BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl,khadijah ali kp dalam/senapelan pekanbaru
Suku : Padang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Cerai hidup
Tanggal MRS : 04 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2023
Sumber Informasi : pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada area wajah,kepala hingga leher.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan awalnya terdapat benjolan dibawah telinga tetapi dibiarkan
karena tidak sakit, hanya meminum obat biasa dan minyak oles. Tetapi 6 bulan
terakhir pasien merasakan nyeri pada benjolan tersbut, lalu memutuskan untuk
pergi berobat ke dokter umum, dokter mendiagnosakan kelenjer air ludah. Setelah
berobat nyerinya hilang tetapi benjolan semakin besar dan pasien memutuskan
untuk membuat bpjs dan berobat ke RSUD.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Ny S mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
 4. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Serumah

: Pasien

: Garis keturunan

5. Diagnosa medik pada saat MRS, Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medik saat MRS : Ca. Parotis
Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium
NO Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
1 Hemoglobin 11,0 4,80-10,8
2 Leukosit 12,91 159-450
3 Trombosit 526 RNF
4 Hematokrit 33.6 RNF
5 Limfosit 7.2 20.0 - 40.0
6. Basofil 0.7 0 -1
7. Neoutrofil 78.5 40.0 – 70.0
8. Monofit 8.6 2.0 – 8.0
9. Neotrofil limfosit ratio 10.90 <3.13
10. Absolut limposit count 0.93 >1.5
11. Albumin 2.3 3.2 – 4.6

b. MRI
c. Ct. Scan
d. Colonoskopi
e. Biopsi
f. Tumor marker

Tindakan yang telah dilakukan :

1. Injeksi obat :
 Laxic : untuk mengeluarkan cairan berlebihan pada edema atau
udem

 Ketorolac : mengatasi nyeri

 Albumin : mengatasi kadar rendah albumin dalam darah

 Omefrazole : untuk lambung

 Kalnex : untuk menghentikan pendarahan

 Inerson salep : mengurangi pembengkakan

 Alprazolam : penenang untuk mengatasi kecemasan dan
gangguan panic
2. Terpasang infus Nacl
3. Terpasang oksigen nasal canul

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sudah putus asa dengan penyakitnya, kerana menurutnya
penyakitnya sudah terlalu parah dan tidak ada keluarga yang mendukung.
2. Pola nutrisi/metabolic
1) Program diit RS

Asupan nutrisi yang seimbang

2) Intake makanan

Pasien makan makanan berbentuk cairan 3 x sehari

3) Intake cairan

Minum air putih ± 150 cc/hari secara oral, Infus Nacl 500 ml/sift.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pada saat ini BAB pasien sudah lancar 1-2 hari sekali
b. Buang air kecil
BAK normal, 3-4 kali sehari
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
 Ambulasi/ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigen:
Ny. E terpasanng oksigen nasal canul

5. Pola tidur dan istirahat

Lama tidur Tn. S hanya 2-3 jam dalam sehari, waktu tidur tidak teratur, Tn.S
mengalami gangguan tidur karena nyeri

6. Pola persepsual
Penglihatan : Penglihatan Tn.S kabur.
Pendengaran : masih normal dan mendengarkan suara di sekitar.
Pengecap dan sensasi : nomal

7. Pola persepsi diri

Tn. S mengatakan sudah menyerah dengan penyakitnya, menurutnya penyakitnya
sudah terlalu parah dan lebih memilih mati.
Tn.S tampak mendengarkan dan melihat kearah sumber suara, tampak sesekali
Tn.S berbicara tetapi tidak jelas.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pola seksualitas : Tn.S tidak melakukan hubungan seksual karena sudah bercerai
Reproduksi : reproduksi Tn.S tidak mengalami gangguan

9. Pola peran hubungan

Pola peran hubungan Tn.S dengan orang lain baik, komunikasi saat bicara kurang
jelas.

10. Pola management koping stress

 Tn.S lebih banyak diam dan pada saat berbicara kurang jelas.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Semenjak sakit Tn.S tidak pergi beribadah.

IV. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum : lemas, Pucat dan bibir kering

b) Kesadaran : Composmentis, E4V5M6

c) TTV

TD : 128/80 mmHg N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36,7 C

d) BB/TB : 53 kg/165 cm

e) Kepala

Bentuk kepala normal, rambut hitam dan terdapat uban, tidak ada benjolan

Masalah keperawatan : nyeri dibagian kepala

Wajah sebelah kiri pasien sudah tidak simetris karena sudah melakukan operasi

pengangkatan kelenjer air ludah

Mata

Konjungtiva tidak anemis, gangguan penglihatan kabur, sklera ikterik

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada gangguan penciuman,

hidung tampak bersih dan tepasang nasal

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Mulut
 Kurang bersih, mukosa bibir kering, gigi tampak tak bersih, terdapat ada

gangguan pengecapan

Masalah keperawatan : gangguan pengecapan

Telinga

Telingah pasien sebelah kiri sudah tidak ada setelah dilakukan operasi

Masalah keperawatan : terdapat masalah pada telinga

Leher

Leher pasien sebelah kiri terkena dampak dari pegangkatan kelenjer ludah

Masalah keperawatan : terdapat masalah pada leher

Dada

Inspeksi : bentuk dada normal, pengembangan dada simetris

Palpasi : adanya tanda kesulitan bernafas, adanya penggunaan otot bantu

pernafasan.

Perkusi : suara dada kanan dan kiri sonor.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba masa

Perkusi : terdengar timpani pada kuadran III dan IV bagian usus, timpani pada

kuadran IV bagian lambung dan epigastrium

Auskultasi : 5x/menit
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Ekstremitas

Pergerakan sendi terbatas, tidak dapat pembengkakan pada kaki kiri dan kanan

dan pembesaran pada perut

Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

Genitalia

Terjadi perdarahan, tidak terpasang kateter, tidak sedang menstruasi dan tidak ada

infeksi

Masalah keperawatan : risiko infeksi

V. Program terapi

a). Latihan pola nafas

b). Terapi komunikasi verbal

c). Atur posisi (miring kiri dan miring kanan)

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium:

Tanggal 28 Januari 2023:

1. Hemoglobin : 10,7

2. Leukosit : 14.46

3. Trombosit : 57
VI. Analisa Data

S:
- P