1.

Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan lemas, tidak nafsu makan dan cepat lelah saat beraktivitas.
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien
mengatakan kulitnya terasa kering dan terasa sakit karena mudah terkelupas.
Pasien mengatakan sulit tidur karena demam. Pasien dibawa ke RSUD
Mangkubumen dalam kondisi lemah dan merintih kesakitan. Saat di UGD
dilakukan pemeriksaan dengan hasil TD : 90/70 mmHg; S: 39oC ; HR :
89x/menit ; RR : 18x/menit ; SpO² : 95%. Pasien mendapatkan terapi infus
dan obat oral bufect ibuprofen @60ml 3x1. Kemudian pasien di pindahkan ke
ruang anggrek II.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Penyakit, kecelakaan, operasi, rawat inap yang pernah dialami : Pasien

tidak memiliki riwayat rawat inap dengan keluhan yang sama, tidak
memiliki riwayat kecelakaan dan operasi.

2) Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan

atau obat.

3) Imunisasi : Ibu pasien mengatakan terakhir kali mendapatkan

imunisasi kurang lebih 1 bulan yang lalu, dan pasien pernah bercerita
bahwa jarum suntik yang digunakan merupakan jarum suntik bekas
temannya.

4) Kebiasaan : Pasien mengatakan kebiasaan sehari-harinya hanya pergi

ke sekolah

5) Penggunaan obat-obatan : -
c. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
HIV/AIDS

 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Serumah

2. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher dan tenggorokan
1) Kepala
a.) Bentuk : Mesochepal
b.) Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
c.) Warna rambut : Hitam
d.) Kulit kepala. : Bersih
2) Mata
a.) Ukuran pupil : Normal
b.) Isokor/anisokor : Isokor
c.) Reaksi cahaya (ka/ki) : (+/-)
d.) Akomodasi : Sedikit terganggu
e.) Bentuk : Simetris
f.) Konjungtiva : Anemis
 g.) Fungsi penglihatan
h.) Alat bantu
i.) Tanda-tanda radang
j.) Pemeriksaan mata terakhir
k.) Operasi
3) Telinga
a) Bentuk
b) Alat bantu dengar
c) Kelainan
4) Hidung
a.) Reaksi alergi
pernafasan cuping hidung
b.) Cara mengatasi alergi
c.) Frekuensi influenza
d.) Sinus
5) Mulut, Leher dan Tenggorokan
a) Kesulitan berbicara
b) Kesulitan Menelan
c) Mukosa bibir
d) Lidah
e) Leher
bening
: Normal
: Ya ( ) Tidak (✓)
: Ya (✓) Tidak ( )
: Tidak ada
: Ya ( ) Tidak (✓)
: Simetris kanan kiri
: Tidak ada
: Adanya otitis media dan nyeri
: Hidung memerah dan terdapat
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ya ( ) Tidak (✓)
: Ya (✓) Tidak ( )
: Kering dan terdapat ulserasi
: Terdapat bercak-bercak putih
: Adanya pembesaran kelenjar getah

b. Pernafasan
1) Suara paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada luka
Auskultasi : vesikuler (tidak ada suara nafas
tambahan)
Palpasi : taktil premitas seimbang kanan
Kiri
 Perkusi : sonor
2) Bentuk : tidak ada
3) Sputum : tidak ada
4) Nyeri dada : tidak ada
5) Kemampuan melakukan aktivitas : beberapa aktivitas dibantu orang
lain.
6) Foto rontgen terakhir :-
c. Sirkulasi
1) Nadi perifer : 89x/menit
2) Capillary refil : > 3 detik, tidak ada kebiruan
3) Distensi vena jugularis : tidak ada
4) Suara jantung : lup dup tidak ada suara
tambahan
5) Suara jantung tambahan : tidak ada
6) Irama jantung (monitor EKG) : tidak terkaji
7) Nyeri dada : tidak ada
8) Palpitasi : tidak ada nyeri tekan
9) Keadaan ekstremitas : lemah
10) Syncope : tidak ada
d. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada lesi, umbilical bersih
2) Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit,
terdengar bising usus yang hiperaktif
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Reproduksi
1) Kehamilan : tidak ada
2) Payudara : tidak ada kelainan
3) Perdarahan : tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : tidak ada
5) Keputihan : tidak ada
 6) Prostat : tidak ada
7) Penggunaan kateter : tidak ada
f. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15
2) Disorientasi : Tidak ada
3) Tingkah laku menyimpang : Tidak ada
4) Riwayat epilepsy/Parkinson : Tidak ada
5) Reflex sensori : Lemah
6) Test tajam tumpul : Dapat membedakan benda tajam
dan tumpul
7) Kekuatan menggenggam : lemah
8) Pergerakan ekstremitas : terbatas dengan bantuan orang lain
g. Musculoskeletal
1) Nyeri : Tidak ada
2) Kemampuan Latihan gerak : lemah
3) Kemampuan otot ekstremitas atas : 5555/555
4) Kemampuan otot ekstremitas bawah : 4444/444
h. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Integritas : kulit kering, muncul ruam dan
pengelupasan kulit
3) Turgor kulit : Buruk, <3 detik
i. Ekstermitas
1) Kelainan : Tidak ada
2) Alat bantu gerak : Tidak ada
3) Tonus otot : Lemah, akral teraba dingin
 3. Pola Fungsional

a. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa ikhlas menerima sakit yang dideritanya dan percaya
bahwa ini adalah rencana Allah SWT.

