LAPORAN RESUMEN MINI CX

Disusun oleh :
Nur arisa (202214098)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
2022/2023
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn.T
Umur : 49 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 03/05/2023
Diagnosa Medis : Stroke Infark

2. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami keluhan linglung dam
cenderung lemas sejak 6 jam SMRS. Pasien mengalami keluhan pelo dan
kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan. Pasien juga mengalami demam
sejak 5 jam SMRS.

3. Keluhan utama
Linglung.

4. Pemeriksaan head to toe

a) Keadaan Umum : Tampak merasakan sakit sedang

b) Kesadran :Composmentis
c) Pemeriksaan TTV : TD: 150/100 , RR: 22x/mnt , N: 89x/mnt , S:
36,5 C
d) Pemeriksaan Rambut : Penebaran rambut merata , rambut berwarna
hitam putih, permukaan kulit rambut berminyak.
e) Pemeriksaan Kepala : Bentuk kepala simetris , tidak ada lesi dan jejas
, tidak ada luka serta tidak ada benjolan .
f) Pemeriksaan Leher : Warna sama dengan kulit , bentuk simetris ,
tidak ada pembengkakan leher , tidak ada nyeri tekan
g) Pemeriksaan Thorax
Paru :
a. Inspeksi : Dada tampak simetris
b. Perkusi :Sonor
c. Palpasi : Vocal premitus teraba
d. Auskultasi : vesikuler, Tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tampak.
b. Perkusi : Suara jantung pekak.batas jantung kiri terdpat pada
ICS 4-6 linea midklavikularis.
c. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
d. Auskultasi : Suara jantung I (Lup) II (dup)
h) Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Simetris kanan kiri , warna sama dengan kulit lain.
2. Auskultasi : Suara bising usus 8 x/ m
3. Perkusi : Suara tymphani
 4. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekanan serta tidak ada
distensi.
i) Pemeriksaan Ekstremitas :
 Ekstremitas atas akral teraba hangat, tangan kanan terjadi kelemahan
kekuatan otot 2 dapat digerakan tapi tidak dapat melawan
gravitasi.Tangan kiri dapat digerakkan akral hangat tidak ada lesi.
 Ekstremitas bawah akral teraba hangat kaki sebelah kanan mengalami
kelemahan otot dengan kekuatan otot 2 dapat digerakkan tetapi tidak
dapat melawan gravitasi, kaki sebelah kiri terdapat luka sinulitis dan
bengkak.
j) Pemeriksaan Genetalia : Pasien terpasang kateter.

B. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : (06/05/2023)
Hemoglobin : 10,2 g/dl
Hematokrit : 29 %
Leukosit : 4,8 ribu/µl
Trombosit : 302 ribu/µl
Eritrosit : 3.80 juta/ µl
C. Terapi Medis
Hidonac 6cc / 24 jam
Ranitidin 50 mg /12 jam
Citicolin 250 mg / 12 jam
Levofloxocin 750 /24 jam
Omepazole 40 mg / 12 jam
Paracetamol 500 mg.
D. Analisa data

N Tgl/waktu Data fokus Problem Etiologi

o
1 07/05/2023 Ds : Gangguan Penurunan kekuatan
- Keluarga pasien Mobilitas fisik otot
mengatakan
pasien ada
kelemahan
anggota gerak
kanan.
- Keluarga pasien
mengatakan
pasien tida bisa
berjalan.
Do:
- Pasien tampak
lemah
- Ttv :
TD :168/100
mmHg.
N : 89 x/m
S : 36.5 C
Rr : 18x/,
2 07/05/2023 Ds: Resiko infeksi Ketidakadekuatan
- Keluarga pasien pertahanan tubuh.
mengatakan ada
luka dikaki
sebelah kiri
pasien.
Do :
- Tampak luka
selulitis dikaki
sebelah kiri
3 07/05/2023 Ds : Resiko jatuh Kekuatan otot
- Keluarga pasien menurun
mengatakan
pasien terkadang
gelisah dan
keluarga tidak
berani
meninggalkan
pasien kemana.
- Keluarga pasien
mengatakan takut
jika pasien
terjatuh
Do : Pasien tampak
 gelisah

E. Intervensi keperawatan
No Dignosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
fisik intervensi keperawatan Observasi
selama 1x 24 jam maka 1) Identifikasi adanya nyeri
mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya
meningkat Kriteria 2) Identifikasi toleransi fisik
Hasil : saat melakukan
1. Pergerakan pergerakan
ekstremitas meningkat Terapeutik
(skala 5) 1) Fasilitasi aktivitas
2. Kekuatan otot ambulasi dengan alat
meningkat (skala 5) bantu (mis: tongkat, kruk)
3.Rentang gerar(ROM) 2) Fasilitasi melakukan
meningkat (skala 5) mobilisasi fisik, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
4) Memberikan latihan gerak
ROM
Edukasi:
1) Anjurkan kepada keluarga
untuk melakukan latihan gerak
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
intervensi keperawatan Observasi :
sealama ...x24 jam maka 1. monitor tanda dan gejala
tingkat infeksi (L.0076) infeksi lokal sistemik.
Menurun Dengan Terapeutik :
Kriteria Hasil : 1) batasi jumlah pengunjung
1) Nyeri menurun 2) Berikan Perawatan kulit pada
2) Demam menurun area edema
3) Bengkak 3) cuci tangan sebelum dan
menurun sesudah kontak dengan pasien
4) Kultur area luka lain
membaik Edukasi :
Selera makan meningkat 1) ajarkan tanda dan gejala
infeksi
2) ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
3) ajarkan cara menghindari
infeksi

3 Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

tindakan keperawatan Observasi
selama x24 jam 1) Identifikasi faktor jatuh
diharapkan resiko jatuh (mis: usia > 65 tahun,
 menurun dengan penurunan tingkat kesadaran,
kriteria hasil: defisit kognitif, hipotensi
-jatuh dari tempat tidur ortostatik, gangguan
menurun keseimbangan, gangguan
-Jatuh saat berdiri penglihatan, neuropati)
menurun 2) Identifikasi risiko jatuh
-Jatuh saat duduk setidaknya sekali setiap shift
menurun atau sesuai dengan kebijakan
institusi
3)Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(mis: lantai licin, penerangan
kurang)
Terapeutik
1) Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
2) Pasang handrail tempat
tidur
3) Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
Edukasi
1) Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin

F. Implementasi keperawatan
No Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 07/05/23 1 - Mengobservasi S:keluarga pasien
15:30 TTV mengatakan anggota
tubuh sebelah kanan
mengalami kelemahan
gerak.
O : pasien tampah
lemah
Td : 150/100 mmHg.
S : 36.5 C, N: 89x/m,
RR : 20x/m

1 - Memberikan S : pasien mengatakan

latihan gerak mau diberikan latihan
ROM ROM
O : kekuatan otot
pasien 2.
2 - Memberikan S : keluarga pasien
edukasi tentang mengatakan paham
tanda gejala tentang cara
infeksi menghindari infeksi.
- Memberikan O : keluarga pasien
edukasi cara dapat menjawab
menghindari ketika diberikan
infeksi pertanyaan.
3
- Pastikan roda S : keluarga pasien
tempat tidur dan mengatakan akan
kursi roda selalu memastikan handrail
dalam kondisi terkunci.
terkunci O : keluarga pasien
- Pasang handrail kooperatif
tempat tidur
1
- Menganjurkan S : keluarga pasien
keluarga pasien mengatakan paham
untuk O : keluarga pasien
melakukan kooperatif
latihan rentang
gerak.
G. Evaluasi Sumatif

No Tgl/waktu Diagnosa Evaluasi TTD

1 8/05/2023 1 S:keluarga pasien mengatakan anggota tubuh sebelah
06:300 kanan mengalami kelemahan gerak.
O : pasien tampah lemah
Td : 150/100 mmHg.
S : 36.5 C, N: 89x/m, RR : 20x/m
A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
-Latihan Rentang gerak.

S : keluarga pasien mengatakan paham tentang cara

menghindari infeksi.
O : keluarga pasien dapat menjawab ketika diberikan
pertanyaan.
A : resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
-memonitor tanda-tanda infeksi
-memberikan perawatan luka.

S : keluarga pasien mengatakan akan memastikan

handrail terkunci.
O : keluarga pasien kooperatif
A: resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
2 atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci