RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V

METACARPAL SINISTRA DI IGD RSUD KABUPATEN BATANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn N
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB
No RM : 321842
Diagnosa medik : Fraktur digit V metacarpal sinistra
Sumber Biaya : BPJS Non PBI

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sdr . E
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak klien

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

P : profokatif, paliatif, pencetus
Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien
merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien.
Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.
Q : Kualitatif/kuantitatif
Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri
R : Regional
Lokasi nyeri pada daerah punggung kaki kiri
S : Skala
Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh klien)
T : Timing
Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien menggerak-
gerakkan kaki kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa dikontrol dengan mengusap-
usap daerah sekitar lokasi nyeri

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
 Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor dan
pasien masih dapat berbicara
2. Breathing
Nafas spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,
3. Circulation
Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat, frekuensi 96 x/menit, suhu
37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan membran mukosa tidak pucat, seluruh permukaan
tubuh teraba hangat
4. Disability
Pasien dalam kondisi sadar dan masih bisa berkomunikasi
5. Eksposure / environment / event
Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada punggung
kaki kiri, klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang
lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila
untuk berjalan kaki, kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Batang.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti
sekarang. Pasien pernah di rawat di RSUD Batang pada tahun 2013 karena hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)
4. Anamnesa singkat ( AMPLE )
Alergi : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun makanan
Medikasi : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal dari dokter setempat
atau puskesmas
Past Ilness : Klien pada tahun 2013 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah sakit.
Event : Klien mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga.
Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien
5. Pemeriksaan head to toe
Kepala : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
Mata : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut : bibir tampak pucat
Leher : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok
Thorak : - Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi
- Perkusi : sonor, tidak ada nyeri ketok
- Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak ada galop
Abdoment : - Inspeksi : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera
- Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada defans muskuler
 - Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketok
Pelvis : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas
Extremitas : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba, terpasang infus
Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kanan gerak normal, tidak ada
nyeri gerak. Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra, klien
mengatakan nyeri bila digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk berjalan kaki, punggung
kaki kiri tambah bengkak.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G. TERAPI MEDIS
1. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
Injeksi Ranitidine 3 x 50mg intra vena
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

H. ANALISA DATA

No Hari/Tgl
Symtom Etiologi Problem
/Jam
1 Selasa Subyektif : Gerakan fragmen Nyeri akut
tulang
27-10-15 - Klien mengatakan terjatuh saat
Jam 16.00 turun dari tangga
- Klien mengatakan nyeri pada
punggung kaki kiri
- Klien mengatakan kakinya
nyeri bila untuk berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri berat,
tetapi masih bisa dikontrol oleh
klien yaitu dengan mengusap-
usap daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
- Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki
kiri
 - Seluruh permukaan tubuh
teraba hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur
pada
digital V metacarpal
sinistra

2 Selasa Subyektif : Kerusakan integritas struktur Hambatan mobilitas fisik

tulang
27-10-15 - Klien mengatakan tidak
Jam 16.00 bisa berjalan karena
nyeri pada kakinya,
bila berjalan dibantu
oleh anaknya.

Obyektif :
- Ekspresi wajah pasien
tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Aktifitas klien waktu di IGD
dibantu oleh anaknya.
- Ekstrimitas bawah kiri
ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn.N maka pasien pada saat
dilakukan pengkajian telah mengalami masalah keperawatan yang harus segera mendapatkan
penanganan dengan cepat. Diangnosa keperawatan yang muncul berdasarkan skala prioritas pada
pasien Tn N adalah :

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 Selasa Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen

1
27-10-15 tulang ditandai dengan :
Jam 16.00 - Klien mengatakan terjatuh saat turun dari tangga
- Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri
- Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa dikontrol oleh
klien yaitu dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :
- Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki kiri
- Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
- T : 100/70mmHg
 - S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal
sinistra
-
2 Selasa Hambatan mobilitas fisik berhubungan 2
27-10-15 dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai
Jam 18.00 dengan :
Subyektif :
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.

Obyektif :
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh anaknya.
- Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : pemberian analgesic

dengan gerakan fragmen tulang
 NOC 2 : Pengandalian nyeri efektif pemberian analgetik yang terjadwal
keperawatan selama 2 x 24 jam - Kolaborasi dengan dokter untuk
nyeri teratasi dengan kriteria hasil pemberian analgetik
: - Kelola nyeri dng
dibuktikan dengan psien mampu - Sesuaikan frekuensi dan dosis
melakukan tehnik relaksasi untuk dengan hasil pengkajian nyeri
mengurangi nyeri - Laporkan pada dokter jika tindakan
tidak berhasil
NOC 3 : Tingkat nyeri berkurang -
dibuktikan dengan skala nyeri NIC 3 :Peñatalaksanaan nyeri :
antara 1-5 - Kaji nyeri secara komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas, intensitas dan
factor presipitasinya
- Observasi tanda non verbal adanya
nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan
dengan kerusakan integritas
struktur tulang
- Ajarkan tehnik manipulasi nyeri :
tehnik relaksasi
- Libatkan pasien dan keluarga untuk
menginformasikan kepada perawat
jika skala nyeri berkurang atau tehnik
pengurangan nyeri tidak tercapai
Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : monitoring vital sign sebelum
keperawatan selama 2 x 24 dan sesudah latihan dan lihat respon
jam hambatan mobilitas klien klien saat latihan
dapat teratasi dengan kriteria hasil NIC 3 : bantu klien untuk
: menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cidera
 NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam
mobilisasai
 NIC 7 : berikan alat bantu jika klien
memerlukan
 NIC 8 : ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Hari/Tgl
Implementasi Evaluasi Paraf
Kep /Jam
1 Selasa - Mengkaji nyeri secara komprehensif DS :
20-10-15 meliputi - Klien mengatakan nyeri pada
Jam 18.30 lokasi,karakteristik durasi, frekuensi, kepara punggung kaki kiri
han nyeri dan factor pencetus - Klien mengatakan kakinya nyeri
bila untuk berjalan.
- Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi
masih bisa dialihkan yaitu dengan
mengusap-usap daerah sekitar
fraktur)
DO:
- Ekspresi wajah nampak menahan
nyeri
- Oedem pada punggung kaki kiri
- Seluruh permukaan tubuh teraba
hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada
digital V metacarpal
sinistra

- Menganjurkan kepada pasien untuk relaksasi DS :

saat nyeri mulai muncul - Pasien mengatakan mau mencoba
 dan mau mengikuti instruksi
perawat untuk relaksasi jika
muncul nyeri
DO:
- Pasien Nampak menirukan tehnik
relaksasi yang diajarkan perawat

- Meminta persetujuan tindakan medik DS :

pemasangan infus dan injeksi. - keluarga sudah menandatangani
persetujuan pemasangan infus
DO :
- Infus terpasang lancar dengan Deta
tetesan 20 tetes/menit

- Melaksanakan kolaborasi dengan dokter

DS :
untuk pemberian analgetik
- Pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan obat injeksi
- Melaksanakan Injeksi Ceftriaxone 1
melalui infus
x 1 gram intra vena, Ranitidine 3 DO:
x 50mg intra vena , Ketorolac 3 - Injeksi Ceftriaxone 1 x 1
x 30 mg intra vena gram intra vena,
Ranitidine 3
x 50mg intra vena ,
- Meminta persetujuan kepada keluarga dan
Ketorolac 3 x 30 mg intra
klien tindakan pemasangan bidai
vena masuk
DS : Deta
-
- Melaksakan pemasangan bidai pada telapak Keluarga sudah menandatangani
kaki kiri sampai ke tumit. persetujuan pemasangan bidai.
- Klien mengatakan terasa lebih
nyaman

DO :
- Klien kooperatif pada saat
pemasangan bidai
- Bidai sudah terpasang pada
telapak kali kiri sampai ke tumit
- Tidak terdapat warna kebiruan

Deta
 2
Selasa - Mengkaji kemampuan klien dalam DS :
20-10-15 mobilisasi - Klien mengatakan masih nyeri
Jam 18.30
bila umtuk beraktifitas terutama
- Mengajarkan klien bagaimana merubah untuk berjalan.
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan - Klien mengatakan bila berjalan
dibantu oleh anaknya.
- Klien paham apa yang dianjurkan
perawat tetntang cara merubah
posisi

DO :
- Aktifitas klien dibantu oleh
anaknya ketika klien datang ke
IGD
- Klien hanya bisa mirang-miring
diatas tempat tidur
- Kaki kiri terpasang bidai
- Tidak ada kebiruan

Deta

4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf

/Jam
Selasa 1 S:
20-10-15
Jam 19.30 - Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri
- Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk berjalan.
O:
- Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
- Oedem pada punggung kaki kiri
 - Seluruh permukaan tubuh teraba hangat
- T : 100/70mmHg
- S : 37˚Celcius
- N : 96 x/mnt
- Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal
sinistra

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan NIC 1 : pemberian analgesic dan Deta

NIC 3 : Peñatalaksanaan nyeri

Selasa 2 S:
20-10-15 - Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya,
Jam 19.30
bila berjalan dibantu oleh anaknya.
- Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk beraktifitas terutama
untuk berjalan.
O:
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit
- Oedem pada kaki kiri
- Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal
sinistra
- Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika klien datang ke IGD
- Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat tidur
- Kaki kiri terpasang bidai
- Tidak ada kebiruan

A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum teratasi

P : Lanjutkan
 NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat
respon klien saat latihan
 NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cidera
 NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam mobilisasai Deta
 NIC 7 : berikan alat bantu jika klien memerlukan
 NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan