ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS PADA KLIEN TN.

A
DENGAN POST OP CRANIOTOMY DI RUANG ICU
RSUD dr. SOEDARSO PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Hari/Tanggal Pengkajian : Jam :

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : tn ,m No. Reg/MR : 24022037
Umur : 62 thn Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : lk Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama : Islam Patient’s Label:
Pekerjaan : Merah
Pendidikan :
Alamat : Jl. Adis KM 11 GG mandiri 4
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

2. PRIMARY ASSESSMENT
a. Circulation
 TD : 105/63 mmHg
 N : 93 x/menit
 CRT : > 3 detik
 Warna dan Temperatur Kulit : tidak pucat dan Akral teraba hangat
 Lain-lain :

b. Airway
 Kepatenan Jalan Nafas : Paten
 Suara Napas : vesikuler
 Lain-lain :

c. Breathing
 RR : 26 x/menit
  Pola Napas Spontan/Tidak : Pola napas spontan
 Penggunaan Alat Bantu Nafas dan Oksigen : tidak ada
 Suara Napas (Bilateral Breath Sound) : Terdengar ronchi kedua
lapang paru
 Penggunaan Otot Bantu Nafas : tidak ada
 Integritas Dinding Dada : Simetris
 Warna Kulit : Tidak tampak sianosis
 Lain-lain : SpO2 = 98%

d. Disability
 Kesadaran : cm
 GCS : E4 M35 V6
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf :-
 Kekuatan otot :4
 Lain-lain : Aktivitas Sebagian dibantu oleh istrinya

e. Exposure
 Temperatur : 36,5 C
 Lain-lain : turgor kulit elastis

3. SECONDARY ASSESSMENT
(Re-Evaluasi)
 Airway : jalan napas paten,suara napas vesikuler tidak ada kelaninan
 Breathing : RR = 26 x/menit , pola napas spontan, terpasang terdengar
ronchi kedua lapang paru, integritas Dinding Dada simetris, tidak
tampak sianosis, SpO2 = 98%
 Circulation : TD : 105/63 mmHg, N : 93 x/menit, CRT :>
3 detik, tidak pucat dan Akral teraba hangat
 Disability : Kesadaran : cm (GCS : E4 M5 V6),
respon pupil isokor kekuatan otot tidak ada Gerakan, kontraksi otot 5,
aktivitas sebagian dibantu oleh istrinya

 Exposure : Temperatur : 36,5 C, turgor kulit elastis

Kesimpulan (Masalah/gangguan pada klien):

4. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

  A : Allergic : klien mangatakan dirinya tidak ada
alrgi apapun
 M : Medications : klien mangatakan dirinya sebelum
masuk rumah sakit sudarso minum obat yang di berikan di r suntan
yaitu aspilet dan isdn
 P : Past Health History : klien mangatakan dirinya sempat di
bawa ke r suntan ,namun keluhan nya tidak kunjung membaik sehingga
klien di larikan ke rs sudarso
 L : Last Meal : klien mangatakan dirinya sebelum
masuk rs ,makan porsi biasa dan lauk pauk yang ada di rumah
 E : Even/history : nyerii dada sejak 4 hari yang
lalu ,memeberat akhir2 ini sehingga kliean di bawa ke rumah sakit

5. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
1) Kesadaran : E4 M5 V6 (GCS = 15) cm
2) Kondisi pasien secara umum : Lemah
3) Tanda Tanda Vital
 Tekanan darah : 105/63 mmHg
 Nadi / HR : 93 x/menit
 Napas / RR : 26x/menit
 Suhu / T : 36,5 oC
4) Pertumbuhan fisik
 Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 BBI / IMT : --- kg/m2
 Postur tubuh : Postur tampak tegap
5) Keadaan kulit
 Warna : tidak pucat, tidak sianosis
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : lembab
 Edema : tidak ada
 Kelainan lain :-

b. Pemeriksaan secara sistemik

1) Kepala
Inspeksi : Tampak simetris ,tidak ada lesi,tidak ada jejas
 Palpasi : teraba bulat ,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan

2) Mata
Inspeksi : simetris ,tidak ada lesi,tidak ada lebam,score mata E=4
Palpasi : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan

3) Telinga
Inspeksi : tampak kedua daun telinga simetris,tidak ada lesi,tidak ada
keluar darah dari lubang telinga,tampak ada sedikit serumen
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tengan ,tidak ada krepitasi

4) Hidung
Inspeksi :hidung tampak simteris,,tidak ada lesi ,tidak ada keluar darah
dari lubang telinga
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi

5) Mulut
Inspeksi : tampak simetris ,mulut tampak bersih,mukosa lembab,gigi
utuh

6) Leher
Inspeksi : Tampak tegap ,tidak ada lesi,tidak ada kelainan tulang
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tekan

7) Dada (Paru dan Jantung)

a) Paru-paru
Inspeksi : Pengembanga paru kiri dan kanan
simetris,tida ada lesi,tidak ada lebam/jejas
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan,tidak
terdapat krepitasi
Perkusi : Terdengar snor di semua lapang paru
Auskultasi : Terdengar ronchi
b) Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada lebam/jejas
Palpasi :tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan ictus
cordis tida teraba (nyeri dada kiri)
Perkusi : Terdengar dallness
Auskultasi : S1 S2 (Mur-mur)
c) Payudara
Inspeksi : tidak ada lesi,simteris,tidak ada jejas
 Palpasi : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan

8) Abdomen
Inspeksi : tidak ada nya acites,tidak ada lesi,tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 15 kli permenit
Perkusi : terdengar tympani
Palpasi : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan

9) Genetalia
Inspeksi : tidak ada kelainan,terpasang kateter
Palpasi : tidak ada kelainan

