Presentasi Kasus

Askep Pada An. A dengan Pneumonia di Ruang

Neptunus RSAU dr. Efram Harsana

Disusun oleh : Kelompok 6

Anggota
Kelompok :
• Ricka Mei
• Mutia Hasna
• Faris Antoni
• Ninik Khodarsih
• Arlin Yuliana
• Ria Rizki
 Pengkajian
Tanggal : 21 Maret 2024
IDENTITAS KLIEN
• Nama : An A
• Umur : 9 Bulan 12 Hari
• Tanggal Lahir : 9 Juni 2023
• JK : Perempuan
• Agama : Islam
• MRS : 20 Maret 2024
• No Reg : 00127xx
• Diagnosa Medis : Pneumonia
Penaggungjawab
• Nama Ayah : Tn. A
• Pekerjaan Ayah : Swasta
• Pekerjaan Ibu : IRT
• Pendidikan Ayah : SLTA
• Umur Ayah : 30 Tahun
• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Geneng RT 2/1
Karangrejo
Riwayat Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas , batuk , demam dan
nafas tampak cepat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada Tgl 20 Maret 24 jam 06.15 WIB Keluarga dan pasien datang ke UGD
RSAU dr Efram Harsana dengan keluhan sesak nafas, batuk, pilek sudah 3
hari yang lalu dan demam.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti Jantung , DM dan HT
maupun penyakit menular lainnya
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal b. Natal c. Post Natal

An. A merupakan anak Tempat melahirkan di RSAU
Usia lahir anak 39
pertama dan selama dr Efram Harsana secara
minggu , BB lahir 2.400
hamil Ny. M rutin normal dan tidak mengalami
gram panjang badan 47
melakukan pemeriksaan perdarahan saat persalinan
cm
ke Puskesmas dan bidan
 Riwayat Penyakit Masa Lalu
Penyakit-penyakit waktu kecil:

Ibu pasien mengatakan An. A tidak memiliki riwayat penyakit waktu kecil.

Pernah di rawat di rumah sakit:

Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.

Penggunaan Obat-obatan:

Ibu pasien mengatakan An. A tidak sedang dalam pengobatan apapun.

Tindakan (Misal: Operasi/Tindakan lain):

Ibu pasien mengatakan An. A tidak memiliki riwayat operasi/tindakan lain sebelumnya.

Alergi:

Ibu pasien mengatakan An. A tidak memiliki riwayat alergi, baik obat-obatan, makanan maupun udara.

Kecelakaan:

An. A tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya.

Riwayat Imunisasi
BCG

DPT 1 DPT 2 DPT 3

Polio 1 Polio 2 Polio 3

 Riwayat
Psikososial
a. genogram
 Riwayat
Psikososial
b. Yang mengasuh anak :

Ibu pasien mengatakan An. A diasuh sendiri bersama dengan ayahnya.

c. Hubungan dengan anggota keluarga:

Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya baik.

d. Hubungan dengan teman sebaya:

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dapat berinteraksi dengan teman baik dengan teman sebayanya.

e. Pembawaan secara umum:

Pasien tampak lemah, dan tampak sesak nafas.

f. Lingkungan rumah:

Ibu pasien mengatakan lingkungan dirumah cukup bersih.

 KEBUTUHAN DASAR

a. Makanan yang disukai/tidak disukai

• Selera : makanan yg disukai nasi, sayur, ikan dan yang tidak disukai yaitu daging ayam.

• Alat makan yang digunakan : piring, mangkuk dan sendok.

• Jam makan : 3 kali sehari (pagi, siang dan malam).

b. Pola tidur :

Ibu pasien mengatakan pasien biasa tidur malam selama 7-8 jam dan tidur siang selama 2 jam.

Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur: pasien terbiasa ditemani oleh ibunya sebelum tidur.

c. Mandi :

Ibu pasien mengatakan pasien mandi 2kali/hari saat pagi dan sore hari.
KEBUTUHAN DASAR

d. Aktivitas/bermain :

Ibu pasien mengatakan pasien aktif bergerak mandiri dan bermain bersama dengan

teman sebayanya.

e. Eliminasi :

Ibu pasien mengatakan pasien ganti pampers sebanyak 6-7 kali perhari, pampers penuh

BAK dan BAB 2x.

 KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa Medis : Pneumonia

b. Tindakan operasi : Tidak ada
c. Status Nutrisi : Normal
d. Status Cairan : Pasien minum susu formula dengan ukuran botol 250ml, 1 hari 2 botol.
e. Obat-Obatan :
Infus RL 6 tpm mikro Syrup Lasal Expectorant 3 x ½ cth
Injeksi Ceftriaxone 2x200mg Syrup Parasetamol 3 x 3 ml
Inhalasi Ventolin ½ resp per 12 jam Nystatin Drop 3 x 1 ml
Injeksi Novalgin 100mg (jika suhu > 38°C)
f. Aktifitas : Pasien hanya diam dan bermain diatas bed dengan didampingi orang tua
 KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
Pemeriksaan Penunjang:
1. Darah Rutin : Tanggal 20 Maret 2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
1. Darah Rutin
Hemoglobin 11,4 g/dL -
Leukosit 14,8 10*3/uL 4,0 – 11,0
Hematokrit 33,3 % 35 – 47
Trombosit 306,0 10*3/uL 150 – 450
Eritrosit 4,3 10*6/uL -
MCV 78,0 fL 80 – 100
MCH 26,7 pg 26 – 34
MCHC 34,2 g/dL 31 – 37
2. RDW – SD 34,5 fL
3. RDW – CV 12,2 %
4. PDW 12,2 fL
5. MPV 10,8 fL
6. P – LCR 29,7 %
7. PCT 0,33 %
8. Limfosit % 21,1 % 20 – 40
9. Monosit % 10,1 % 2–8
10. Eosinofil % 0,9 % 2–4
11. Basofil % 0,4 % 0–1
12. Neutrofil % 67,5 % 0–0
13. Limfosit % 3,12 10*3/uL 0–0
14. Monosit # 1,49 10*3/uL -
15. Eosinofil # 0,14 10*3/uL 0–0
16. Basofil # 0,06 10*3/uL -
 KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pemeriksaan Penunjang:

2. Hasil Foto Thorax : Pneumonia

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS
a. Keadaan umum : Compos Mentis
• Keadaan sakit : Cukup
• Tekanan Darah : Tidak dikaji
• Respirasi : 55 kali / menit
• Suhu : 37,5°c
• Tinggi badan : 60 cm
• Berat Badan : 7 kg
• Nadi : 126 kali / menit
• SpO2 : 98%
b. Review of System (ROS) PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Simetris, tidak ada luka atau benjolan pada kepala, rambut warna hitam
2. Muka :
Simetris, wajah bersih tidak ada bekas luka.
3. Mata :
Bentuk bola mata normal, pergerakan simetris, reflek pupil (+), konjungtiva merah muda
4. Telinga :
Telinga bersih, pendengaran baik, telinga simetris
5. Hidung :
Cuping hidung (+), secret (+), adanya suara saat bernafas
6. Mulut dan Taring :
Daerah sekitar mulut bersih
7. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis
 PEMERIKSAAN FISIK
b. Review of System (ROS)
8. Payudara dan Ketiak :
Tidak ada benjolan di ketiak
9. Thorak :
Bentuk dada simetris
10. Paru :
• Inspeksi : Gerak dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan
• Palpasi : vocal fremitus, gerakan simetris
• Perkusi : resonan, tidak ada alat bantu nafas
• Auskultasi : terdapat suara rochi
b. Review of System (ROS)
11. Jantung
- Inpeksi : Pulsasi ICS terlihat di ICS IV
- Palpasi : Pulsasi teraba di ICS IV
- Perkusi : Suara jantung redup
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
12. Abdomen
- Inpeksi : Kulit bersih tidak ada luka di abdomen
- Auskultasi : Persitaltik usus 12x/menit, kekuatan usus lemah
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
b. Review of System (ROS)
13. Sistem integument
a. Kebersihan : Kulit pucat namun bersih
b. Kehangatan : Kulit teraba hangat
c. Warna : Kulit tampak pucat kemerahan
d. Turgor : normal
e. Kelembaban : kulit teraba lembab
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
14.Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot : Normal tidak ada kelainan
b. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema pada sekitar aktermitas
c. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kulit : Tidak tampak adanya kelainan
b. Review of System (ROS)
15. Genetalla dan sekitarnya :
Genetalia normal tidak ada kelainan maupun masalah
16. Status neurologla :
Tidak dilakukan pengkajian fiisk, pasien menangis saat dikaji
 Analisa Data
Nama : An. A Ruang : Neptunus
Umur : 9 Bulan No RM : 00127xx

NO Kelompok Data Penyebab Masalah

1 DS : Spasme jalan nafas Bersihan jalan

Ibu mengatakan anaknya sesak nafas tidak
nafas, bapil, dahak tidak bisa keluar
efektif
DO :
- Nafas tampak cepat
- Frekuensi nafas 35
- Suara nafas ronki
TB : 60 cm Suhu 37 5
BB : 7 Kg
SpO2 : 98 % Nadi : 126
 Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama : An. A Ruang : Neptunus
Umur : 9 Bulan No RM : 00127xx

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd

Muncul Teratasi

1 21 Maret Bersihan jalan nafas tidak efektif 21 Maret

2024 2024
berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak
mampu batuk, sputum berlebih, mengi.
Nama : An. A
Rencana Asuhan Keperawatan
Ruang : Neptunus
Umur : 9 Bulan
No RM : 00127xx

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Ttd

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi -Manajemen jalan nafas

Observasi
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 • Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
berhubungan dengan jam, maka bersihan jalan nafas • Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
spasme jalan nafas meningkat, dengan kriteria • Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
dibuktikan dengan hasil: Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
batuk tidak efektif, 1. Batuk efektif meningkat head-tilt dan chin-lift (
tidak mampu batuk, 2. Produksi sputum menurun jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
• Posisikan semi-fowler atau fowler
sputum berlebih, 3. Mengi menurun • Berikan minum hangat
mengi. 4. Wheezing menurun • Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
• Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Nama : An. A Catatan Tindakan Keperawatan Ruang : Neptunus
Umur : 9 Bulan
No RM : 00127xx

NO Tanggal/ Tindakan Keperawatan Ttd

Jam

1 • Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

• Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing,)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
• Posisikan semi-fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada
• Berikan oksigen, jika perlu
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Nama : An. A Catatan Evaluasi Keperawatan
Ruang : Neptunus
Umur : 9 Bulan
No RM : 00127xx

NO Tanggal/ Catatan Perkembangan Ttd

Dx Jam

1 21
Maret S : Ibu Pasien mengatakan sesak berkurang , dahak sudah keluar
2024
sedikit
O : Rr : 24
Nadi 102 Suhu : 36 7
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
•Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
•Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi,