ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. J DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG AROFAH RS PKU MUHAMMADIYAH SELOGIRI

Disusun Oleh :
Annisa Nur Fatiha
J210210148

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023
A. Identitas
Identitas Klien
1) Nama : Ny. J
2) Tempat/Tanggal lahir : 03-10-1988
3) Umur : 34 Tahun
4) Agama : Islam
5) Golongan darah :B
6) Alamat : Sumber Mulyo 003/006 Puron, Bulu, Sukoharjo
7) Diagnosa medis : P2A0 Post Partum Spontan
8) Tanggal masuk : 23-03-23 jam 21.25 WIB
9) Jam pengkajian : 21.30
10) RM : 00167xxx
Identitas Penanggung jawab
1) Nama : Tn. D
2) Tempat/Tanggal lahir : 01 Januari 1985
3) Agama : Islam
4) Alamat : Sumber Mulyo 003/006 Puron, Bulu, Sukoharjo
5) Hub dengan pasien : Suami

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
C. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien Ny. J umur 34 tahun P2A0 PP spontan, pasien mengatakan nyeri di jalan
lahir, P : post partum spontan, Q : tajam, R : perineum, S : 5, T : terus-menerus.
Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa kurangtenaga dan merasa lelah.
D. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan dulu pernah di rawat di RB Raharja saat persalinan anak
pertamanya. Pasien mengatakan dulu juga melahirkan secara normal.
E. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun dari keluarganya, seperti
Hipertensi, DM, ataupun Stroke.
 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Garis keturunan

: Tinggal serumah

F. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
No. Tempat Partus Umur Jenis Penolong Penyulit BB L/P H/M
hamil persalinan
1. RB Raharja 41 Spontan Bidan - 2500 P
minggu gram
2. RS PKU 41 Spontan Bidan - 3000 L
Muhammadiyah minggu gram
Selogiri
G. Riwayat imunisasi : Sudah imunisasi
H. Riwayat KB
1) Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kb suntik 3 bulan
2) Keluhan : tidak ada
3) Rencana kb : IUD
4) Jenis : belum tau
5) Kapan : belum tau
6) Tanggapan suami : Setuju
7) Jumlah anak yang diharapkan :2

I. Riwayat Kesehatan reproduksi

Haid
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari
Perkawinan : 1x
Siklus : 28 hari (teratur)

J. Riwayat pernikahan,kehamilan,persalinan
Riwayat kehamilan sekarang
GPA : P2A0
HPL : 30 Maret 2023
HPHT : 23 Juni 22

K. Riwayat Sosial,Ekonomi,Spiritual
1) Perasaan menghadapi pesalinan : Cemas
2) Dukungan keluarga : Mendukung
3) Adat menghadapi persalinan : Tidak ada
4) Kebiasaan hidup
- Merokok dan minuman keras : Tidak pernah
- Minum jamu : Tidak pernah
L. Pemeriksaan fisik
1) Pengkajian resiko jatuh : Sedang
2) Skrinning nutrisi : Tidak ada resiko malnutrisi
3) Penilaian tingkat nyeri :5
4) Keadaan umum : Lemah, pasien tampak lemas
- Kesadaran : Composmentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 86 x /menit
- Suhu : 36°C
- Pernafasan : 24 x/menit
- GCS : 15 E4M6V5
5) Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Simetris, puting menonjol
Palpasi : Teraba padat dan keras
Perkusi : Kolostrum keluar
6) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Terdapat linea nigra, ada strie gravidarum
Auskultasi : Peristaltic usus 18 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan bawah pusar, kontraksi kuat
Perkusi : Tympani
TFU : 2 jari dibawah pusar
Kontraksi uteus : 1x30 detik (sedang)
7) Genetalia
Lochea Rubra, warna merah kecoklatan. Terdapat 3 jahitan pada perineum,
keadaan luka basah, tidak ada tanda peradangan
8) Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, turgor kulit baik, tidak
ada kelainan
Bawah : Turgor kulit baik, tidak ada kelainan, tidak ada varices
Kekuatan otot
5 4
4 4
9) Pemeriksaan labolatorium
No. RM : 001672xxx Umur : 34 Tahun
No. Reg : 2303230028 Poli ruangan : Kebidanan/kandungan
Nama : Ny. J Dokter : Raden Bagas R. P. DR
JL : Perempuan Tanggal : 23-03-2023 21.17 WIB
Alamat : Sumber mulyo 3/6 Puron, Bulu, Sukoharjo
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11.9 11.7-15.5 gr/dL
Eritrosit 4.07 3.50-5.20 10*6/uL
Hematokrit 36 35-47 %
Leukosit 9.9 3.6-11.0 10^3
Trombosit 258 150-450 10^3
Hitung jenis
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 1 0-3 %
Netrofil 79 40-70 %
Limfosit 17 20-40 %
Monosit 2 1-8 %
Jumlah total sel
Basofil# 0.08 10^3 /uL
Eosinofil# 0.11 10^3 /uL
Netrofil# 7.83 10^3 /uL
Limfosit# 1.70 10^3 /uL
Monosit# 0.19 10^3 /uL
Index eritrosit
Mcv 88 80-96 Fl
Mch 29 27-31 Pg
Mchc 33 32-36 Gr/dL
 Kimia darah
Diabetes
Glukosa sewaktu 85 70-150 mg/dL