10) Anus dan Rektum

Inspeksi :-
Palpasi :-

11) Ekstremitas :
a) Atas : baik
Keterangan :
b) Bawah : baik Skala 0 : Kemampuan otot 0%
Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis
c) Kemampuan otot sempurna)

Skala 1 : Kemampuan otot 10%

4 4 4 4 4 4 4 4
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di
palpasi atau dilihat
4 4 4 4 4 4 4 4
Skala 2 : Kemampuan otot 25%
Gerakan otot penuh melawan gravitasi,
dengan topangan

Skala 3 : Kemampuan otot 50%

6. POLA AKTIVITAS Gerakan yang normal melawan gravitasi

a. Pola Aktifitas dan Latihan Skala 4 : Kemampuan otot 75%

Gerakan penuh yang normal melawan
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan :
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Mandi 2 0 = Mandiri
Berpakaian 1 =5Dibantu
2 Skala sebagian
: Kemampuan otot 100%
Eliminasi 1 2 = Perlu bantuan orang lain
Mobilisasi 1 3 = Perlu bantuan orang lain
ditempat tidur dan alat
Pindah 1 4 = Tergantung orang lain
Makan dan minum 2 tidak mandiri

b. Pola istirahat dan tidur

SMRS : keluarga mengatakan kien tidur 8-7 jam per hari
MRS : klien mengengatakan sulit tidur 5-6 jam per hari
c. Pola nutrisi metabolic
SMRS : keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari
 MRS : klien di berikan nutrsi sesuai dari ahi gizi dan di berikan
untuk diet jantung sehari 3 kali
d. Pola eliminasi
SMRS : klien mengatakan Pola BAK DAN BAB normal
MRS : Klien Bab 1 kali sehari,Bak klien terpasang kateter

e. Pola kognitif dan perseptual

klien mengatakan diri nya seorang yang baik dan ramah sesama orang,klien
selau membantu ketika ada keluarga yang susah
f. Pola konsep diri
Kien merupakan seoranng kepala keluarga dan bekerja sebagai wiraswata
g. Pola koping
Kelurga mengatakan klien tidak ada masalah dalam dirinya dan selalu
bersemangat unutuk sembuh dari penyakit nya
h. Pola seksual-reproduksi
Pola sesksual klien normal
i. Pola peran berhubungan
.klien merupakan kepala keluarga ,semenjak sakit klien belum dapat
mengembalikan peran nya sebagai kepala keluarga dan mencari nafakah
bagi keluarganya
j. Pola nilai dan kepercayaan
Klien merupak sorang muslim,keluarga mengatakan klien selalu beribadah
dan rajin sholat ,klien juga sering bersedekah kepada orang yang
memerlukan

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG belum di masukan hasil lab sampai obat

LABORATORIUM
Tanggal 05 – 03 – 2024
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
pH 7.518 7.35 – 7.45
pCO2 37.8 mmHg 35.0 – 45.0
pO2 193 mmHg 83 – 108
SO2 100 % 94 – 98
HCO3 31.3 mmol/L 20 – 24
BE 7.20 mmol/L - 2.00 - + 3.00
Leukosit 6.17 103/L 4.00 – 11.00
Eritrosit 3.06 106/L 4.40 – 5.90
Hemoglobin 8.7 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 25.9 Vol% 40.0 – 52.0
 MCV 84.6 fL 80 – 100
MCH 28.4 pg 26 – 34
MCHC 33.6 g/dL 32 – 36
Trombosit 221 103/L 150 – 450
RDW-SD 43.4 fL
RDW-CV 14 % 10 – 20
PDW 13.8 fL 8.0 – 18.0
MPV 11.6 fL 6.8 – 10.6
P-LCR 36.0 % 15.0 – 25.0
PCT 0.260 % 0.200 – 0.500
Basofil 0.2 % 0.0 – 1.0
Eosinofil 0.0 % 2.0 – 4.0
Neutrofil 81.0 % 50.0 – 70.0
Limfosit 13.3 % 25.0 – 40.0
Monosit 5.5 % 2.0 – 8.0
IG 1.1 % 0–7
NRBC 0.2 % 0–1

RADIOLOGI
Tanggal ..........................

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal 05 – 03 – 2024
Waktu
Nama terapi
Dosis Rute Pemberia Indikasi
medis/obat/infus
n
 Inf. PCT 3x1 gr IV 24:00
Inf. Metronidazole 3x500 mg IV 24:00
Sucralfate syr 3x10 cc NGT 24:00
VIP Albumin 3x1 sachet NGT 24:00
24:00
Inf. Manitol 6x100 cc IV
04:00
KSR 3x1 NGT 24:00
Inf. RL 1500 IV 24 jam
Inf. Amiparen 500 IV 24 jam
Inf. KCL 25 mEq+
5 cc/jam IV 8 jam
D5% 25 cc

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal 07 – 03 – 2024
Waktu
Nama terapi
Dosis Rute Pemberia Indikasi
medis/obat/infus
n
Inj. Lansoprazole 2x40 mg IV 08:00
Inj. Ranitidine 2x50 mg IV 08:00
Inj. Ceftriaxone 2x2 gr IV 08:00
Inf. Metronidazole 3x500 mg IV 08:00
Sucralfate syr 3x10 cc NGT 08:00
3x1
VIP Albumin NGT 08:00
sachet
Inf. Manitol 4x100 cc IV 24 jam
Inj. Vit C 2x1 gr IV 80:00
KSR 2x1 NGT 08:00
Inf. Fluconazole 1x200 mg IV 08:00
Inf. PCT 3x1 gr IV 08:00
Nebu Combivent 3x/ Ventilator 08:00

Tanda Tangan

( ..........................................)