m
T : 36,6 C
- Klien tampak
beristirahat.
- Klien tampak
melakukan
peregangan pada
bagian yang tidak
mengalami
fraktur

Hari /Tanggal: Kamis, 30-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 12.00 00132 Klien - Keadaan umum Masalah nyeri akut Lanjutkan
wita mengatakan lemah teratasi sebagian intervensi
nyeri masih ada - Kesadaran 1,2,3,4,5,6
composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- Posisi Head up
30

TTV :
TD : 120/70
mmHg
N : 87x/m
R : 24 x/m
T : 36,5 C
Kolaborasi obat :

2 20.00 00085 Klien - Keadaan umum Masalah Hambatan Lanjutkan

Wita mengatakan lemah mobilitas fisik intervensi
tidak dapat - Kesadaran teratasi sebagian 1,2,3,4
menggerakan composmentis
kaki sebelah - GCS: E(4) V(5)
kiri. M(6)
- Skala aktivitas 2 :
- Skala kekuatan
otot
5555 5555
5555 1111
 22

TTV :
TD : 120/70
mmHg
N : 87x/m
R : 24 x/m
T : 36,5 C
- Klien tampak
beristirahat.
- Klien tampak
melakukan
peregangan pada
bagian yang tidak
mengalami
fraktur
 23

Banjarmasin, 30 Maret 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Lukman Harun, Ns.,M.Imun ) ( )