Imuno serologi
Pemeriksaan Positif Negatif
lakmus

M. Hasil pemeriksaan penunjang : Tidak ada

N. Terapi
1. Infus Ranger Laktat 20 tpm
2. Fentanyl 50 mcg
3. Cefadroxil 500 mg 2x1
4. Vitamin A 1x1

O. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri pada jalan lahir (D.0077)
P : Post partum spontan
Q : Tajam
R : Perineum
S : Skala 5
T : Terus-menerus

DO :
- Pasien tampak lemah
- Tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- Hasil TTV
TD : 110/70 mmHg
 N : 86 x/menit
S : 36⁰C
RR : 24 x/menit
2. DS : Kondisi fisiologis Keletihan
- Pasien mengatakan (D.0057)
merasa kurang tenaga
- Pasien mengeluh lelah
DO :
- Pasien tampak lesu dan
lemah
3. DS : Pasien mengatakan Kurang terpapar Defisit pengetahuan
kurang mengetahui cara informasi (D.0111)
perawatan tali pusar pada
bayi baru lahir, karena
anak pertamanya dulu
diasuh oleh pengasuhnya
DO :
- Pasien tampak bingung
- Pasien salah dalam
menjawab saat diberi
pertanyaan

P. Diagnosa Keperawatan
1. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencederaan fisik
2. D.0057 Keletihan b.d kondisi fisiologis
3. D.0111 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
Q. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. D.0077 Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk
Nyeri akut b.d tindakan keperawatan (I.08238) mengetahui
agen selama 2x24 jam, Observasi karakteristik
pencederaan diharapkan keluhan - Identifikasi nyeri secara
fisik nyeri berkurang. lokasi, menyeluruh
Dengan KH : karakteristik, 2. Untuk
Tingkat nyeri durasi, frekuensi, mengetahui
(L.08066) kualitas, skala nyeri
 Keluhan nyeri intensitas nyeri 3. Untuk
menurun - Identifikasi skala mengurangi
 Tidak meringis nyeri rasa nyeri
kesakitan Terapeutik 4. Untuk
 Skala nyeri 5 - Berikan teknik meningkatka
menurun menjadi non farmakologis n
skala 3 untuk mengurangi pengetahuan
 Gelisah menurun rasa nyeri pasien
Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. D.0057 Setelah dilakukan Manajemen energi 1. Mengidenti
Keletihan b.d Tindakan 2x24 jam, (I.05178) fikasi faktor
kondisi fisiologis diharapkan tingkat Observasi penyebab
keletihan menurun - Identifikasi kelelahan
dengan kriteria hasil : gangguan fungsi 2. Mengurang
Tingkat keletihan tubuh yang i kelelahan
menurun (L.05046) mengakibatkan 3. Meningkatk
 Verbalisasi kelelahan an
kepulihan energi - Monitor kelelahan kebutuhan
meningkat fisik dan emosional istirahat
 Tenaga - Monitor pola dan tidur pasien
meningkat jam tidur 4. Mengembal
 Kemampuan - Monitor lokasi dan ikan energi
melakukan ketidaknyamanan tubuh
aktivitas rutin selama melakukan
meningkat aktivitas
 Verbalisasi Lelah Terapeutik
menurun - Sediakan
 Lesu menurun lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis:
cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
 berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
3. D.0111 Setelah dilakukan Edukasi kesehatan 1. Untuk
Defisit tindakan keperawatan (I.12383) meningkatk
pengetahuan b.d selama 2x24 jam, Observasi an
kurang terpapar diharapkan - Identifikasi pengetahua
informasi pengetahuan kesiapan dan n pasien
meningkat. Dengan kemampuan 2. Menambah
KH : menerima kesiapan
Tingkat informasi pasien
pengetahuan Terapeutik dalam
meningkat (L.12111) - Sediakan materi melakukan
 Perilaku sesuai dan media perawatan
anjuran Pendidikan pada bayi
meningkat Kesehatan
  Verbalisasi minat - Jadwalkan
dalam belajar Pendidikan
meningkat Kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat

R. Catatan Keperawatan ( Implementasi )

No. Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
Keperawatan
1. 23/3/23 1 1. Melakukan S : Pasien mengatakan Annisa
21.30 identifikasi nyeri pada jalan lahir
lokasi, P : Post partum
karakteristik, Q : Tajam
durasi, frekuensi, R : Perineum
kualitas, S:5
intensitas nyeri T : Terus-menerus
2. Melakukan
identifikasi skala O:
nyeri - KU lemah
3. Melakukan - Pasien tampak
kolaborasi meringis kesakitan
pemberian
 analgesik - Pasien tampak
Fentanyl 50 mcg gelisah
- Obat Fentanyl 50
mcg telah diberikan
melalui IV
- Hasil TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36⁰C
RR : 24 x/menit
21.45 2 1. Mengidentifikasi S: Annisa
gangguan fungsi - Pasien mengatakan
tubuh yang merasa kurang
mengakibatkan tenaga
kelelahan - Pasien mengeluh
2. Memonitor lelah
kelelahan fisik - Pasien mengatakan
dan emosional lelah dan kehabisan
3. Memonitor pola energi setelah
dan jam tidur melahirkan
4. Memonitor O:
lokasi dan - Pasien tampak lesu
ketidaknyamanan dan lemah
selama - Pasien tampak lemah
melakukan
aktivitas

21.50 3 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan Annisa

kesiapan dan bersedia menerima
kemampuan informasi yang akan
menerima diberikan
informasi
 2. Menjadwalkan O : Pasien tampak siap
Pendidikan diberikan informasi
Kesehatan sesuai
kesepakatan
2. 24/03/23 1 1. Melakukan S : Pasien mengatakan Annisa
06.00 identifikasi nyeri pada jalan lahir
lokasi, sudah berkurang
karakteristik, P : Post partum
durasi, Q : Tajam
frekuensi, R : Perineum
kualitas, S:3
intensitas nyeri T : Hilang timbul
2. Melakukan
identifikasi O:
skala nyeri - KU baik
3. Memberikan - Pasien tampak lebih
teknik non tenang
farmakologis - Pasien telah
tarik nafas diajarkan teknik
dalam untuk relaksasi nafas
mengurangi dalam untuk
nyeri mengurangi nyeri
4. Melakukan - Obat Fentanyl 50
kolaborasi mcg telah diberikan
pemberian secara IV
analgesic - Hasil TTV
Fentanyl 50 TD : 120/90 mmHg
mcg N : 88 x/menit
S : 36,8⁰C
RR : 20 x/menit
06.10 2 1. Menyediakan S : Pasien mengatakan Annisa
lingkungan energinya sudah pulih
nyaman dan setelah istirahat
rendah stimulus O :
(mis: cahaya, - Pasien diajarkan
suara, ROM pasif dan
kunjungan) pasif
2. Melakukan - ROM ekstremitas :
latihan rentang aktif/aktif
gerak pasif - Pasien mampu
dan/atau aktif duduk di tepi tempat
3. Memfasilitasi tdur dengan bantuan
duduk di sisi keluarga dan
tempat tidur, jika perawat
tidak dapat - Pasien menyetujui
berpindah atau untuk melakukan
berjalan aktivitas secara
4. Menganjurkan bertahap
tirah baring
5. Menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
06.17 3 1. Menyediakan S : Pasien mengatakan Annisa
materi dan media siap mendengarkan
Pendidikan informasi dari perawat
Kesehatan O:
2. Memberikan - Pasien tampak
kesempatan mendengarkan
untuk bertanya - Pasien tampak
3. Mengajarkan mulai paham
perilaku hidup
 bersih dan sehat dengan informasi
yang diberikan
- Pasien menanyakan
ulang beberapa hal
terkait penjelasan
perawat
- Pasien mampu
menjawab
pertanyaan yang
diberikan oleh
perawat
- Pasien mampu
mendemonstrasikan
cara merawat tali
pusar yang benar

S. Catatan Perkembangan ( Evaluasi )

No. Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi TTD
1. 24/3/23 D.0077 S : Pasien mengatakan nyeri Annisa
Jam 06.55 Nyeri akut b.d agen pada jalan lahir sudah
pencederaan fisik berkurang
P : Post partum
Q : Tajam
R : Perineum
S:3
T : Hilang timbul

O:
- KU baik
- Pasien tampak lebih tenang
 - Pasien telah diajarkan
teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
- Obat Fentanyl 50 mcg telah
diberikan secara IV
- Hasil TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,8⁰C
RR : 20 x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. 24/3/23 D.0057 S : Pasien mengatakan Annisa
Jam 06.57 Keletihan b.d energinya sudah pulih setelah
kondisi fisiologis istirahat
O:
- Pasien diajarkan ROM
pasif dan pasif
- ROM ekstremitas :
aktif/aktif
- Pasien mampu duduk di
tepi tempat tdur dengan
bantuan keluarga dan
perawat
- Pasien menyetujui untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap
A : Masalah keletihan teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. 24/03/23 D.0111 S : Pasien mengatakan siap Annisa
Jam 07.00 Defisit mendengarkan informasi dari
pengetahuan b.d perawat
 kurang terpapar O :
informasi - Pasien tampak
mendengarkan
- Pasien tampak mulai
paham dengan informasi
yang diberikan
- Pasien menanyakan ulang
beberapa hal terkait
penjelasan perawat
- Pasien mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan
oleh perawat
- Pasien mampu
mendemonstrasikan cara
merawat tali pusar yang
benar
A : Masalah defisit
pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan

T. Discharge Planning
DISCHARGE PLANNING CHECKLIST
PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN NAMA DAN TTD
INFORMASI KESEHATAN (DOKTER) PETUGAS PJ. PASIEN
- Pemberian informasi tentang hasil pengkajian
medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana
pemulangan pasien
- Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan
keluarga/Pj pasien perawatan pasien di rumah
- Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
tanggal :
- Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan :
 1. Jika keluar darah pada jahitan pada perineum
2. Jika ada tanda bahaya masa nifas
- Tindakan/pengobatan yang dapat dilaakukan
sebelum ke rumah sakit : -
- Pemberian No. Telepon yang bisaa dihubungi saat
pasien membutuhkan bantuan nomor telepon
operator / bagian pendaftaran RS Muhammadiyah
Selogiri (0273) 322624
EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DI
RUMAH
PEMBERIAN INFORMASI PADA PASIEN / PJ
PASIEN PERAWATAN PASIEN DI RUMAH
TENTANG
- Jenis aktivitas yang boleh dilakukann dirumah :
aktivitas ringan
- Alat bantu yang digunakan : -
- Pelatihan untuk aktivitas dengan alat bantu : -
- Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas : -
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG NUTRISI
(AHLI GIZI)
- Diet dan Batasan makanan : Perbanyak makanan
yang mengandung protein
- Pola makan : 3 x sehari
- Pelatihan tentang persiapan, pengaturan pola makan,
cara pemberian obat : -
- Edukasi lainnya yang diperlukan tentang nutrisi :
tidak ada pantangan
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG
PERAWATAN DI RUMAH (PERAWAT/BIDAN)
- Edukasi dan latih tentang hygiene (mandi, BAB,
BAK dll)
- Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian
- Eduksi tentang perawatan luka
- Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adanya
infeksi
- Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan
dirumah : -
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN
OBAT-OBATAN (APOTEKER)
- Edukasi tentang nama dan pengguanaan obat
- Edukasi tentang efek saamping obat
- Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
- Edukasi tentang cara pemberian obat
- Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian
obat : Antibiotik harus habis
PERSIAPAN PULANG
- Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
- Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
- Obat untuk dirumah
- Alat bantu/peralatan kesehatan untuk dirumah
- Rencana control tanggan :
- Format resume medis yang sudah terisi
- Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
ambulance / kendaraan pribadi
KELENGKAPAN ADMINISTRASI YANG
DIBAWAKAN PASIEN PULANG
- Hasil laborat
- Hasil radiologi
- Surat keterangan kelahiran
- Surat control
- Buku KIA
- …………………………………….