FORMAT LAPORAN KMB

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN Tn./ Ny./ An. ............ DENGAN..............................................................
DI RUANG................................................................RS SUAKA INSAN BANJARMASIN

Oleh:
NAMA :
NIM :
Angkatan :

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA
INSAN BANJARMASIN
2022
 Lampiran 1 : Sistematika Penulisan Laporan
RLE IV

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Cover depan
Cover depan di isi dengan:
a. Judul Laporan Pendahuluan.
b. Logo STIKES
c. Nama Mahasiswa dan NIM
d. Program Studi dan Nama STIKES serta tahun ajaran
2. Lembar Pengesahan
3. Isi Laporan
Pendahuluan
BAB I Konsep
Dasar
A. Anatomi Fisiologi
Anatomi fisiologi pangkreas yang berhubungan dengan penyakit Diabetes
Melitus.

Endokrin merupakan sekelompok susunan sel yang mempunyai susunan

mikroskopis sangat sederhana. Kelompok ini terdiri dari deretan sel-sel, lempengan
atau gumpalan sel disokong oleh jaringan ikat halus yang banyak mengandung
pembuluh kapiler. Sistem endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol
dan memadukan fungsi tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja untuk
mempertahankan homeostasis tubuh. Fungsi mereka satu sama lain saling
berhubungan, namun dapat dibedakan dengan karakteristik tertentu. Misalnya,
medulla adrenal dan kelenjar hipofise posterior yang mempunyai asal dari saraf
(neural). Jika keduanya dihancurkan atau diangkat, maka fungsi dari kedua kelenjar
ini sebagian diambil alih oleh sistem saraf. Kelenjar endokrin tidak memiliki saluran,
hasil sekresi dihantarkan tidak melaui saluran, tapi dari sel-sel endokrin langsung
masuk ke pembuluh darah. Selanjutnya hormon tersebut dibawa ke sel-sel target
(responsive cells) tempat terjadinya efek hormon. Sedangkan ekresi kelenjar eksokrin
keluar dari tubuh kita melalui saluran khusus, seperti uretra dan saluran kelenjar
ludah. Tubuh kita memiliki beberapa kelenjar endokrin. Diantara kelenjar-kelenjar
tersebut, ada yang berfungsi sebagai organ endokrin murni artinya hormon tersebut
hanya menghasilkan hormon misalnya kelenjar pineal, kelenjar hipofisis / pituitary,
kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar adrenal suprarenalis, dan kelenjar timus.
B. Pengertian
Diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah. Diabetes mellitus
klinis adalah sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak
semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya
 efektifitas biologis dari insulin atau keduanya (M. Clevo Rendy dan Margareth Th,
2019).
C. Etiologi
Menurut M. Clevo Rendy dan Margareth Th, 2019 yaitu:
1) Diabetes mellitus tergantung insulin (DM tipe I)
a) Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe
I. Kecenderungan genetik ini ditentukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi oleh proses
imun lainnya.
b) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing.
c) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta pankreas sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat
memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destruksi sel beta pankreas.
Faktor lingkungan diyakini memicu perkembangan DM tipe I. Pemicu tersebut
dapat berupa infeksi virus (campak, rubela, atau koksakievirus B4) atau
bahkan kimia beracun, misalnya yang dijumpai di daging asap dan awetan.
Akibat pajanan terhadap virus atau bahan kimia, respon autoimun tidak normal
terjadi ketika antibody merespon sel beta islet normal seakan-akan zat asing
sehingga akan menghancurkannya (Priscilla LeMone, dkk, 2016).
2) Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (DM tipe II)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, faktor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Resistensi ini ditingkatkan oleh kegemukan, tidak beraktivitas, penyakit, obat-
obatan dan pertambahan usia. Pada kegemukan, insulin mengalami penurunan
kemampuan untuk mempengaruhi absorpsi dan metabolisme glukosa oleh hati,
otot rangka, dan jaringan adiposa. DM tipe II yang baru didiagnosis sudah
mengalami komplikasi.
Menurut Priscilla LeMone, dkk, 2016 adapun faktor-faktor resiko DM tipe II
yaitu:
a) Riwayat DM pada orang tua dan saudara kandung. Meski tidak ada kaitan
HLA yang terindentifikasi, anak dari penyandang DM tipe II memiliki
peningkatan resiko dua hingga empat kali menyandang DM tipe II dan 30%
resiko mengalami, intoleransi aktivitas (ketidakmampuan memetabolisme
karbihodrat secara normal).
b) Kegemukan, didefinisikan kelebihan berat badan minimal 20% lebih dari berat
badan yang diharapkan atau memiliki indeks massa tubuh (IMT) minimal 27
kg/m. Kegemukan, khususnya viseral (lemak abdomen ) dikaitkan dengan
peningkatan resistensi insulin.
c) Tidak ada aktivitas fisik.
d) Ras/etnis.
e) Pada wanita, riwayat DM gestasional, sindrom ovarium polikistik atau
melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4,5 kg.
f) Hipertensi (≥ 130/85 pada dewasa), kolesterol HDL ≥ 35 mg/dl dan atau kadar
trigliserida ≥ 250 mg/dl.
D. Tanda dan Gejala
Seseorang dapat dikatakan menderita diabetes mellitus apabila menderita dua
dari tiga gejala yaitu:
 1) Keluhan TRIAS: banyak minum, banyak kencing, dan penurunan berat badan.
2) Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl.
3) Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Keluhan yang
sering terjadi pada penderita diabetes mellitus adalah poliuria, polidipsi,
polifagia, berat badan menurun, lemah, kesemutan gatal, visus menurun,
bisul/luka, keputihan (M. Clevo Rendy dan Margareth Th, 2019).
Adapun manifestasi klinis DM menurut Priscilla LeMone, dkk 2016 yaitu:
1) Manifestasi klinis DM tipe I
Manifestasi DM tipe I terjadi akibat kekurangan insulin untuk menghantarkan
glukosa menembus membran sel ke dalam sel. Molekul glukosa menumpuk
dalam peredaran darah mengakibatkan hiperglikemia. Hiperglikemia
menyebabkan hiperosmolaritas serum, yang menarik air dari ruangan intra seluler
ke dalam sirkulasi umum. Peningkatan volume darah meningkatkan aliran darah
ginjal dan hiperglikemia bertindak sebagai diuretik osmosis. Diuretik osmosis
yang dihasilkan meningkatkan haluaran urin. Kondisi ini disebut poliuria. Ketika
kadar glukosa darah melebihi ambang batas glukosa biasanya sekitar 180 mg/dL,
glukosa dieksresikan ke dalam urin, suatu yang disebut glukosuria. Penurunan
volume intraseluer dan peningkatan haluaran urine yang menyebabkan dehidrasi.
Mulut menjadi kering dan sensor haus diaktifkan yang menyebabkan orang
tersebut minum jumlah air yang banyak (polidipsia).
Karena glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel tanpa insulin, produksi
energi menurun. Penurunan energi sel menstimulasi rasa lapar dan orang makan
lebih banyak (polifagia). Meski asupan makanan meningkat, berat badan orang
tersebut turun saat tubuh kehilangan air dan memecah protein dan lemak sebagai
upaya memulihkan sumber energi. Malaise dan keletihan menyertai penurunan
energi. Penglihatan yang buram juga umum terjadi akibat pengaruh osmotik yang
menyebabkan pembengkakan lensa mata. Oleh sebab itu, manifestasi klasik
meliputi poliuria, polidipsi, dan polifagia disertai dengan penurunan berat badan,
malaise, dan keletihan. Bergantung pada tingkat kekurangan insulin,
manifestasinya bervariasi dari ringan sampai berat. Orang dengan DM tipe I
membutuhkan sumber insulin untuk mempertahankann hidup.
2) Manifestasi klinis DM tipe II
Penyandang DM tipe II mengalami awitan, manifetasi yang lambat dan
sering kali tidak menyadari penyakit sampai mencari perawatan kesehatan untuk
beberapa masalah lain. Polifagia jarang dijumpain dan penurunan berat badan
tidak terjadi. Manifestasi lain juga akibat hiperglikemi, penglihatan buram,
keletihan, paratesia, dan infeksi kulit.
E. Komplikasi
Menurut Mughfuri (2016), komplikasi yang biasa terjadi pada pasien DM yaitu:
1) Mata: retinopati diabetic, katarak
2) Ginjal: glomerulosklerosis intrakapiler, infeksi
3) Saraf neuropati perifer, neuropati kranial, neuropati otonom.
4) Kulit dermopatik diabetic, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, kandidiasis, tukak
kaki dan tungkai
5) Sistem kardiovaskular: penyakit jantung dan gangrene pada kaki
6) Infeksi tidak lazim: fasilitas dan miosisitis nekrotikans, meningitis mucor,
kolesistitis empfisematosa, otitis eksterna maligna
F. Patofisiologi
Patofisiologi diabetes mellitus menurut Brunner &Suddarth (2013)
1) DM tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan pankreas menghasilkan
insulin karena hancurnya sel-sel beta pankreas telah dihancurkan dengan proses
autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur
oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat
disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
 hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsenterasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (glukosaria). Ketika glukosa yang berlebihan
diekskresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, klien akan mengalami peningkatan
dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga
mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat
badan. Klien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat
menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelemahan dan kelelahan.
Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenelisis (pemecahan
glukosa yang disimpan) dan glukosaneogenesis (pembentukan glukosa baru dari
asam-asam amino serta substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin,
proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan
hiperglikemia. Di samping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produksi samping pemecahan
lemak.
2) DM tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan
insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat
terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa
dalam darah, harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada
penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin
yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal
atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin
yang merupakan ciri khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin yang
mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya.
Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemantauan glukosa darah
Penyandang DM harus dipantau kondisinya setiap hari dengan memeriksa
kadar glukosa darah. Tersedia dua tipe pemeriksaan. Tipe pertama, yang
digunakan jauh sebelum adanya alat yang dapat mengukur glukosa darah secara
langsung, adalah pemeriksaan glukosa dan keton dalam urine.
2) Pemeriksaan keton dan glukosa dalam urine
Pada keadaan sehat, glukosa tidak terdapat dalam urine karena insulin
mempertahankan glukosa serum di bawah ambang batas ginjal 180 mh/dl.
Pemeriksaan urine direkomendasikan untuk memantau hiperglikemia dan
ketoasidosis pada penyandang DM tipe I yang mengalami hiperglikemia yang
tidak dapat dijelaskan selama sakit atau hamil. Keton dapat di deteksi lewat
pemeriksaan urine dan mencerminkan adanya DKA.
3) Pemantauan mandiri glukosa darah
Pemantauan mandiri glukosa darah (self monitoring of blood glucose,
SMBG) memungkinkan penyandang DM untuk memantau dan mencapai kontrol
metabolik. SMBG direkomendasikan tiga kali atau lebih per hari bagi pasien DM
tipe I yang menggunakan injeksi insulin multiple atau terapi pompa insulin.
 Pemantauan oleh pasien DM tipe II tidak menggunakan insulin harus cukup untuk
membantu mereka mencapai tujuan glukosa
H. Penatalaksanaan Kolaboratif
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
darah normal (euglikemia), tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola
aktivitas pasien.
1) Pembedahan
Tujuan pembedahan yakni untuk mendrainase pus, meminimalkan nekrosis
jaringan dengan dekompresi tekanan kompartemen di kaki dan mengangkat
jaringan terinfeksi. Tindakan pembedahan pada pasien dengan diabetes
mellitus dapat dilakukan dengan cara debridement. Debridement merupakan
proses mengangkat jaringan mati dan benda asing dari dalam luka agar tidak
merusak bagian yang masih sehat. Jaringan mati bisa berupa pus, krusta,
eschar (pada luka bakar, ataupun bekuan darah. Debridement harus dilakukan
karena jaringan mati akan mengganggu penyembuhan luka, meningkatkan
risiko infeksi, dan menimbulkan bau.
2) Medikasi
a) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1) Mekanisme kerja sulfanilurea
a) Kerja OAD tingkat preseptor: pankreatik, ekstra pankreas.
b) Kerja OAD tingkat reseptor.
2) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
yang dapat meningkatkan efektifitas insulin, yaitu:
a) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
b) Biguanida pada tingkat reseptor: meningkatkan jumlah reseptor insulin.
c) Biguanida pada tingkat pascareseptor: mempunyai efek intraselueler.
b) Insulin
Indikasi penggunaan insulin: DM tipe I, DM tipe II yang pada saat tertentu
tidak dapat dirawat dengan OAD, DM kehamilan, DM dan gangguan faal hati
yang berat, DM dan infeksi akut (selulitis, gangren), DM dan TBC paru akut,
DM dan koma lain pada DM, DM operasi, DM patah tulang, DM dan
underweight, dan DM dan penyakit graves.
3) Diet
Prinsip diet DM adalah:
a) Jumlah sesuai kebutuhan.
b) Jadwal diet ketat.
c) Jenis: boleh dimakan/tidak.
Diet DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya
1. Diit DM I: 1100 kalori
2. Diit DM II : 1300 kalori
3. Diit DM III: 1500 kalori
4. Diit DM IV: 1700 kalori
5. Diit DM V : 1900 kalori
6. Diit DM VI: 2100 kalori
7. Diit DM VII: 2300 kalori
8. Diit DM VIII: 2500 kalori
Diit I s/d III: diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk.
Diit IV s/d V: diberikan kepada penderita dengan berat badan normal.
Diit VI s/d VIII: diberikan kepada penderita kurus, diabetes remaja dan diabetes
komplikasi.
4) Aktivitas/Latihan
 Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
a) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1
½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
b) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore.
c) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen.
d) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
5) Pendidikan kesehatan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMPS) merupakan salah
satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM melalui bermacam-
macam atau media misalnya leaflet, poster, TV, kaset, video, diskusi kelompok,
dan sebagainya.

BAB II Konsep Keperawatan (secara teori)

A. Pengkajian keperawatan
Riwayat kesehatan sekarang: biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama
gatal-gatal pada kulit, bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata
kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi,
anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut,
kram otot, gangguan tidur/istirahat, haus, pusing/sakit kepala (Bachrudin dan Najib,
2016)
Riwayat kesehatan dahulu: riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes
gestasional, riwayat ISK berulang, penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik
(tiazid), dilantin dan penoborbital, riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat
berlebihan (Bachrudin dan Najib, 2016).
Riwayat kesehatan keluarga: adanya riwayat anggota keluarga yang menderita
DM. Pemeriksaan Fisik: neuro sensori (disorientasi, mengantuk, stupor/koma,
gangguan memori, kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang),
kardiovaskuler takikardia/nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural,
hipertensi dysritmia, krekel, gagal jantung, pernafasan (takipnoe pada keadaan
istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa sputum purulent dan
tergantung ada/tidaknya infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar
kalium menurun tajam), RR>24 x/menit, nafas berbau aseton, gastro intestinal:
muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah meringis pada
palpitasi, bising usus lemah/menurun, eliminasi: urine encer, pucat, kuning, poliuria,
urine berkabut, bau busuk, diare (bising usus hiper aktif), reproduksi/sexualitas,
rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria, dan sulit orgasme
pada wanita, muskulo skeletal, tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus
pada kaki, reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai integumen,
kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, pembesaran tiroid,
demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus (Bachrudin dan
Najib, 2016).
Aspek psikososial (stress, anxientas, depresi, peka rangsangan, tergantung pada
orang lain). Pemeriksaan diagnostik: gula darah meningkat >200 mg/dl, aseton
plasma (aseton): positif secara mencolok, smolaritas serum: meningkat tapi< 330
mosm/lt, gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik),
alkalosis respiratorik, trombosit darah: mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeeksi, ureum/kreatini:
mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal, amelase darah:
mungkin meningkat > pankacatitis akut sulin darah: mungkin menurun sampai tidak
ada (pada tipe I), normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan
insufisiensi insulin. Pemeriksaan fungsi tiroid: peningkatan aktivitas hormon tiroid
dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin, urine: gula dan aseton
 positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat, kultur dan sensitivitas: kemungkinan
adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pada luka (Bachrudin dan Najib, 2016).
B. Diagnosa keperawatan utama, min 3 diagnosa
1. Hipovolemia (SDKI: D. 0023):
Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan Cairan; Defenisi: Penurunan
volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular; Penyebab:
kehilangan cairan aktif, kegagalan mekanisme regulasi, peningkatan, kekurangan
intake cairan, Evaporasi; Gejala dan tanda mayor: Subjektif (tidak tersedia),
Objektif: 1). Frekuensi nadi meningkatkan; 2). Nadi teraba lemah; 3). Tekanan
nadi menyempit; 4). Turgor kulit menurun; 5). membra mukosa kering; 6).
Volume urin menurun; 7). Hematokrit meningkat. Gejala dan tanda minor:
subjektif: merasa lemah, mengeluh haus. Objektif: 1). pengisian vena menurun; 2).
Status mental berubah; 3). Suhu tubuh meningkat; konsentrasi urin meningkat; 5).
Berat badan turun tiba-tiba.
2. Defisit nutrisi (SDKI: D. 0019)
Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan Cairan; Defenisi: asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism; Penyebab: ketidakmampuan
menelan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient, peningkatan kebutuhan metabolisme, factor ekonomi (mis.
Stress, keengganan untuk makan). Gejala dan tanda mayor: subjektif:-, Objektif:
berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal. Gejala dan tanda
minor: subjektif: cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan
menurun. Objektif: 1). Bising usus hiperaktif; 2). Otot pengunyah lemah; 3).
Membrane mukosa pucat; 4). Sariawan; 5). Serum albumin turun; 6). Rambut
rontok berlebihan; 7). Diare.
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (SDKI: D. 0027)
Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan Cairan; Defenisi: variasi kadar
glukosa darah naik/turun dari rentang normal; Penyebab: hiperglikemia: Disfungsi
pancreas, resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa darah, gangguan glukosa
darah puasa; hipoglikemia: penggunaan insulin/obat glikemia oral,
hiperinsulinemia (mis. Insulinoma), endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau
pituitari), disfungsi hati, disfungsi ginjal kronis, efek agen farmakologi, tindakan
pembedahan neoplasma, gangguan metabolik bawaan (mis. Gangguan
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpan glikogen). Gejala
dan tanda mayor: subjektif (hipoglikemia): mengantuk, pusing. Hiperglikemia:
lelah atau lesa Objektif: (hipoglikemia): gangguan koodinasi, kadar glukosa
dalam/urin tinggi atau rendah. Hiperglikemia: kadar glukosa dalam darah/urin
tinggi. Tanda dan gejala minor, subjektif (hipoglikemia): palpitasi, mengeluh
lapar. Hiperglikemia: mulut kering, haus meningkat Objekti (hipoglikemia)
gemetar kesadaran menurun, perilaku ane, sulit bicara, berkeringat banyak.
Hiperglikemia: jumlah urin meningkat.
4. Nyeri akut (SDKI: D. 0077)
Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nyeri dan kenyamanan; Defenisi:
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan; Penyebab: agen
pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera
kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik (abses. amputasi,
trauma, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan; Gejala dan tanda mayor. Subjektif: mengeluh
nyeri, objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisa, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Gejala dan tanda
minor. Subjekti:-, objektif: tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu
makan berubah, proses berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri, diaphoresis.
 5. Gangguan integritas kulit (SDKI: D.0129)
Kategori: Lingkungan, Subkategori: Keamanan dan proteksi; Defenisi:
kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membram mukosa,
kornea, fasia otot, tendon, tulang kartilago, kapsul sendi dan atau ligament);
Penyebab: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi (kelebihan atau
kekurangan), kekurangan/ kelebihan volume cairan, penurunan mobilitas, bahan
kimia iritatif, suhu lingkungan yang eksrem, factor mekanis ( mis. Penekanan pada
tonjolantulang, gesekan) atau factor eletris ( eletrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi), efek samping terapi radiasi, kelembaban, proses penuaan,
neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal, kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan. Gejala
dan tanda mayor. Subjektif:-; Objektif: kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit.
Gejala dan tanda minor. Subjectif: Objectif: nyeri, pendarahan, kemerahan,
hematoma.
6. Resiko infeksi (SDKI: D. 0142)
Kategori: Lingkungan, Subkategori: Keamanan dan Proteksi; Defenisi:
Beresiko mengalamipeningkatan terserang organisme patogenik, Faktor resiko:
penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus), efek prosedur invasif, malnutrisi,
peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahan
tubuh primer: (gangguan peristaltic, kerusakan integritas kulit, penurunan sekresi
pH, penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketuban pecah waktunya,
merokok, status cairan tubuh ), ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
(penurunan hemoglobin, imununosupresi, leukopenia, supresi respon inflamasi,
vaksinasi tidak adekuat).
C. Intervensi dan rasional
Intervensi atau rencana keperawatan adalah sebagai suatu dokumen tulisan yang
berisi tentang cara menyelesaikan masalah, tujuan, intervensi (SLKI 2019 dan SIKI
2018, edisi I). Pada teori intervensi keperawatan terdapat Kriteria hasil secara yaitu:
Kriteria hasil menurun cukup sedang cukup meningkat
menurun meningkat
Koordinasi 1 2 3 4 5

Kesadaran 1 2 3 4 5
meningkat cukup sedang cukup menurun
meningkat menurun
Mengantuk 1 2 3 4 5

Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/lesu Keluhan 1 2 3 4 5
lapar Gementar 1 2 3 4 5
Berkeringat Mulut 1 2 3 4 5
kering Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
memburuk cukup sedang cukup membaik
memburuk memburuk
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
dalam darah
Kadar glukosa 1 2 3 4 5
dalam urine
Palpitasi Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5

Dari kasus nyata maka di ambil beberapa kriteria hasil sesuai kondisi pasien,
kriteria hasil yang di butuhkan pasien yaitu: keluhan pusing menurun, lelah/lesu
menurun, berkeringat menurun, kadar glukosa dalam darah membaik. Pada SIKI
secara teori: Luaran utama: Manajemen Hiperglikemia (SIKI: I. 03115) Tindakan
yang di angkat yaitu: Observasi: 1). Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia, 2). monitor kadar glukosa darah, 3). monitor tanda dan gejala
hiperglikemia, 4). monitor intake dan output cairan, 5). Monitor frekuensi nadi.
Terapeutik: berikan asupan cairan oral. Edukasi: 1). Anjurkan monitoring kadar
glukosa secara mandiri, 2). Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga, 3).
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: monitor asupan cairan), Kolaborasi: 1).
kolaborasi pemberian insulin novarapid 14 unit/sc, 2). kolaborasi pemberian cairan
IV NaCl 0,9% 20 tpm.
Pada diagnosa ke-2: nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
Pada SLKI secara teori:

Kriteria hasil menurun cukup sedang cukup meningkat

menurun meningk at
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
meningk at cukup sedang cukup menurun
meningk at menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
Mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
memburuk cukup sedang cukup membaik
memburuk memburuk
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Dari kasus nyata maka di ambil beberapa kriteria hasil sesuai kondisi pasien,
kriteria hasil yang di butuhkan pasien yaitu: keluhan nyeri menurun, tidak meringis,
 kesulitan tidur menurun, tekanan darah membaik, dan fungsi berkemih membaik.
Kriteria lainnya tidak di angkat karena tidak sesuai dengan kondisi pasien
Pada SIKI secara teori: Luaran utama: Manajemen Nyeri (SIKI: I.14518)
Tindakan Observasi: 1). identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, 2). identifikasi nyeri, Terapeutik: 1). berikan nonfarmakologis untuk
memperingat rasa nyeri ( relaksasi napas dalam), 2). Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu, ruangan pencahayaan dan kebisingan). Edukasi: 1).
jelaskan penyebab, periode/skala dan pemicu nyeri, kolaborasi: 1). kolaborasi
pemberian analgesik.
Diagnosa keperawatan ke-3 yaitu: Gangguan integritas Kulit berhubungan dengan
faktor mekanis dengan kriteria hasil, secara teori pada SLKI yaitu:
Kriteria hasil menurun cukup sedang cukup meningkat
menurun meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
meningkat cukup sedang cukup menurun
meningkat menurun
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
memburuk cukup sedang cukup membaik
memburuk memburuk
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut. 1 2 3 4 5

Dari kasus nyata maka di ambil beberapa kriteria hasil yang sesuai dengan
kondisi pasien, kriteria hasil yang di butuhkan pasien yaitu: elastisitas meningkat,
kerusakan lapisan kulit menurun, kemerahan menurun, tektur kulit membaik, suhu
kulit membaik. Pada SIKI: Perawatan kulit (SIKI: I. 11353)
Pada kasus nyata tindakan tersebut tidak semua tindakan di berikan, karena tidak
sesuai dengan kondisi pasien adapun tindakan yang di angkat yaitu: Observasi: 1).
identifikasi penyebab gangguan integritas kulit, Terapeutik: 1). bersihkan perineal
dengan air hangat. 2). Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit
sensitif (baby oil). Dan kulit kering. Edukasi: 1). anjurkan menggunakan pelembab
(lotion), 2). anjurkan minum air yang cukup, 3). anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya, 4). anjurkan untuk tidak menggaruk area yang gatal.
D. Evaluasi
Setelah melaksanakan tahapan dalam proses keperawatan yang meliput
pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, menentukan rencana intervensi dan
implementasi, tahapan terakhir adalah melakukan evaluasi atas rencana yang sudah
dilaksanakan. Evaluasi dalam bentuk catatan perkembangan yang terdiri dari:
subjektif yaitu keluhan yang dirasakan oleh pasien, objektif yaitu data yang diperoleh
melalui observasi langsung, assessment dan planing adalah merupakan tindak lanjut
yang akan dilakukan bila masalah belum teratasi.
Pada diagnosa keperawatan 1). Ketidakstabilan glukosa dalam darah berhubungan
dengan hiperglikemia. Kriteria hasil yang di tetapkan untuk melakukan tindakan
 evaluasi adalah keluhan pusing menurun, lelah/lesu menurun, berkeringat menurun,
kadar glukosa dalam darah membaik 2). Nyeri akut berhubungan dengan pencedera
fisiologis dalam teori yang perlu di evaluasi adalah keluhan nyeri menurun, tidak
meringis, kesulitan tidur menurun, tekanan darah membaik, dan fungsi berkemih
membaik. 3). Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis dalam
teori yang perlu di evaluasi adalah elastisitas meningkat, kerusakan lapisan kulit
menurun, kemerahan menurun, tekstur kulit membaik, suhu kulit membaik, keluhan
gatal menurun. Pada teori dan kasus nyata masih terdapat kesenjangan dimana pasien
masih merasakan gatal-gatal pada area perut.

I. Daftar Pustaka

Brunner & Suddert. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. vol 2. EKG: Jakarta
LeMone, Priscilla, dkk. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Intergumen, Gangguan Endokrin, dan Gangguan Gastrointestinal Vol 2 Edisi 5.
Terjemahan oleh, Bhetsy Angelina, et al. 2015. Jakarta: EGC.
Mughfuri, A. (2016). Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Mellitus. Salemba Medika:
Jakarta
Padila. 2019. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
TH, M.Clevo Rendy Margaret. 2019. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika
Bachrudin & Najib. 2016. Keperawatan Medikal Bedah I. : Kementerian Kesehatan
republik indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
JL. JAFRI ZAM-ZAM NO. 80
BANJARMASIN TELP & FAX (0511) 3361654

RIWAYAT KEPERAWATAN

Ruangan : Fransiskus Perawat yang mengkaji :

Kamar : Anamnesis diperoleh dari :
Tgl. Masuk RS : 23 November 2022 Tgl. / Jam Anamnese :

I. A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ny. Ananda Budi Kristiana
Nama Panggilan : Nanda
Tempat/ Tanggal Lahir ( umur):
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( )
Perempuan ( ) Kawin ( ) Tidak kawin
( ) Duda ( ) Janda
( ) Lain-lain
Jumlah Anak Orang
Warga Negara : WNA
Suku :
Bahasa yang dipakai : (  ) Indonesia
(  ) Daerah : Banjar
( ) Asing :
Agama : Katolik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jln. Dahlia Gg.Budaya No.36
No. Telp :-

B. Identitas Informasi/ Penanggung Jawab

Nama : Chatur budi
Hubungan dengan pasien : (  ) Orang Tua (
) Anak
( ) Suami ( ) Isteri
( ) Kakak ( ) Adik
( ) Lain-lain
Umur : 57 thn
Pendidikan : SLTA
Alamt Rumah : Jln.Dahlia Gg.Budaya No.36
Telp. : 082148386000

C. Data Medik
Dikirim Oleh : ( ) Datang Sendiri ( ) Dokter Praktek ( ) Gawat
Darurat
( ) Lain-lain
Diagnosa Medik : Diabetes Melitus (DM)
Waktu & tgl pengobatan terakhir :

Obat-obatan yang terakhir didapat :

II. Keadaan Umum
Cara masuk : () Jalan ( ) Kursi Roda
( ) Kereta Dorong
Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit ( ) Ringan ( ) Sedang
( ) Berat ( ) Tidak Sakit
Keluhan Utama :

Tanda-tanda vital
1. Kesadaran :
a. Kualitatif
() Compos Mentis ( ) Apatis
( ) Somnolens ( ) Soporomatous
( ) Comatous
b. Kuantitatif (Skala Coma
Glasgow) Respon Mata :
Respon Verbal :
Respon Motorik : +
......................
Kesimpulan :

2. Suhu : 360c ( ) Mulut ( ) Ketiak ( ) Rectal

3. Nadi : 90x / Menit ( ) Teratur
X
( ) Tidak teratur
( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Halus
Arteri : ........................................
4. Tekanan darah :110/60 mm/hg MAP :.............................
Kesimpulan :

Posisi pasien saat pengukuran : ( ) Berbaring

( ) Duduk
( ) Berdiri
5. Pernafasan :
Frekuensi : 21 X/ Menit
Irama : ( ) Biasa ( ) Cheynes stokes
( ) Kusmaul ( ) Dangkal
6. Tinggi Badan : 160cm
7. Berat Badan : 53kg
Masalah :-

III. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang : Diabetes Melitus
Keluhan saat dikaji: Pasien mengatakan kaki sering kesemutan dan bengkak,
merasa lemah dan pusing, susah berjalan, kaki terasa nyeri skala 5. Pasien juga
mengatakan sebelum sakit mempunyai kebiasaan suka makanan manis, dan
jarang berolahraga hanya berkeja menjaga toko.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Tidak ada

 Riwayat Kesehatan Keluarga (dilengkapi genogram) :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

IV. Pengkajian Pola Kesehatan (11 Pola Gordon)

A. Persepsi Kesehatan- Pola Pemeliharaan Kesehatan Kebiasaan sehari-hari/
keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja menjaga butik/toko dan
mandi rutin 2xsehari
Keadaan pasien saat ini : pasien pusing dan lemas, sering berbaring
Masalah : kadar gula naik

B. Pola nutrisi metabolik

Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit: pasien sebelumnya tidak tau dengan
penyakitnya diabetes melitus dan pasien memakan makanan sembarangan dan sering
memakan makanan manis

Keadaan pasien saat ini: pasien memakan – makanan yang disiapkan pihak rumah sakit

Pemeriksaan fisik :
a. Kulit
1. Warna kulit :( ) Pucat ( ) Sianosis
( ) Kemerahan ( ) Kuning
( ) Petichae
2. Turgor :( ) Elastis/ kenyal ( ) Lembab
( ) Kering
3. Edema : 5 5
5 4
b. Rambut :( ) Rapuh-kemerahan
( ) Bersinar ( ) Kusam
( ) Tebal ( ) Tipis Masalah
Masalah : :
c. Mata
1. Sklera
:( ) Ikterus ( ) Tidak ikterus
2. Konjungtiva : ( ) Anemik ( ) Tidak Anemik
( ) Radang
3. Lensa :( ) Keruh ( ) Tidak Keruh
4. Kelopak mata :( ) Edema ( ) Tidak Edema
5. Operasi :( ) Ya () Tidak
 Tanggal operasi :
Masalah :

d. Mulut dan tenggorokan

1. Bibir : (  ) Pucat ( ) Kering
( ) Merah Muda ( ) Basah
( ) Pecah-pecah ( ) Sianosis
( ) Luka/ Radang
2. Mulut/ gusi : Mukosa ( ) Pucat ( ) Merah Muda
( ) Luka/ Radang
( ) Lain-lain ....................................................
3. Gigi : ( ) Karies ( ) Karang gigi
() Kusam ( ) Bersinar
( ) Prothesa
( ) Jumlah gigi
4. Lidah : ( ) Merah muda ( ) Pucat
( ) Gangguan pengecapan
( ) Luka/ Radang
( ) Lain-lain ..................................................................
5. Tonsil : ( ) Membesar ( ) Merah
( ) Pseudomembran
6. Leher : ( ) Kaku kuduk
( ) Kelenjar tyroid : membesar/ tidak
( ) Kel. Limfe leher : membesar/ tidak
( ) Kel Parotis : membesar/ tidak
Masalah :

e. Abdomen
( ) Nyeri lambung
( ) Nyeri tekan di : tidak ada
( ) Perkusi asites :
( ) Lingkar perut :
Limpa : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Nyeri tekan
Hati : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Nyeri tekan
f. Daerah inguinal :

Masalah :

C. Pola eliminasi
Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit : Selama sehat Ny A BAB 1 kali
sehari dengan kosistensi lembek, Ny A mengatakan BAK 5-6 kali sehari. Ny A
bisa BAB dan BAK ke wc sendiri.
Keadaan pasien saat ini : Selama sakit Ny A BAB 2 hari sekali, BAK sering
Pemeriksaan fisik :
a. Abdomen :( ) Supel ( ) Membuncit
Peristaltik usus :( ) Normal ( ) Hyperestaltik
( ) Tidak ada
Massa :( ) Ada ( ) Tidak ada
b. Kandung kemih :( ) Penuh ( ) Kosong
c. Anus :( ) Hemoroid ( ) Luka infeksi
 ( ) Fistula
Masalah :
D. Pola Aktivitas Latihan
Kebiasaan sehari-hari
a. Keadaan aktivitas sehari-hari : melakukan aktivitas dirumah dan bekerja ditoko

b. Keadaan Pernafasan : normal

a. Keadaan jantung :
Keaadaan saat ini : Selama sakit Nn. A hanya bisa di atas tempat tidur, tidak bisa melakukan
aktifitas seperti biasanya. Pasien merasa sangat lemas sampai sulit melakukan aktivitas
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas harian (tingkat kemampuan melakukan
aktivitas) Makan :0
Mandi :2
Berpakaian : 2
Kerapihan : 0
BAB :0
BAK :0
Mobilisasi di Tempat tidur :
Pindah kursi dorong :
Ambulasi :
Catatan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
: Bantuan penuh
Masalah :

b. Rentang gerak
( ) Bebas ( ) Terbatas,
karena : (  ) Pembengkakan
(  ) Nyeri
( ) Kontraktur
( )
Kelemahan
( ) Kelumpuhan
Otot : ( ) Atrofi ( ) Normal
Masalah : pasien mengatakan lemas,nyeri,cedera fisik
kaki bengkak

c. Pernafasan hidung
Mukosa : (  ) Pucat ( ) Merah muda ( ) Merah
( ) Polip ( ) Perdarahan
Septum : (  ) Normal ( ) Bengkak
( ) Prothesa
( ) Lendir : ( ) Banyak ( ) Sedikit
Lain-lain :
Masalah :

d. Torak dan Paru-paru

 Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Pergerakan rongga dada : ( ) Peningkatan sternum
( ) Peninggian bahu
Masalah :

e. Jantung
Frekuensi denyut jantung : 83x/menit ( ) Kuat ()
Lemah
(  ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pengisian darah ke perifer (CRT) :2 detik
(  ) Cepat ( ) Lambat
Tekanan vena jugularis :
Masalah :

f. Alat-alat bantu yang digunakan

( ) Prothesa
( ) Pacemaker
( ) Bantuan untuk mobilisasi
( ) Tracheostomi

E. Pola Tidur dan Istirahat

Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit
a. Kebutuhan tidur : pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak

b. Kebutuhan istirahat :
Keadaan saat ini
a. Kebutuhan tidur :

Pemeriksaan fisik (keadaan pasien saat diwawancara)

( ) Segar ( ) Sering menguap ( ) Lesu
( ) Kehitaman di bawah mata ( ) Kesakitan
( ) Lain-lain
Masalah :
F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan saat ini :

Pemeriksaan fisik :
a. Kemampuan Orientasi : () Baik ( ) Disorientasi
b. Kemampuan Mendengar :
Pendengaran : ( ) Baik
( ) Tuli : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Luka
( ) Infeksi
( ) Bengkak
( ) Sakit
( ) Lain-lain
Masalah :
 c. Kemampuan Penglihatan
( ) Baik ( ) Buta
( ) Miopi ( ) Hipermetropi
( ) Memakai Kacamata, ukuran kacamata : Dextra : Sinistra :
( ) Memakai Softlense
( ) Berkunang-kunang
( ) Sakit untuk Melihat
( ) Strabismus
( ) Prothese, ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Pupil
Masalah :

d. Kemampuan Menghidu
( ) Baik
( ) Kurang Baik
( ) Tidak Dapat Membau
Masalah :

e. Kemampuan Sensibilitas
( ) Baik
( ) Kesemutan
( ) Anestesia/ Tidak Terasa/ Baal
Masalah :

f. Kemampuan Pengecapan
(  ) Baik
( ) Kurang Baik
Masalah :
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Kebiasaan sehari-hari : Sistem panca indra klien masih baik. Klien percaya bahwa
penyakit dapat disembuhkan.

Keadaan pasien saat ini : Sistem panca indra klien masih baik. Klien percaya bahwa
penyakit dapat disembuhkan.
Masalah :

H. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

Kebiasaan sehari-hari : Baik, pada saat sehat pasien dan keluarga sering berkumpul
dengan warga masyarakat..

Keadaan pasien saat ini : Selama sakit pasien hanya berkomunikasi dengan keluarga
yang menunggu dan tenaga kesehatan

Masalah :
I. Pola Seksual dan Reproduksi
Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan pasien saat ini :

 Pemeriksaan fisik :
a. Payudara
(  ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Benjolan : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Luka : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Lain-lain
Masalah :

b. Genetalia
 Wanita
( ) Pembengkakan
( ) Kelainan Kongenital
( ) Fluor Albus, Warna :
Bau :
( ) Prolap uteri
Keadaan selaput lendir :
Keadaan perineum :

 Laki-laki
Penis dan mulut uretra :
Keadaan testis :

Masalah :

J. Pola mekanisme penyesuaian dan toleransi terhadap stres

Keadaan sehari-hari : pasien dapat mengatasi stres

Keadaan saat ini : pasien mengeluh stres

Masalah :

K. Pola sistem nilai kepercayaan

Keadaan sehari-hari : Pasien mengatakan pada saat sehat ia rutin ibadah pada hari minggu di
gereja

Keadaan saat ini : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur.

Masalah :
Tanda tangan

(........................................)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Data Subjektif:
 Nn. A mengatakan tidak nafsu makan, mual Faktor psikologis Risiko Defisit Nutrisi
 Nn.A mengatakan dietnya hanya habis 3 sendok makan
 Nn. A mengeluh stress karena harus dirawat di RS
Data Objektif:
 Diet Nn. A tampak tidak habis
 Nn. A tampak mual, lesu
 LILA dibawah normal yaitu 23 cm (nr 23,5)
 Rambut pasien terlihat rontok dan kusam, membran mukosa bibir tampak pucat
 Konjungtiva anemis
Data Subjektif Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan
 Nn. A mengatakan kurang paham terkait diabetes melitus
 Nn. A tidak mengetahui diet DM
 Keluarga mengatakan Nn. A memiliki riwayat DM dari ayahnya
Data Objektif:
 Nn. A tampak bingung ketika ditanya seputar penyakit DM
Data Subjektif:
 Nn. A mengatakan merasa lelah, lemah dan pusing Kurang terpapar informasi Risiko ketidakstabilan
 Nn. A mengatakan gulanya naik sekitar 300an tentang manajemen diabetes kadar glukosa darah
 Nn. A mengeluh tidurnya tidak nyenyak dan sering terbangun
 Nn. A mengatakan mempunyai kebiasaan suka makan makanan manis, dan
jarang berolahraga.
 Nn. A mengatakan tidak mampu beraktivitas seperti biasanya dan selalu
dibantu oleh keluarga ataupun perawat
Data Objektif:
 Pasien tampak kelelahan, lesu
 Kaki pasien tampak bengkak
 pasien tampak kurang semangat
 GDS: 339
 ADL pasien tampak dibantu oleh keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes.
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

Diagnosa Keperawatan
KRITERIA HASIL (SLKI)
(Specific/Measurable/
Achievable/ Rational/Time)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kadar glukosa darah
dalam batas normal
Luaran: kestabilan kadar
glukosa darah (kode: L.03022)
Kadar glukosa darah berada pada 3. Monitor tanda dan gejala
rentang normal dengan kriteria
hasil:
 Pasien tidak pusing
 Lelah/lesu menurun
 Kadar glukosa dalam
darah dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan
KRITERIA HASIL (SLKI)
(Specific/Measurable/
Achievable/ Rational/Time)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Status Nutrisi
membaik (L 03030) dengan
kriteria hasil:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes.
INTERVENSI (SIKI)
Manajemen Hiperglikemia (I: 03115)
Observasi:
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah.
hiperglikemia.
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor frekuensi nadi
Terapeutik:
1. Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
1. Anjurkan monitoring kadar glukosa
secara mandiri.
2. Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga.
3. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis:
penggunaan insulin, monitor asupan
cairan)
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin
: Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
INTERVENSI (SIKI)
Manajemen Nutrisi (I: 03119)
Observasi:
1. Identifikasi kebutuhan kalori
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
RASIONAL
Observasi
1. Mengetahui penyebab
hiperglikemi yang dialami pasien
2. Mengetahui kadar glukosa darah
pasien
3. Mengetahui tanda dan gejala yang 3. Memonitor tanda dan gejala
dialami pasien
4. Mengetahui frekuensi nadi pasien
Terapeutik
1. Menjaga terjadinya kekurangan
cairan
Edukasi
1. Mengajarkan pasien agar mampu
melakukan pengecekan glukosa
secara mandiri
2. Mengajarkan pasien agar patuh
dalam pengobatan.
3. Menambah pengetahuan pasien
terkait pengobatan DM
Kolaborasi:
1. Menstabilkan kadar glukosa
dalam darah
RASIONAL
Observasi: 23-nov-22 15.00
1. Untuk mengetahui kebutuhan Observasi:
kalori pasien
2. Untuk mengidentifikasi jenis-
jenis makanan yang disukai
IMPLEMENTA SI EVALUASI
23-Nov-22 15.00
Observasi: S: Pasien mengatakan masih
1. Mengidentifikasi kemungkinan pusing, badan masih lemas dan
penyebab hiperglikemia berkeringat
2. Memonitor kadar glukosa
O: Pasien tampak berkeringat,
darah.
masih tampak lemah
hiperglikemia.
A: Masalah belum teratasi
4. Memonitor intake dan output
cairan
P: Lanjutkan intervensi
5. Memonitor frekuensi nadi
monitor kadar glukosa darah
Edukasi: dan monitor intake dan output
1. Menganjurkan monitoring cairan
kadar glukosa secara mandiri.
2. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga.
IMPLEMENTA SI EVALUASI
S: Pasien mengatakan nafsu
makan masih kurang
1. Mengidentifikasi kebutuhan
kalori O: Pasien mengatakan hanya
2. Memonitor asupan makanan makan beberapa suap
  Frekuensi makan 4. Monitor hasil laboratorium pasien Terapeutik
membaik Terapeutik 3. Untuk menentukan status nutrisi 1. Menyajikan makanan secara A: Masalah nutrisi belum
 Nafsu makan membaik 1. Sajikan makanan secara menarik dan pasien menarik dan suhu yang sesuai teratasi
 Bising usus membaik suhu yang sesuai 4. Untuk menentukan intervensi 2. Memberikan makanan sedikit-
 Membran mukosa demi sedikit dengan kondisi P: Lanjutkan intervensi
2. Berikan makanan tinggi serat untuk selanjutnya
membaik Terapeutik hangat anjurkan pasien duduk klien
mencegah konstipasi
Edukasi untuk duduk dan ajarkan diet
Edukasi 1. Untuk meningkatkan napsu
1. Menganjurkan posisi duduk yang diprogramkan
1. Anjurkan posisi duduk jika mampu makan pasien sehingga
2. Ajarkan diet yang di programkan mengonsumsi lebih banyak
Kolaborasi 2. Untuk mencegah konstipasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi Edukasi
Pereda nyeri jika dibutuhkan 1. Untuk meningkatkan
kenyamanan pasien
2. Untuk mendukung treatment
yang diberikan kepada pasien
Kolaborasi
1. Untuk meningkatkan
kenyamanan pasien

Diagnosa Keperawatan : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL IMPLEMENTA SI EVALUASI

(Specific/Measurable/
Achievable/ Rational/Time)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Tingkat
pengetahuan meningkat (L
12111) dengan kriteria hasil:
 Perilaku sesuai anjuran
meningkat
 Perilaku sesuai
kebutuhan meningkat
 Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
meningkat
 Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat
23-nov-22 15.00
Observasi Observasi S: Pasien mengatakan sudah
lebih memahami penyakit DM,
1. Untuk mengidentifikasi kesiapan 1. Mengidentifikasi faktor-faktor
pasien mengatakan mau
dan kemampuan pasien dalam yang dapat meningkatkan dan
dijelaskan lebih lanjut seputar
menerima informasi baru menurunkan motivasi perilaku DM
2. Untuk mengidentifikasi faktor- hidup bersih dan sehat
faktor yang dapat meningkatkan Terapeutik O: Pasien terlihat antusias
dan menurunkan motivasi pasien 1. Menyediakan materi dan media mendengarkan informasi yang
Terapeutik Pendidikan Kesehatan diberikan terkait penyakit DM
1. Untuk membantu dalam 2. Menjadwalkan Pendidikan
A: Pengetahuan Teratasi
penyampaian informasi kepada Kesehatan sesuai kesepakatan
Sebagian
pasien Edukasi
2. Untuk menyediakan jadwal 1. Menjelaskan faktor risiko yang P: Lanjutkan Intervensi
pemberian informasi Kesehatan dapat mempengaruhi Kesehatan pendidikan kesehatan terkait
kepada pasien 2. Mengajarkan perilaku hidup DM, faktor risiko DM dan
bersih dan sehat PHBS.
3. Untuk mengetahui dan mengukur
 mempengaruhi Kesehatan informasi yang belum pasien 3. Ajarkan strategi yang dapat
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat ketahui digunakan untuk meningkatkan
Edukasi perilaku hidup bersih dan sehat
1. Untuk menjelaskan faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien
2. Untuk meningkatkan motivasi
pasien dalam melakukan perilaku
hidup bersih dan sehat

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Kep : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes.
PUKUL Catatan Perkembangan (SOAPIE) PARAF
18.00 S: Pasien mengatakan ingin buang air kecil, lebih sering haus
O: Pasien tampak berbaring di tempat tidur
A: Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P: Monitor intake dan output cairan

Diagnosa Kep : Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis.

PUKUL Catatan Perkembangan (SOAPIE) PARAF
18.00 S: Pasien mengatakan tadi makannya habis 3 sendok, kadang masih mual, minum lumayan banyak
O: Pasien masih tampak lemas
A: Risiko defisit nutrisi belum teratasi
P: Ajarkan diet yang diprogramkan

Diagnosa Kep : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

PUKUL Catatan Perkembangan (SOAPIE) PARAF
18.00 S: Pasien mengatakan lebih mengetahui DM, pasien menanyakan tindakan yang sebaiknya dilakukan
O: Suara pasien tampak pelan dan lemas
A: Pengetahuan teratasi sebagian
P: Menganjurkan monitoring kadar glukosa secara mandiri dan menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga.
 MEDIKASI

Nama Dagang/Generik Indikasi Spesifik/ Mekanisme Dosis Pasien/ Efek samping Interaksi dan Peran dan
Klasifikasi Alasan aksi Frekuensi/ Rute/ utama kontraindikasi tanggung jawab
pemberian pada rentang jarak obat/ diet perawat
klien pemberian (usia)
Dipenhidramin 1 ampul – IV
Antrain 1 ampul – IV
Ranitin 1 ampul – IV
Trovensis 1 ampul – IV
Omeprazole 2x1 vial – IV
Merision
2x1 tab – PO
Myonal
Amitripitilin 3x1,5 tab – PO
Valisanbe 5 mg 3x0,25 tab – PO
Frego 5mg 0.0.1 - PO
Glimipiride 2 mg 1x1 tab – PO
Metformin 2x1 tab – PO
9-tab Neurosanbe plus 2x1 tab – PO
Ondansentron IV

LABORATORIUM & DIAGNOSTIK TEST

TANGGAL/TEST HASIL HASIL NORMAL ALASAN PEMERIKSAAN PERAN

(Lihat keadaan pasien) PERAWAT

23-11-2022
Ureum 21 15 – 39
Creatinin 0,4 0,6 – 11
SGOT 9 < 30
SGPT 15 < 33
ELEKTROLIT
Natrium 138 135 – 145
Kalium 3,5 3,5 – 5,0
Chlorida 104 96 – 107
UNOSEROLOGI
Antigen (Ag) SARS-COV negative negative