Sunday, January 29, 2017

RESUME ASKEP FRAKTUR

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V METACARPAL SINISTRA DI

IGD RSUD KABUPATEN BATANG

PENGKAJIAN

A.    IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

Nama                                 : Tn N

Usia                                   : 60 tahun

Jenis Kelamin                    : laki-laki

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : -

Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk                  : 27  Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB

Tanggal Pengkajian           : 27 Oktoberr 2015 Jam 15.30 WIB

 No RM                             : 321842

Diagnosa medik                : Fraktur digit V  metacarpal sinistra

Sumber Biaya                    : BPJS Non PBI

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                 : Sdr . E

Usia                                   : 35  tahun

Jenis kelamin                     : Laki-laki

Pekerjaan                           : Buruh
Hubungan dengan pasien  : Anak klien

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C.    KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK  RS

P    : profokatif, paliatif, pencetus

        Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari tangga. Klien
merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih  dapat  dikontrol oleh klien. Klien mengatakan
tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya.

Q   : Kualitatif/kuantitatif

Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

R   : Regional

Lokasi nyeri pada daerah punggung  kaki kiri

S    : Skala

Skala nyeri 9 (nyeri berat, sangat nyeri tetapi masih bisa dikontrol oleh klien)

T    : Timing

Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien menggerak-gerakkan kaki
kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar
lokasi nyeri

D.    PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor dan pasien
masih dapat berbicara

2. Breathing

Nafas  spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,

 3. Circulation

Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat, frekuensi 96 x/menit, suhu

37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan membran  mukosa tidak  pucat, seluruh permukaan tubuh
teraba hangat

4. Disability

Pasien dalam kondisi sadar dan  masih bisa berkomunikasi

5. Eksposure / environment / event

Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada punggung kaki kiri,
klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien
terjatuh saat turun dari tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila untuk berjalan
kaki,  kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Batang.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit  seperti sekarang.

Pasien pernah di rawat di RSUD Batang pada tahun 2013  karena hipertensi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)

4. Anamnesa singkat ( AMPLE )

Alergi              : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun     makanan

Medikasi         : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal
dari dokter setempat atau puskesmas

Past Ilness       : Klien pada tahun 2013 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah sakit.

Event               : Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang  lalu, klien terjatuh saat turun dari
tangga. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih  dapat dikontrol oleh klien

5. Pemeriksaan head to toe

Kepala             : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma

Mata                : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

Hidung            : tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut              : bibir tampak pucat

Leher               : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok

Thorak             : -  Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera

-      Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi

-      Perkusi      : sonor, tidak ada nyeri ketok

-      Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak ada  galop

            Abdoment       : -  Inspeksi         : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera

                                       -  Auskultasi    : bising usus normal

                      - Palpasi        : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada  defans muskuler

                                       -  Perkusi         : timpani, tidak ada nyeri ketok

            Pelvis               : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas

Extremitas    : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba, terpasang
infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kanan gerak normal, tidak ada nyeri
gerak. Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra, klien mengatakan nyeri bila
digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk berjalan kaki,  punggung kaki kiri tambah bengkak. 

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

-                 Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G.    TERAPI MEDIS

1. Infus Ringer Laktat  20 tetes/menit

 2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena

Injeksi Ranitidine 3 x  50mg  intra vena 

Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

  

H.      ANALISA DATA

No Hari/Tgl
Symtom Etiologi Problem
/Jam

1 Selasa Subyektif : Gerakan fragmen Nyeri akut

tulang                  
27-10-15 -  Klien  mengatakan
terjatuh saat turun dari
Jam 16.00 tangga

-   Klien mengatakan nyeri
pada punggung kaki kiri

-   Klien mengatakan kakiny
a nyeri bila untuk berjalan.

-   Skala nyeri 9 (nyeri

berat, tetapi masih bisa
dikontrol oleh klien yaitu
 dengan mengusap-usap
daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :

-   Ekspresi wajah nampak

menahan nyeri

-   Oedem pada punggung

kaki kiri

-   Seluruh
permukaan  tubuh teraba
hangat

-   T : 100/70mmHg

-   S : 37˚Celcius

-   N : 96 x/mnt

-   Hasil Rogten : fraktur

pada digital V metacarpal
sinistra

2 Selasa Subyektif : Kerusakan integritas Hambatan mobilitas

struktur tulang fisik
27-10-15 -   Klien mengatakan tidak
bisa berjalan karena nyeri
Jam 16.00 pada kakinya, bila berjalan
dibantu oleh anaknya.

Obyektif :

-   Ekspresi wajah pasien
tampak menahan sakit
 -   Oedem pada kaki kiri

-   Aktifitas klien waktu di

IGD dibantu oleh anaknya.

-   Ekstrimitas bawah kiri

ada fraktur pada digital V
metacarpal sinistra

I.         DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn.N maka pasien pada saat dilakukan
pengkajian telah mengalami masalah keperawatan yang harus segera mendapatkan penanganan dengan
cepat. Diangnosa keperawatan yang muncul berdasarkan skala prioritas pada pasien Tn N adalah :

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 Selasa Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen

tulang ditandai dengan :
27-10-15 1
-  Klien  mengatakan terjatuh saat turun dari
Jam 16.00 tangga

-   Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri

-   Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk

berjalan.

-   Skala nyeri 9 (nyeri berat, tetapi masih bisa

dikontrol oleh klien yaitu dengan mengusap-usap
daerah sekitar lokasi nyeri

Obyektif :

-   Ekspresi wajah nampak menahan nyeri

-   Oedem pada punggung kaki kiri

-   Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat

-   T : 100/70mmHg
 -   S : 37˚Celcius

-   N : 96 x/mnt

-   Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal

sinistra

-    

2 Selasa Hambatan mobilitas fisik berhubungan 2

dengan kerusakan integritas struktur
27-10-15 tulang ditandai dengan :
Jam 18.00 Subyektif :

-   Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena

nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.

Obyektif :

-   Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit

-   Oedem pada kaki kiri

-   Aktifitas klien waktu di IGD dibantu oleh

anaknya.

-   Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V

metacarpal sinistra

J.        INTERVENSI KEPERAWATAN
 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan gerakan fragmen keperawatan selama 2 x 24
tulang jam nyeri  teratasi dengan
kriteria hasil :
Ø NOC 2 : Pengandalian
nyeri efektif dibuktikan
dengan psien mampu
melakukan tehnik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
NOC 3 : Tingkat nyeri
berkurang dibuktikan
dengan skala nyeri antara 1-
5
2.      Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Intervensi
Ø NIC 1 : pemberian analgesic
-    Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
-    Kelola nyeri dng
pemberian analgetik yang
terjadwal
-    Sesuaikan frekuensi dan
dosis dengan hasil pengkajian
nyeri
-    Laporkan pada dokter jika
tindakan tidak berhasil
-     
Ø NIC 3 :Peñatalaksanaan
nyeri :
-    Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas, intensitas
dan factor presipitasinya
-    Observasi tanda non verbal
adanya nyeri
-    Ajarkan tehnik manipulasi
nyeri : tehnik relaksasi
-    Libatkan pasien dan
keluarga untuk
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkurang atau tehnik
pengurangan nyeri tidak
tercapai
Ø NIC 1 : monitoring vital sign
fisik berhubungan
dengan kerusakan integritas
struktur tulang
keperawatan selama 2 x 24
jam hambatan mobilitas
klien dapat  teratasi dengan
kriteria hasil :
sebelum dan sesudah
latihan  dan lihat respon klien
saat latihan
Ø  NIC 3 : bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cidera

Ø NIC 5 : kaji kemampuan

klien dalam mobilisasai

Ø NIC 7 : berikan alat bantu

jika klien memerlukan

Ø NIC 8 : ajarkan klien

bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Dx Hari/Tgl Para
Implementasi Evaluasi
Ke /Jam f
p

1 Selasa -    Mengkaji nyeri secara komprehensif DS :

meliputi
20-10-15 -  Klien mengatakan nyeri
lokasi,karakteristik durasi, frekuensi, keparah
an nyeri dan factor pencetus pada punggung kaki kiri
Jam 18.3
0 -   Klien mengatakan kakin
ya nyeri bila untuk
berjalan.

-  Skala nyeri 9 (nyeri

berat, tetapi masih bisa
dialihkan yaitu dengan
mengusap-usap daerah
sekitar fraktur)

DO:
 -   Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri

-   Oedem pada punggung

kaki kiri

-   Seluruh
permukaan  tubuh teraba
hangat

-   T : 100/70mmHg
Deta
-   S : 37˚Celcius

-    Menganjurkan kepada pasien untuk
relaksasi saat nyeri mulai muncul
-   N : 96 x/mnt
-   Hasil Rogten : fraktur
pada digital V metacarpal
sinistra

DS :

-    Pasien mengatakan
mau mencoba dan mau
mengikuti instruksi
perawat untuk relaksasi
jika muncul nyeri

DO:

-    Pasien Nampak
-   Meminta persetujuan tindakan medik menirukan tehnik relaksasi
Deta
pemasangan infus dan injeksi. yang diajarkan perawat

DS :

-  keluarga sudah
menandatangani
persetujuan pemasangan
infus

DO :
 -       Infus terpasang lancar
dengan tetesan 20
tetes/menit Deta

-  Melaksanakan kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgetik

-   Melaksanakan Injeksi Ceftriaxone 1 x 1
gram intra vena, Ranitidine 3 x  50mg  intra
vena , Ketorolac 3 x 30 mg intra vena
DS :

-    Pasien mengatakan
bersedia untuk diberikan
obat injeksi melalui infus

DO:
-  Meminta persetujuan kepada keluarga dan
klien tindakan pemasangan bidai -       Injeksi Ceftriaxone 1 x
1 gram intra vena,
Ranitidine 3 x  50mg  intra
-  Melaksakan pemasangan bidai pada telapak vena , Ketorolac 3 x 30 mg
kaki kiri sampai ke tumit. intra vena masuk

DS :

-        Keluarga sudah
menandatangani
persetujuan
pemasangan bidai.

-        Klien mengatakan
Deta
terasa lebih nyaman

DO :

-        Klien kooperatif pada

saat pemasangan bidai

-        Bidai sudah
terpasang pada telapak
kali kiri sampai ke tumit
 -        Tidak terdapat warna
kebiruan

Deta

2 -          Mengkaji kemampuan klien dalam

mobilisasi
Selasa DS :

20-10-15 -        Klien mengatakan

-          Mengajarkan klien bagaimana merubah masih nyeri bila umtuk
Jam 18.3 posisi dan berikan bantuan jika diperlukan beraktifitas terutama
0
untuk berjalan.

-         Klien mengatakan
bila berjalan dibantu oleh
anaknya.

-        Klien paham apa

yang dianjurkan perawat
tetntang cara merubah
posisi

DO :
-        Aktifitas klien
dibantu oleh anaknya
ketika klien datang ke IGD

-        Klien hanya bisa

mirang-miring diatas
tempat tidur

-        Kaki kiri terpasang

bidai

-        Tidak ada kebiruan

Deta
4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl
No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf
/Jam

Selasa 1 S:

20-10-15 -          Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki kiri

Jam 19.30 -          Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk

berjalan.

O :

-       Ekspresi wajah nampak menahan nyeri

-       Oedem pada punggung kaki kiri

-       Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat

-       T : 100/70mmHg

-       S : 37˚Celcius
 -       N : 96 x/mnt

-       Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal

sinistra

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan NIC 1 :  pemberian analgesic dan

 NIC  3 : Peñatalaksanaan nyeri

   

Deta

Selasa 2 S:

20-10-15 -          Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena

nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
Jam 19.30 anaknya.

-          Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk

beraktifitas terutama untuk berjalan.

O :

-          Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit

-          Oedem pada kaki kiri

-          Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V

metacarpal sinistra

-          Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika klien

datang ke IGD

-          Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat

tidur

-          Kaki kiri terpasang bidai

 -          Tidak ada kebiruan

A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum teratasi

P : Lanjutkan

Ø  NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan sesudah

latihan  dan lihat respon klien saat latihan

Ø   NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan tongkat

saat berjalan dan cegah terhadap cidera

Ø  NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam mobilisasai

Ø  NIC 7 : berikan alat bantu jika klien memerlukan

Ø  NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

Deta

https://sehatadin.blogspot.com/2017/01/resume-askep-fraktur_14.html

http://wafiyahqonitatin.blogspot.com/2015/04/fraktur.html