FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

NamaMahasiswa : SATRIYA
NIM : 212133043
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal/Hari Pengkajian : Kamis, 06 Oktober 2022
Jam : 04:00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
InisialKlien : Tn. S No. Reg/MR : 00169642
Umur : 47 Tahun Tgl. MRS : 06 Oktober 2022
JenisKelamin : Laki-laki Diagnosa : sub fraktur vertebra
Suku/Bangsa :-
Agama :Islam Patient‘s Label:
Pekerjaan :Wiraswasta Kuning
Pendidikan :-
Alamat : JL.ketapang, kabupaten ketapang
Penanggung : Umum

2. PRIMARY ASSESSMENT
Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bagian belakang yang di
sebebkan kecelakaan kerja ditimpa kayu 3 hari yang lalu pasien tidak dapat duduk
dan berjalan, kedua kaki dapat di angkat, tidak terdapat luka .
.
a. Circulation
1) TD :140/90 mmHg
2) N : 100 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit :Kulit klien berwarna kecoklatan. Temperatur
klien 36,40 C. Akral teraba hangat.
b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : jalan napas bersih, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas dan tidak ada tanda-tanda perdarahan jalan nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien normal vesikuler, tidak terdengar
wheezing, ronki ataupun cracles.
c. Breathing
1) RR: 20 x/menit
2) Pola Nafas spontan/tidak :Pola napas klien spontan 20x/menit.
 3) Penggunaan alat bantu nafas
nafas
4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :Suara nafas klien vesikuler, tidak
5) Penggunaan Otot bantu nafas
6) Integritas dinding dada
normal
7) Warna Kulit
:Klien tidak menggunakan alat bantu
Terdengar suara snoring, gurgling
ataupun stridor.
:Klien bernafas tidak menggunakan
otot bantu nafas.
:pergerakan dinding dada pasien
:Kulit klien berwarna kecoklatan.

d. Disability
1) Kesadaran : ketika datang kesadaran pasien composmentis
2) GCS : hasil GCS pasien 15 : E=4, V=5, M=6
3) Respon Pupil : respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf : semua reflek syaraf pasien berfungsi dengan baik
5) Kekuatan otot : kekuatan otot normal, hanya saja tidak dapat duduk
dan berjalan, jika di gerakan terasa nyeri .

e. Exposure
1) Temperatur : 36,4 c
2) Lain-lain : akral teraba hangat, fraktur tulang belakang .

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman,
maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan
c. P : Past Health History: klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
berat seperti hipertensi, diabetes dan kolesterol.
d. L : Last Meal : klien mengatakan terakhir makan pada Malam hari .
e. E : Even/history : klien datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri pada tulang belakangyang di sebabkan kecelakaan kerja ditimpa
kayu, kedua kaki normal dan dapat di gerakan, hanya saja tidak dapat berkjalan,

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:

TD : 140/90 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,40 C
SpO2 : 99%
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√) sebagian ( ) total

TB: 165 Cm. BB: 68 kg.

5555 5555
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:
Pernapasan( B1 : Breathing )
Klien tampak bernafas normal, tidak sesak. RR = 20 x/menit, SpO2 = 99%.
Mukosa bibir tampak lembab. dinding paru kiri dan kanan simetris.Tidak ada nyeri
tekan, retraksi dada, krepitasi dan nyeri tekan.Suara nafas normal vesikuler.Tidak ada
hambatan jalan nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal.Irama jantung
regular.TD: 140/90 mmHg, HR: 100 x/menit, CRT <3 detik. Tidak terdapat kelainan
pada sistem kardiovaskuler.Dada klien simetris, tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan( B3 : Brain )
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15. Reflex syaraf pasien normal,
namun tidak dapat duduk dan berjalan. Reflex pupil isokor terhadap cahaya. suhu :
36,50 C

Perkemihan-EliminasiUrinari( B4 : Bladder )
Klien terpasang kateter dengan karakteristik urine merah pekat dan berbau
khas dengan jumlah urine ± 500 cc, tidak ada nyeri saat berkemih.

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

klien mengatakan klien Bab 1 kali/hari, Bising usus 16x/menit. Tidak ada
distensi abdomen, tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan dan
perkusi terdengar suara tympani.

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Kulit klien berwarna kecoklatan. Kekuatan otot normal hanya saja tidak dapat duduk
dan berjalan, pada tulang belakang terdapat fraktur yang di sebebkan kecelakaan
kerja.

Sistem Endokrin
Karateristik sex sekunder normal
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
WBC 19,24 [10ˆ3/uL] 4,5 – 11,0
RBC 5.24 [10ˆ6/uL] M : 4,6 – 6,2 F : 4,2 – 5,4
HGB 14,4 [g/dL] M : 13,2 – 17,6 F : 11,7 – 15,5
HCT 40,4 [%] M : 40 – 54 F : 38 – 47

Pemeriksaan kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
UREUM 25,5 Mg/dl 13,0-43,0
KREATININ 0,87 Mg/dl 0,60-1,40
SGOT 35,8 U/L 1,0-40,0
SGPT 30,8 U/L 1,0-45,0
GDS 72 Mg/dl <150

6. TERAPI MEDIS
- infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 3x30 mg iv
- Injeksi ranitidine 2x1 amp iv

Tanda tangan mahasiswa,

Satriya
NIM. 212133043
7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Trauma tunggal Nyeri akut
P: pada saat digerakan/duduk (D.0077)
Q: seperti di tusuk tusuk Jaringan tidak kuat
R: tulang belakang
S: skala nyeri 7 Fraktur
T: saat bergerak
Data Objektif: Perubahan bentuk
- Klien tampak meringis saat bergerak fragmen
- Fraktur di sebabkan kecelakaan kerja
- Tidak ada perdarahan nyeri
- Tampat tidak dapat duduk
- Kesadaran composmentis
- Skala nyeri 7
TD: 140/90 mmHg
HR : 100 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,4x/menit
Spo2 : 99%

2 DataSubjektif: Trauma tunggal Intoleransi

- Klien mengatakan: aktivitas
- tidak dapat duduk Kerusakan tulang ( D.0056 )
- Tidak dapat berjalan.
- Nyeri saat bergerak.
Deformitas
- Sulit untuk
beraktifitas.
Gangguan fungsi
DataObjektif:
Intoleransi aktivitas
- Pergerakan pasien terbatas
- Tampak tidak bisa duduk dan begerak
- Kekuatan otot pada kaki :

KekuatanOtot:
( ka ) 5555 5555
5555 5555
- TTV :
TD: 140/90 mmHg
HR : 100 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,4x/menit
Spo2 : 99%
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah Paraf

Muncul Teratasi
1 (D.0077) Nyeri akut b/d 06 Oktober
agen pencedera fisik 2022
2 (D.0056) Intoleransi 06 Oktober
aktivitas b/d imobilitas 2022
8. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan

No Intervensi (SIKI)
Kriteria Hasil
(SLKI)
Nyeri Akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.
1 tindakan keperawatan 08238)
fisik (D.0077)
DataSubjektif: selama 3x8 jam maka 1. Observasi
klien mengatakan nyeri pada tautan nyeri a. Identifikasi
tulang belakang yang di sebabkan meningkat dengan lokasi,
kecelakaan kerja tertimpa kayu. kriteria hasil: karakteristik,
P: pada saat digerakan/duduk 1. Melaporkan nyeri durasi,
Q: seperti di tusuk tusuk terkontrol frekuensi,
R: tulang belakang meningkat
S: skala nyeri 7 2. Kemampuan kualitas, intensitas
T: saat bergerak mengenali onset nyeri
DataObjektif: nyeri meningkat b. Identifikasi skala
- Klien tampak meringis 3. Kemampuan nyeri
- Fraktur di Tulang belakang menggunakan c. Identifikasi respon
- Tidak ada perdarahan teknik nyeri non verbal
- Kesadaran composmentis nonfarmakologis d. Identifikasi faktor
- Skala nyeri 7 meningkat yang memperberat
TD: 140/90 mmHg 4. Keluhan nyeri dan memperingan
HR : 100 x/menit penggunaan nyeri
Rr : 20x/menit e. Identifikasi
analgesik
S: 36,4x/menit pengetahuan dan
Spo2 : 99%
menurun
5. Meringis menurun keyakinan tentang
6. Frekuensi nadi nyeri
membaik 2. Terapeutik
7. Tekanan darah a. Ajarkan Teknik
membaik nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik
napas dalam)
b. Fasilitasi istirahat
dan tidur
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik (ketorolac
3x30mg melalui iv
sesuai dengan resep
dokter)
(D.0056) Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan 1. Observasi
2 imobilitas tindakan keperawatan a. Kaji kemampuan
DataSubjektif: selama 3x8 jam klien dalam aktivitas
- Klien mengatakan: toleransi aktivitas b. Kaji respon respon
- tidak dapat meningkat dengan klien terhadap
duduk
 - Tidak dapat kriteria hasil: aktivitas
berjalan. 1. Kemudahan dalam 2. Edukasi
- Nyeri saat melakukan aktivitas a. Ajarkan tehnik
bergerak. sehari-hari penghemat energi
- Sulit untuk b. Berikan dorongan
meningkat
beraktifitas. untuk melakukan
2. Kecepatan berjalan
meningkat aktivitas bertahap
DataObjektif:
3. Kekuatan tubuh jika dapat
- Pergerakan pasien terbatas ditoleransi dan
bagian bawah
- Tampak tidak bisa duduk dan meningkat berikan bantuan
begerak sesuai kebutuhan
- Kekuatan otot pada kaki :

KekuatanOtot:
( ka ) 5555 5555
5555 5555

- TTV :
TD: 140/90 mmHg
HR : 100 x/menit
Rr : 20x/menit
S: 36,4x/menit
Spo2 : 99%
 9. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ EVALUASI ( SOAP ) DAN JAM PARAF
DAN JAM HASIL

1 07 September 19:00
2022 S:
16:15 1. Menanyakan kepada pasien factor klien mengatakan nyeri pada pada saat
pencetus dan pereda nyeri duduk dan berjalan yang di sebabkan
H/R: Nyeri timbul saat ada kecelakaan kerja tertimpa kayu.
pergerakan P: pada saat digerakan/duduk
16:20 2. Menanyakan kepada pasien Q: seperti di tusuk tusuk
kualitas nyeri yang dirasakan R: tulang belakang
seperti apa S: skala nyeri 7
H/R: nyeri yang dirasakan tajam T: saat bergerak

16:25 3. Menanyakan intensitas nyeri O:

dengan skala - Meringis tampak berkurang ketika
H/R: skala nyeri yang dirasakan tidak ada pergerakan (istirahat)
pasien yaitu 7 (berat terkontrol) - Fraktur di bagian tulang belakang.
- Tidak ada perdarahan
16:30 4. Menganjurkan pasien untuk - Kesadaran composmentis
menggunakan teknik napas dalam - Skala nyeri 7
untuk mengurangi nyeri TD: 130/80 mmHg
H/R: pasien melakukan teknik HR : 87 x/menit
nafas dalam Rr : 20x/menit
S: 36,7x/menit
Spo2 : 99%
16:35 5. Memberi injeksi obat ketorolac
melalui iv sesuai resep dokter
A:
H/R: pasien mengatakan lebih
masalah keperawatan nyeri akut teratasi
nyaman setelah diberikan obat
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi :
1. Identifikasi factor pencetus dan
pereda nyeri
2. Monitor kualitas nyeri
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4. Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
6. Pasien pindah ke ruangan meranti
Terapeutik :
1. Anjurkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
napas dalam)
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat analgetik
( ketoroloa melalui iv sesuai resep
dokter)
2 07 September 19:15
2022 S:
16:40 1. Mengkaji kemampuan klien - Klien mengatakan:
dalam beraktivitas - tidak dapat duduk
- Tidak dapat berjalan.
H/R: aktivitas klien dibantu
- Nyeri saat bergerak.
keluarga dan perawat - Sulit untuk
beraktifitas.
16:45 2. Mengkaji respon klien terhadap
aktivitas O:
H/R: klien mengatakan sulit - Pergerakan pasien terbatas
berjalan dan kaki bagian kaki
- Tampak tidak bisa duduk dan
sulit digerakkan
begerak
3. Mengajarkan teknik penghematan - Kekuatan otot pada kaki :
energi
16:50 H/R: klien memahami bahwa KekuatanOtot:
untuk menghemat energy maka ( ka ) 5555 5555
aktivitas klien dibantu oleh 5555 5555
keluarga dan perawat - TTV :
TD: 140/90 mmHg
HR : 100 x/menit
4. Memberikan dorongan kepada
Rr : 20x/menit
klien untuk melakukan aktivitas S: 36,4x/menit
16:55 secara bertahap Spo2 : 99%
H/R: klien masih belum mampu A:
melakukan aktivitas secara masalah keperawatan intoleransi
mandiri aktivitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Observasi
a. Kaji kemampuan klien dalam
aktivitas
b. Kaji respon respon klien
terhadap aktivitas
2. Edukasi
a. Ajarkan tehnik penghemat
energi
b. Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas bertahap
jika dapat ditoleransi dan
berikan bantuan sesuai
kebutuhan