FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUT DI RUANG

ICU/ICCU MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : SATRIYA

N I M : 212133043
Ruangan : ICCU
Tanggal/Hari Pengkajian : Kamis, 29 September 2022 Jam : 08.00

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. M No. Reg/MR : 00170539
Umur : 42 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki Diagnosa : Penyakit Jantung Koroner
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMP/Sederajat
Alamat : Jl. Pramuka GG Berkah
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD : 116/64 mmHg
 N : 57 x/menit
 CRT : > 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit berwarna hitam, akral dingin
 Lain-lain : Tidak ada masalah

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Jalan nafas pasien paten, tidak ada penyumbatan jalan nafas
 Suara nafas : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan
 Lain-lain : Tidak ada masalah

c. Breathing
 RR
 Pola Nafas spontan/tidak
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound)
 Penggunaan Otot bantu nafas
: 18 x/menit
: Nafas spontan (normal)
: Pasien tidak terpasang oksigen
: suara nafas vesikuler
: Pasien tidak menggunakan otot bantu nafas
  Integritas dinding dada : dinding dada mengembang simetris
 Warna Kulit : warna kulit hitam
 Lain-lain : tidak ada masalah

d. Disability
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E: 4 M: 6 V: 5 GCS: 15
 Respon Pupil : Pupil isokor ukuran pupil kiri: ± 5mm &
kanan ± 5mm dalam keadaan terang
 Reflek syaraf : reflek syaraf adekuat
 Kekuatan otot :ki 5555 5555 ka
4444 4444
 Lain-lain : tidak ada masalah

e. Exposure
 Temperatur : 36 C
 Lain-lain : Tidak ada masalah

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : pasien bernafas spontan dan tidak ada suara nafas tambahan
 Breathing : pasien tidak terpasang alat bantu nafas dan tidak menggunakan otot bantu
nafas
 Circulation : TD: 116/64 mmHg, N: 57 x/menit
 Disability : tingkat kesadaran pasien composmentis, pupil isokor, reflek syaraf adekuat
 Exposure : suhu pasien normal

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : Pasien tidak memiliki alergi

 M : Medications : pasien minum obat yang diberikan dari rumah sakit

 P : Past Health History: pasien memiliki riwayat penyakit jantung

 L : Last Meal : pasien makan makanan dari rumah sakit

 E : Even/history : Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami serangan 5 bulan yang

lalu dan sudah di periksa dan mengetahui bahwa pasien menderita
penyakit jantung, tapi di biarkan, kemudian datang serangan
kembali sehingga pasien memutuskan untuk melakukan
pemasangan ring/kateterisasi jantung.
V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : E: 4 M: 6 V: 5 (GCS = 15) Composmentis
Pasien mengatakan dadanya terasa nyeri
P : PJK
Q : seperti di remas remas
R : di daerah dada
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
2) Tanda Tanda Vital
a) Tekanan darah : 116/64 mmHg
b) Nadi / HR 57 x/menit
c) Napas / RR 8 x/menit
d) Suhu / T 36 oCelcius
3) Pertumbuhan fisik
a) Berat Badan : 62 kg
b) Tinggi Badan : 160 cm
c) Postur tubuh : tegap
5) Keadaan kulit
a) Warna : hitam
b) Turgor : turgor kulit elastis

c) Edema : Tidak terdapat edema

d) Kelainan lain : tidak ada kelainan
Pemeriksaan secara sistemik
b. 1) Kepala
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
2) Mata
Inspeksi : Simetris, pupil isokor ukuran kanan: 5 mm & kiri: 5 mm dalam keadaan
terang
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : mulut tampak bersih tidak ada lesi di daerah mulut
6) Leher
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7) Dada (Paru dan Jantung)
a) Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, nafas vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan menjalar ke punggung dan tangan
Perkusi : resonan
Auskultasi : suara jantung normal
c) Payudara
Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi

8) Abdomen
Inspeksi : simteris, tidak terdapat edema, tidak terdapat lesi
Auskultasi : terdapat suara bising usus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
9) Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
10) Anus dan Rektum
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tampak bersih
 11) Ekstremitas
a) Atas : terdapat nyeri dada menjalar hingga ke punggung dan tangan
b) Bawah : tidak terdapat kelemahan otot pada ekstremitas atas, pada ekstremitas bawah
kekuatan otot melawan tahan minimal
c) Kemampuan otot
Keterangan :
5 5 5 5 5 5 5 5 Skala 0 : Kemampuan otot 0 %
Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
4 4 4 4 4 4 4 4
Skala 1 : Kemampuan otot 10 %
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di
palpasi atau dilihat

Skala 2 : Kemampuan otot 25 %

Gerakan otot penuh melawan gravitasi,
dengan topangan

Skala 3 : Kemampuan otot 50 %

Gerakan yang normal melawan gravitasi

Skala 4 : Kemampuan otot 75 %

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal

Skala 5 : Kemampuan otot 100 %

Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
penuh

VI. POLA AKTIVITAS.

a. Pola Aktifitas dan Latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
Mandi  0 = Mandiri
Berpakaian  1 = Dibantu sebagian
Eliminasi   2 = Perlu bantuan orang lain
 3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
Mobilisasi ditempat tidur
4 = Tergantung orang lain tidak mandiri
Pindah 
Makan dan minum 

b. Pola istirahat dan tidur

SMRS : pola tidur pasien normal 7-8 jam sehari
MRS : pasien tidur nyenyak seperti biasa
c. Pola nutrisi metabolik
SMRS : pasien makan seperti biasa 3x1
MRS : Pasien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit.
d. Pola eliminasi
SMRS : pasien bisa 9-10 kali buang air kecil
MRS : pasien sehari bisa 4-5 kali buang air kecil
e. Pola kognitif dan perseptual
Pasien optimis dirinya bisa sembuh total
f. Pola konsep diri
Pasien mengganggap dirinya bisa melawan penyakitnya
g. Pola koping
Pasien dan keluarga pasien selalu berdoa untuk diberikan kesembuhan
h. Pola seksual-reproduksi
-
i. Pola peran berhubungan
Hubungan pasien dengan keluarga baik
j. Pola nilai dan kepercayaan
Keluarga pasien percaya bahwa ini adalah cobaan dari tuhan dan percaya bahwa pasien bisa
sembuh
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Tanggal 21 september 2022
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
WBC 9,20 M: 4,5 – 11,0 F: 4,5 – 11,0
RBC 5,43 M: 4,6 – 6,2 F: 4,2 – 5,4
HGB 16,2 M: 13,2 – 17,3 F: 11,7 – 15,5
HCT 47,0 M: 40 - 54 F: 38 - 47
MCV 86,6 80,0 – 99,0
MCH 29,8 27,0 – 32,0
MCHC 34,5 32,0 – 36,0
PLT 401 150 – 440
RDW-SV 35,5 35,0 – 47
RDW-CV 11,4 11,5 – 14,5
PDW 10,3 90,0 – 13,0
MPV 9,9 7,2 – 11,1
P – LCR 23,0 15,0 – 25,0
PCT 0,40 0,17 – 0,35

RADIOLOGI
(Thorax PA)
Tanggal 21 september 2022

Hasil : co : tak membesar

Pulmo : hilus baik
Corakan bronkovaskuler paru baik, tak tampak nodu/infiltrat sinus kostofreniku, diafragma dan
costae baik.
Kesan : tidak tampak kelainan pada foto thorak saat ini.

Terapi yang diberikan

 Tanggal : 29 September
Nama terapi
medis/obat/infus Dosis Rute
CPG 75mg 1x1 Oral

Concor 5 mg 1x1 Oral

Minlaspi 80 mg 1x1 Oral

Atorvastatin 20 mg 1x1 Oral

Tanda tangan

( ……………………………… )
 DAFTAR MASALAH
Masalah
NO Tanggal / jam Data fokus
Keperawatan
1 29 DS: Nyeri Akut
 Pasien mengatakan dadanya
September
terasa nyeri
2022  P : PJK
Q : seperti di remas remas
R : di daerah dada
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO:
 pasien tampak mengiris
 pasien tampak lemah
 TTV: TD: 116/60mmHg
N : 57x/menit
RR: 18x/menit
S : 36 o C
SPO2: 98 %

DS:
2 29  pasien mengatakan ada perasaan Penurunan curah
September berdebar-debar jantung
2022  pasien mengatakan nyeri dada
DO:
 Klien tampak meringis kesakitan
 Keadaan umum lemah
 CRT > 2 detik
 Kesadaran composmentis
 TD: 116/60 mmHg
N: 57 x/menit
RR: 19x/menit
S : 36 o C
SPO2: 98 %

3 29 DS: Intoleransi
 Klien mengatakan lemah
September  Klien mengatakan aktivitas aktivitas
2022 dibantu keluarga sebagian
DO:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
  Tonus otot :
5 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Masalah
NO Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
 1 Nyeri akut b/d agen 29 September 30 September
pencedera fisiologis 2022 2022

2 Penurunan curah jantung 29 September 30 September

b/d perubahan irama 2022 2022
jantung

3 Intoleransi aktivitas b/d 29 September 30 September

kelemahan 2022 2022

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal /
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
jam
29 1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
September agen pencedera tindakan keperawatan
durasi, frekuensi,
2022 fisiologis selama 3x24 jam maka kualitas, intensitas
nyeri
diharapkan masalah
2. MengIdentifikasi
keperawatan klien dapat skala nyeri
3. MengIdentifikasi
teratasi dengan kriteria
respon nyeri non
hasil: verbal
4. Memberikan teknik
 Pasien tidak nonfarmakologis
merasakan nyeri untuk mengurangi
rasa nyeri
 Skala nyeri menurun 5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
29 2 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi
tanda/gejala primer
September jantung b/d perubahan tindakan keperawatan penurunan curah
2022 irama jantung selama 3x24jam maka jantung
2. MengIdentifikasi
diaharapkan masalah tanda/gejala
keperawatan dapat teratasi sekunder
3. Memposisikan
dengan kriteria hasil: pasien semi-fowler
 Tekanan darah atau fowler dengan
kaki ke bawah atau
membaik posisi nyaman
 Kekuatan nadi perifer 4. Memberikan diet
jantung yang sesuai
meningkat 5. Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress

29 3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi

September b/d nyeri tindakan keperawatan gangguan fungsi
tubuh yang
2022 selama 3x24 jam maka mengakibatkan
diaharapkan masalah keluhan
2. Memonitor pola
keperawatan dapat teratasi dan jam tidur
dengan kriteria hasil: 3. Memfasilitasi
duduk disisi tempat
 Klien meningkat tidur , jika tidak
dalam aktivitas fisik dapat berpindah
atau berjalan.
 Mengerti tujuan dari 4. Menganjurkan tirah
baring
 peningkatan mobilitas 5. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
 Memverbalisasikan tentang cara
perasaan dalam meningkatkan
asupan makanan
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ EVALUASI ( SOAP ) DAN JAM PARAf
DAN JAM HASIL

1 29 September
2022
14:15 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
R/H:P:pasien mengatakan post
katerisasi jantung
Q : seperti di remas remas
R : di daerah dada
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
14:20 2. MengIdentifikasi skala nyeri
R/H: Skala 6
14:25 3. MengIdentifikasi respon nyeri
non verbal
R/H: pasien tampak meringis
17:30
S:
 Pasien mengatakan nyeri setelah
kateterisasi jantung
 P:pasien mengatakan post
katerisasi jantung
Q : seperti di remas remas
R : di daerah dada
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
O:
 pasien tampak meringis
 pasien tampak bingung
 TTV:TD:126/89mmHg
N : 70 x/menit
RR: 18 x/menit
S : 36,4o C

14:30 4. Memberikan teknik

A: Masalah nyeri teratasi
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri sebagian
R/H: Pasien melakukan P: Intervensi dilanjutkan
genggam jari
1. Mengidentifikasi lokasi,
5. Mengajarkan teknik karakteristik, durasi,
nonfarmakologis untuk frekuensi, kualitas, intensitas
14:35
mengurangi rasa nyeri nyeri
R: pasien kooperatif 2. MengIdentifikasi skala nyeri
3. MengIdentifikasi respon
nyeri non verbal
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2 29 September 17:30
2022 S:
14:24 1. Mengidentifikasi tanda/gejala  pasien mengatakan ada berdebar-
primer penurunan curah debar
jantung  pasien mengatakan memiliki
 R/H:1. pasien mengatakan penyakit Jantung
lelah ketika beraktivitas O:
tidak ada edema  warna kulit tampak pucat
14:28  tidak ada edema
2. MengIdentifikasi tanda/gejala  TTV: TD:126/89mmHg
sekunder N : 70 x/menit
R/H:1. Pasien mengatakan RR: 18 x/menit
jantungnya berdebar- debar. S : 36,4o C
2.warna kulit pucat A: Masalah penurunan curah
14:32
jantung teratasi
3. Memposisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan kaki P: Intervensi dihentikan
ke bawah atau posisi nyaman
R/H: Pasien tampak nyaman
14:36
4. Memberikan diet jantung yang
sesuai
R/H: diit RS
14:40
5. Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
R/H: teknik relaksasi nafas
dalam

3 29 September 17:30
2022 S:
14:36 1. Mengidentifikasi gangguan  pasien mengatakan aktivitas
fungsi tubuh yang dibantu keluarga
mengakibatkan keluhan  pasien mengatakan tidurnya
R/H: pasien mengatakan sudah cukup
memiliki penyakit jantung O:
 Pasien tampak bedres di
14:40 2. Memonitor pola dan jam tidur
tempat tidur
R/H: pasien tahu jam tidur A: Masalah intoleransi aktivitas
yang dibutuhkan
teratasi sebagian
14:43 3. Memfasilitasi duduk disisi P: Intervensi dilanjutkan
tempat tidur , jika tidak dapat 1. Mengidentifikasi gangguan
berpindah atau berjalan fungsi tubuh yang
R/H: sudah disediakan tempat mengakibatkan keluhan
tidur yang bisa di kontrol oleh 2. Memonitor pola dan jam tidur
pasien sendiri 3. Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur , jika tidak dapat
4. Menganjurkan tirah baring berpindah atau berjalan.
14:46
R/H: pasien kooperatif 4. Menganjurkan tirah baring
5. Mengkolaborasi dengan ahli Mengkolaborasi dengan ahli
14:50 gizi tentang cara gizi tentang cara
 meningkatkan asupan meningkatkan asupan
makanan makanan
R/H: pasien dapat diit RS

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ EVALUASI ( SOAP ) DAN JAM PARAF
DAN JAM HASIL

1 30 September 13:00
2022 S:
08:05 1. Mengidentifikasi lokasi,
 Pasien mengatakan nyeri sudah
karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang
kualitas, intensitas nyeri
 P:pasien mengatakan post
R/H:P:pasien mengatakan post
katerisasi jantung katerisasi jantung
Q : seperti di remas remas Q : seperti di remas remas
R : di daerah dada R : di daerah dada
S : Skala nyeri 3 S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul T : nyeri hilang timbul
08:10
2. MengIdentifikasi skala nyeri
O:
R/H: Skala 3
08:15 3. MengIdentifikasi respon nyeri  pasien tampak meringis
non verbal  pasien tampak bingung
R/H: pasien mengatakan nyeri  TTV:TD:129/70mmHg
sudah berkurang N : 70 x/menit
08:20 4. Memberikan teknik RR: 18 x/menit
nonfarmakologis untuk S : 36,6o C
mengurangi rasa nyeri
R/H: Pasien melakukan
genggam jari A: Masalah nyeri teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien
pulang
3 30 September 13:30
2022 S:
08:30 1. Mengidentifikasi gangguan  pasien mengatakan sudah bisa
fungsi tubuh yang mengakibatkan beraktifitas
keluhan  pasien mengatakan tidur nya
R/H: pasien mengatakan sudah cukup
memiliki penyakit jantung O:
 Pasien sudah tampak sudah
08:35 2. Memonitor pola dan jam tidur bisa beraktifitas
R/H: pasien tahu jam tidur yang A: Masalah intoleransi aktivitas
dibutuhkan
teratasi
08:40 3. Memfasilitasi duduk disisi tempat P: Intervensi dihentikan pasien
 tidur , jika tidak dapat berpindah pulang
atau berjalan
R/H: sudah disediakan tempat
tidur yang bisa di kontrol oleh
pasien sendiri
08:45 4. Menganjurkan tirah baring
R/H: pasien kooperatif
5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
08:50 tentang cara meningkatkan
asupan makanan
R/H: pasien dapat diit RS