Format resume asuhan keperawatan

Pengkajian dilakukan pada hari rabu tanggal 6 November 2019 jam 10.00 di ruang IGD RSUD
Caruban Madiun.

Identitas pasien

Nama pasien : An. Y

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 13 tahun

Nomor Reg : 1803xxxx

Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Diagnosa Medis : CF Fraktur Radius Ulna Sinistra

Pengkajian primer

1. Airway
Tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/ stridor dan pasien masih
dapat berbicara
2. Breathing
Frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada wheezing, ronchi
3. Circulation
TD: 90/70 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36,5 °c
Crt : <2detik
4. Disability
Kesadaran pasien composmentis
GCS : E4V5M6
5. Eksposure
Terdapat perubahan bentuk pada tulang, ada bengkak, ada krepitasi, dibagian bawah
lengan kiri
Pengkajian sekunder
1) Full Set of Vital
TD: 90/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S: 36,5°c
2) Give Comfort Measure
Pasien mengatakan nyeri pada tangan bagian kiri
P: Nyeri saat digerakkan
Q: Tertusuk-tusuk
R: nyeri pada tangan bagian bawah siku
S:8
T : Hilang timbul
3) Aktifitas dan latihan
- posisi tubuh
Pasien hanya berbaring di bed karena kondisi pasien masih lemah dengan tangan
kiri yang terasa nyeri
-Ambulasi
Pasien mengatakan tidak bisa bergerak seperti biasanya dikarenakan terdapat
nyeri dengan skala 8 di tangan kiri, pasien berpindah dengan dibantu oleh
keluarganya.
4) History and Head to Toe
a. History
a) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan atau
obat
b) Medikasi
Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya
berasal dari dokter setempat
c) Last ilnes
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
d) Event
Pasien mengeluh nyeri ditangan bagian kiri sejak tadi pagi, pasien
terjatuh karena main bola
e) Penyakit
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya
b. Head to Toe
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis GCS (E4,V5,M6)
Kepala : Bentuk kepala mesosepal, tidak ada luka pada kepala, kepala
tambak bersih, tidak ada trauma pada kepala.
Rambut : Warna hitam, bersih, rambut lurus, tidak ada kerontokan,
rambut lebat.
Mata : Bentuk simetris, ukuran pupil 3/3, reaksi terhadap cahaya kanan
kiri sama (isokor), konjungtiva ananemis, fungsi penglihatan
normal, tidak menggunakan alat bantu lihat.
Hidung : Bentuk simetris, Kurang bersih, tidak ada tanda perdarahan.
Mulut : Mulut tidak berbau, terdapat stomatitis, tampak ada karang gigi,
keadaan gigi dan gusi normal, lidah kurang bersih, lidah berwarna mersh
muda.
Leher : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
Dada : Bentuk simetris, tidak ada luka
Paru-paru
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi.
Palpasi : (Vocal fremitus) kanan dan kiri sama, depan dan
belakang getaran.
Perkusi : Suara sonor
Aukultasi : Tidak ada suara tambahan (Vasikular)
Jantung :
Inspeksi : Itus cordis tidak tampak
Palpasi : Teraba pada ICS ke 5 sinistra
Perkusi : Pekak
Aukultasi : Tidak ada suara tambahan selain S1, S2 lup-dup.
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka.
Aukultasi : Peristaltik usus 13x/ menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Tympani
Ekstermitas :
Atas : Terdapat Fraktur radius ulna pada tangan kiri (close fraktur).
Genetalia : Tidak ada keluhan pada area genetalia, tidak terpasang DC,
Tidak ada riwayat penyakit kelamin.
 Pemeriksaan penunjang

Tampak multiple fraktur komplet pada 1/3 proximal os radius dan

inkomplet 1/3 proximal os ulna kiri
Tampak soft tissue suelling

Kesimpulan : multiple fraktur komplet 1/3 proximal os radius – inkomplet

1/3 proximal os ulna kiri

Terapi medis
No Tanggal Jenis obat Dosis Cara pemberian Indikasi
1. 06 november Rl 500/20tpm Iv Sebagai cairan elektrolit
2019
2. 06 november Ketorolak 30mg/8jam Iv Untuk mengurangi nyeri
2019
3. 06 november Caftriaxon 2gr/ 12jam Iv Sebagai antibiotik
2019 gr
Data fokus

- Data subjektiv
Ds :
Pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri
P : jatuh, patah tulang pada tangan kiri, dan nyeri
bertambahketika digerakkan
Q : Tertusuk- tusuk
R : Nyeri pada tangan kiri bagian bawah siku
S : Skala 8
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan tidak bisa bergerak seperti biasanya
dikarenakan terdapat nyeri dengan skala 6 di tangan kiri, pasien
berpindah dengan dibantu oleh keluarganya.

Do :
- Pasien tampak menyeringai menahan sakit
- Terdapat perubahan bentuk pada tulang, ada krepitasi, ada
bengkak pada tangan kiri bagian lengan bawah
- Tampak multiple fraktur komplit 1/3 proxsimal of radius-
inkomplit 1/3 proxsimal of ulna kiri
- Pasien tampak lemah
- TD : 90/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- RR : 20 kali / menit
- S : 36,5oC
 Analisa Data

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 6/11/19 Ds : Nyeri akut Agen cidera
- Pasien mengatakan fisik
nyeri pada tangan
kiri
P :jatuh, patah
tulang pada
tangan kiri, dan
nyeri bertambah
ketika
digerakkan
Q : tertusuk- tusuk
R: nyeri pada tangan
kiri bagian bawah
siku
S : Skala8
T : Hilang timbul
Do :
- Pasien tampak
menyeringai
menahan sakit
- Terdapat perubahan
bentuk pada tulang,
ada krepitasi, ada
bengkak pada
tangan kiri bagian
lengan bawah
- Tampak multiple
fraktur komplit 1/3
proxsimal of radius-
inkomplit 1/3
proxsimal of ulna
kiri
2 6/11/19 Ds : Hambatan Kerusakan
- Pasien mengatakan mobilitas fisik integritas
aktivitasnya dibantu struktur tulang
keluarga
Do:
- Pasien tampak
lemah
- Tampak multiple
fraktur komplit 1/3
proxsimal of radius-
inkomplit 1/3
 proxsimal of ulna
kiri
- TD : 90/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- RR : 20 kali / menit
- S : 36,5oC
Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang

Intervensi

Tanggal No. Dx Perencanaan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
6/11/19 1 NOC : Tingkat Nyeri NIC : Manajemen
Setelah dilakukan tindakan Nyeri
asuhan keperawatan selama - Kaji nyeri
1x30 menit diharapkan nyeri - Berikan pasien
berekurang dengan kriteria posisi nyaman
hasil : - Ajarkan teknik
- Nyeri berkurang relaksasi
- Pasien mampu - Memberi
mengontyrol nyeri informasi /
edukasi pada
klien
- Kolaborasi
pemberian
terapi obat
06/11/19 2 NOC : Tingkat NIC : Bantuan
Ketidaknyamanan Perawatan Diri
Setelah dilakukan asuhan a. Pertimbangkan usia
keperawatan selama 1x30 menit pasien ketika
diharapkan pergerakan pasien meningkatkan aktivitas
dapat normal dengan KH: perawatan diri.
- Nyeri berkurang b. Monitor kemampuan
- Cemas berkurang perawatan diri.
- Tidak dapat beristirahat c. Monitor kebutuhan
- Meringis berkurang pasien terkait dengan
alat-alat kebersihan
diri, alat bantu untuk
berpakaian,
 berdandan, eliminasi,
dan makan.
d. Dorong kemandirian
pasien, tapi bantu
ketika pasien tidak
mampu melakukannya.

Implementasi

Hari/tgl No Dx Tindakan keperawatan Respon pasien TTD

6/11/19 1 Mengkaji nyeri S: pasien All
10:00 mengatakan nyeri
WIB pada tangan kiri
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
tangan kiri
P : jatuh,
patah tulang
pada tangan
kiri, dan
nyeri
bertambah
ketika
digerakkan
Q :
tertusuk-
tusuk
R : nyeri
pada tangan
kiri bagian
bawah siku
S:8
T : hilang
timbul
O: pasien tampak
menyeringai
10:10 1 Memberikan posisi nyaman S: pasien all
WIB mengatakan
nyaman pada
posisinya
O: pasien
diposisikan semi
fowler
10.15 1 Monitor vital sign S: Pasien
WIB menanyakan hasil
tensi.
O: TTV:
- TD : 90/70
mmHg
- N : 80 x/
menit
- RR : 20 kali
/ menit
- S : 36,5oC
10:20 1 Mengajarkan teknik S: pasien All
WIB relaksasi mengatakan
merasa lebih rileks
O: pasien tampak
mengikut dan
mempraktikan
teknik relaksasi
10.30 1 Memberikan terapi obat S: Pasien
WIB dan memasang infus RL mengatakan susah
bergerak karena
nyeri pada
tangannya
O: Pasien tampak
kesusahan dalam
bergerak
11:15 2 Pertimbangkan usia pasien S: pasien All
WIB ketika meningkatkan mengatakan
aktivitas perawatan diri. bersedia diberikan
latihan aktivitas
O : pasien tampak
melakukan
aktivitas dengan
pelan-pelan
11.25 2 Monitor kemampuan S: Pasien All
perawatan diri. mengatakan belum
mampu melakukan
perawatan diri
dengan mandiri
O: Pasien tampak
menahan rasa nyeri
pada tangan
kirinya.
11.35 2 Monitor kebutuhan pasien S: pasien all
WIB terkait dengan alat-alat mengatakan
kebersihan diri, alat bantu aktivitas masih
untuk berpakaian, dibantu sebagian
 berdandan, eliminasi, dan oleh keluarga.
makan. O: pasien tampak
melakukan
eliminasi dengan
mandiri
11.50 2 Dorong kemandirian S: pasien All
WIB pasien, tapi bantu ketika mengatakan
pasien tidak mampu sebagian
melakukannya. aktivitasnya masih
dibantu oleh
keluarga
O: pasien tampak
melakukan
aktivitas yang
mudah dilakukan
Evaluasi

Tgl/ jam No.DX Evaluasi TTD

6/11/19 1 S: pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri All
11:30 - Pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri
WIB P : jatuh, patah tulang pada tangan kiri,
dan nyeri bertambah ketika digerakkan
Q : tertusuk- tusuk
R : nyeri pada tangan kiri bagian bawah
siku
S:8
T : hilang timbul
O: pasien tampak menyeringai
A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan edukasi tentang mobilitas
pasie
- Mengajarkan teknik rel;aksasi
11.30 2 S: All
WIB - Pasien mengatakan sebagian aktivitasnya
dibantu oleh keluarga
O:
- Pasien tampak lemah
- TD : 90/70 mmHg
- N : 80 x/ menit
- RR : 20 kali / menit
- S : 36,5oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi

- Monitor TTV