b. Pola Nutrisi
1) Program diit di RS : Tinggi kalori dan tinggi protein
2) BB sebelum sakit : 29 Kg
3) BB dalam 1 bulan terakhir : 25 Kg
4) BB saat pengkajian : 16 Kg
5) TB : 134 cm
6) IMT dan Interpretasi :
IMT = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan (m2)
= 16 kg / (1,34)2
= 11,9 (BB kurang)
7) Intake makan :

Sebelum sakit Saat pengkajian

Menu makanan setiap Nasi, sayur, makanan Nasi, sayur, lauk, buah
hari siap saji

Frekuensi makan per 3x habis 1 porsi 3x habis ¼ porsi

hari

Keluhan yang Tidak ada Tidak nafsu makan

dirasakan

8) Makanan yang disukai : Semua makanan

9) Makanan pantangan : Tidak ada

Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi

c. Pola Eliminasi Bowel Dan Bladder
1) Bowel/ buang air besar (BAB)

Sebelum Sakit Saat Pengkajian

Frekuensi perhari 1 kali Tidak menentu

Kebiasaan waktu BAB Pagi Tidak menentu

Konsistensi Padat lunak Encer tidak

berbentuk

Bau Khas feses Khas feses

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Keluhan: konstipasi, diare, dsb Tidak ada Diare

Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan: Diare

2) Bledder/ buang air kecil(BAK)

Sebelum Sakit Saat Pengkajian

Frekuensi perhari 5 kali 3 kali

Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada

Pancaran Normal Normal

Bau Khas urin Khas urin

Warna Kuning jernih Kuning

 Pemakaian kateter Tidak ada Tidak ada

Keluhan: nyeri BAK,

tidak tuntas, bladder
Tidak ada Tidak ada
terasa penuh saat BAK,
dsb

Urin tampung total Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Pola Aktivitas Dan Latihan

1) Alat bantu :-
2) Pekerjaan : Pelajar
3) Olahraga rutin : Rutin
4) Terapi :-
5) Kemampuan melakukan ROM : Aktif (✓)
6) Kemampuan ambulasi : Lemah
7) Kemampuan perawatan diri :

Kemampuan perawatan Sebelum sakit Saat pengkajian

diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/minum ✓ ✓

Mandi ✓ ✓

Toileting ✓ ✓
 Berpakaian ✓ ✓

Mobilitas di tempat
✓ ✓
tidur

Berpindah ✓ ✓

Ambulasi/ROM ✓ ✓

Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas

e. Pola Tidur Dan Istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian

Jumlah jam tidur siang 1 jam 2 jam

Jumlah jam tidur malam 8 jam 5 jam

Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur : menjelang Tidak ada Sering terbangun saat demam

tidur, mudah/sering terbangun, kambuh dan sering berkeringat
dsb dingin pada malam hari

Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur

f. Pola Keamanan Dan Nyeri

 1) Nyeri : ya ( ) tidak (✓)
2) Ambulasi di tempat tidur : Dibantu keluarga

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Pola Perseptual

Sensori persepsi dan kognitif

1) Gangguan Penglihatan : Ya ( ) tidak (✓)

2) Gangguan Pendengaran : Ya ( ) tidak (✓)
3) Gangguan Penciuman : Ya ( ) tidak (✓)
4) Sensasi taktil : Ya ( ) tidak (✓)
5) Gangguan Pengecapan : Ya ( ) tidak (✓)
6) Riwayat Penyakit
a) Eye Surgery : Ya ( )tidak (✓)
b) Ototis media : Ya ( ) tidak (✓)
c) Luka sulit sembuh : Ya ( ) tidak (✓)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

h. Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan ikhlas menerima sakit yang dideritanya dan percaya
bahwa ini adalah rencana Allah SWT.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Pola Seksualitas dan Reproduksi

1) Kehamilan : tidak ada
2) Payudara : tidak ada kelainan
3) Perdarahan : tidak ada
4) Pemeriksaan papsmear terakhir : tidak ada
5) Hasil : tidak ada
 6) Keputihan : tidak ada
7) Prostat : tidak ada
8) Penggunaan kateter : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Pola Manajemen Koping Terhadap Stress

Pasien mengatakan cemas dan takut dijauhi teman sebayanya karena
penyakit yang diderita

Masalah keperawatan : Ansietas

k. Pola Sistem Nilai Dan Keyakinan

Pasien mengatakan hanya bisa berdoa kepada Allah SWT dan sholat serta
menjalankan kewajiban lainnya sebisa mungkin.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan