PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Ny. Isnawaty
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan :
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Rindang Benua
No. Register : 24.01.86
Tanggal MRS : 29 januari 2021
TanggalPengkajian : 2 febuari 2021
DiagnosaMedis : hipetermi

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / AlasanMasukRumahSakit :
Pasien mengeluhkan sesak nafas, pasien hamil 22 minggu dan pasien sudah tak
merasaskan gerakan bayinya kurang lebih 8 hari ini. Pasien riwayat sc tahun 2016
dengan diagnosa eklampsia riwayat ht (+) = tidak rutin tidak meminum obat, DM (-).
Asma (-) riwayat penggunan gigi palsu (-).

2. Riwayat Penyakit Sekarang : batuk , demam

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :Riwayat pasien sc tahun 2016
4. Riwayat penyakit keluarga : asma

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelumsakit : tidak teratur

Setelah sakit: teratur

1. Jumlah dan jenismakanan : Semangka, pisang ayam , tahu nasi secukupnya
2. Waktu PemberianMakan : pagi, siang, dan malam
3. Jumlah dan JenisCairan :
Metronidazole infus IV 500mg/ 100 ml
Ringer lactat 500mg
4. Waktu pemberian cairan : Satu kali setiap delapan jam dan obat

5. Pantangan : tidak ada

6. MasalahMakan dan Minum : tidak bias sendiri

a. Kesulitanmengunyah : tidak ada
 b. Kesulitanmenelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidakdapatmakansendiri : butuh bantuan

B. POLA ELIMINASI : normal 3x sehari

Sebelum sakit :

Setelah sakit:
1. BAB: masih menggunakan pepers

2. BAK: masih menggunakan kateter

3. Kesulitan BAB/BAK: kesulitan unntuk bangun dari tempat tidur

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelumsakit : normal
Setelah sakit : normal
1. Waktu tidur : kurang normal
2. Waktu Bangun : normal
3. Masalahtidur : insom pada malam hari

KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelumsakit : normal
Setelah sakit : normal
1. Pemeliharaan Badan: normal dan bersih

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bersih

3. Pemeliharaan Kuku : memakai kutek setelah dsalam rumah sakit bersih

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelumsakit : normal masih berhubungan baik dengan orang lain

Setelah sakit : normal pada saat sakit masih banyak pengunjung runah sakit untuk
menemani pasien
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksisocial : hubungan dengan orang lain sangat
dekat rentan terhadap penyakit karena pekerjaan

D. AMAN DAN NYAMAN

Sebelumsakit : aman tidak pernah merasakan sakit sebelum hamil
Setelah sakit : merasa tidak nyaman pada bagian perut dan di bawah payudara
E. OKSIGENASI
Sebelumsakit : tidak ada masalah
Setelah sakit terpasang alat pernafasan nasal kanul

F. SPIRITUAL
Sebelumsakit : aktif sholat
Setelah sakit: Tidak pernah sholat lagi

G. SEKSUAL
Sebelumsakit : normal

Setelah sakit : normal hub dengan suami sangat erat

H. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelumsakit : Tidak di jawab

Setelah sakit: Tidak di jawab

PEMERIKSAAN FISIK :

A. KesanUmum / KeadaanUmum :
B. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 37,9 C
Nadi : 120kali/menit
Tekanandarah : 150/ 118 mmHg
Respirasi : 38 kali/menit
Tinggi badan : 156cm
Berat Badan : 67kg

C. PemeriksaanKepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
b. BentukKepala : opal
c. Rambut : Pendek
d. Warna : Hitam
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
 b. Konjuctiva dan selera : konjungtiva merah
c. Pupil : normal (2)\

3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal
b. Lubang Hidung : Cukup bersih dan tidak ada polip hidung

c. Cuping Hidung : Tampak normal dan tidak ada kotoran

4. Telinga : Mendengar dengan normal

5. Mulut dan Faring :

a. KeadaanBibir : Cukup normal tidak ada Sariawan
b. KeadaanGusi dan Gigi : bersih tidak ada karang pada area gigi
6. Leher :
a. KelenjarLymphe : normal

D. PemeriksaanIntegumen (Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : normal
c. Turgor : normal
d. Kelembaban : kulit tampak lemab
e. Kelainan pada Kulit : normal kulit tampak bersih
E. PemeriksaanPayudara (jikaklienperempuan) : Payudara normal tampak putting menonjol

F. PemeriksaanThorak / Dada :
1. InspeksiThorak
a. BentukThorak : normal
b. Pernafasan
- Frekuansi : normal
- Irama : nromal

e. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. PemeriksaanParu
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : normal
b. Perkusi : normal
c. Auskulasi : normal
- Suaranafas : normal
- Suara tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung : normal

G. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : buncit dan kencang
- Benjolan/massa : tidak ada masalah

b. Auskultasi
 - PeristaltikUsus : tidak ada masalah

c. Palpasi
- Tandanyeritekan :tidak ada

- Benjolan/massa :tidak ada

- Tanda-tanda Ascites :tidak ada
- Hepar : tidak ada
- Lien : normal

d. Perkusi
- Suara Abdomen : normal

H. Genetalia : masih ada terjadi pendarahan sediki

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisanotot : sistematis
b. Pemeriksaan Edema : normal
c. Kekuatanotot : dalam angka 5 grafik normal
J. Pemeriksaan Neurologi

1. Tingkat kesadaran (secarakwantitatif)/ GCS : 80 %

2. Fungsi Motorik : terbatas

3. FungsiSensorik : normal

4. Refleks
a. RefleksFisiologis : normal

b. RefleksPatologis : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal : 3 februari 2021

PARAMETER NORMAL SATUAN NILAI NORMAL

NO

1. Hemoglobin 8,4 g% L : 13,5 – 18,0 ; P :11,5-16,0

2. Leukosit 24.310 / mmᵌ

3. Laju endap darah mm

Hitung jenis :

-Eosinofil 1 % 1-4

-Basofil 0 % 0-1

-Neutrofil stab 1 % 2-5

Neutrofil segmen 83 % 50-70

Limfosit 8 % 20-40

Monosit 7 % 1-5

Eritrosit 3,0 Juta/mmᵌ 4-6 juta/ mmᵌ

Trombosit / mmᵌ 150.000-400.000

Hematokrit % 37-48

MCV fL 80-100

MCH fG 27-34

MCHC g/dL 32-36

Clottiing time (CT) menit 4-10

Bledding time (BT) menit 1-3

Malaria NEGATIF
 Golongan darah

PT Detik 9,3 – 11,4

APTT Detik 24,5-32,8

INR Detik

IT Ratio ¿ 0,2

D-DIMER Mg/L ¿ 0,5 mg / L

1.Rontgen : tidak ada

2. ECG : tidak ada
3. USG : - Tampak janin hidup,tunggal,letak kepala,usia gestasi 28-29
minggu,TBBJ 1244 gram,TTP 23-04-2021
- Amnion volume amnion normal
- Plasenta implantasi di fundus posterior,meluas menutup
hampir semua jalan lahir,maturitas grade III

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Terapi injeksi Ringer Laktat

Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
2. Metrometazole 2 x 0,5 gr : Obat ini digunakan untuk pengobatan
amubiasis,
trikomoniasis, dan infeksi bakteri anaerob
3. Ketorolac 3 x 1 : untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap
nyeri akut sedang sampai berat setelah
prosedur
bedah.
4. Cudansentron 3 x 1 : Untuk mengatasi mual dan muntah yang
mungkin
ANALISIS DATA

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular,

ketidakseimbangan perseptual / kognitif, peningkatan eskpansi paru, energi,
obstruksi trakeobronkial.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan
pemasukan cairan secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak normal
seperti melalui kateter, selang, jalur normal seperti muntah.

 Nyeri (akut) berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan

integritas otot.
 . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah, disfungsi usus, abnormalitas metabolik, peningkatan kebutuhan
metabolik dan pembedahan.
 Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan perubahan
srkulasi, efek-efek yang ditimbulkan oleh medikasi, akumulasi drein,
perubahan status metabolis.
 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran vena,
arteri, hipervolemik.
 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interprestasi
informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan

intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah
untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.
Rencana keperawatan pada klien post operasi berdasarkan diagnosa keperawatan

NO
DATA ETIOLOGI PERMASALAHAN

1 DS : keluarga pasien Agen pencedera Nyeri akut

mengatakan bahwa pasien sering fisik
mengeluh nyeri pada bagian perut ↓
 DO : pasien terlihat gelisah
Dan kecemasan Prosedur operasi
TD : 150/118 mmHg
Nadi :120kali/menit
Skala :2
P : keluarga mengatakan
Suhu :40,2ᵒC
Respirasi :41 kali/menit
Vas
2 DS : pasien mengeluh pusing Demam ( hitermi)

DO : hipetermi ( demam)
Suhu tubuh diatas suhu
normal

TD : 150/118 mmHg
Nadi :120kali/menit
Suhu :40,2ᵒC
Respirasi :41 kali/menit
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil
1. Nyeri Setelah dilakukan • Identifikasi  Menjadi awal
tindakan keperawatan lokal, untuk melihat
 1 x24 jam diharapkan karakteristik,dur keadaan umum
nyeri menurun dengan asi,frekuensi, klien
kriteria hasil kualitas,  Sehinga
• Tingkat Nyeri intensitas nyeri intervensi yang
• Keluhan nyeri • Identifikasi di berikan
menurun respon nyeri non
pasien sesuai
• tampak Gelisah verbal
dengan keadaan
menurun • Identifikasi
factor yang yang di alami
• Kesulitan tidur
menurun memperberat psien
: 150/118 mmHg dan  Tanda dan
Nadi : memperingan gejala dapat di
120kali/menit nyeri. lihat dari reaksi
Suhu :40,2ᵒC • Ajarkan teknik klien terhadap
Respirasi :41 nonfarmakologis nyeri
kali/menitt untuk  Tehnik nafas
mengurangi
dalam
nyeri.
merupakan
salah satu
tindakan yang
memberikan
reaksi pada
klien sehingga
dapat
mengurangi
nyeri yang di
alami klien
 Keluarga adalah
orang yang
paling dekat
dengan klien

 Monitor hasil  Mengetahui

2 Demam Setelah di lakukan pernafasan prekuensi pola
( hipotermi) pemeriksaan 1x24  Monitor hasil nafas
jam di harapkan suhu tubuh
demam menurun.  Mengetahui
 Pemeriksaan suhu tubuh klien
Kriteri hasil
status pernafasan
Kurangnya  Pemeriksaan
pengetahuan terpapar pola nafas
informasi hipotermia
EVALUASI
N DATA FOKUS ETIOLIGI PROBLEM
O
DS : Pola nafas tidak
- Pasien mengatkan Hambatan upaya pola nafas efektif
sesak nafas
DO : Pasien tampak
terengah engah dengan otot
bantu pernfasan
TD : 150/118
mmHg
Nadi :120kali/menit
Skala :2
P : keluarga
mengatakan
Suhu :40,2ᵒC
Respirasi :41 kali/menit
Vas

DS : Kurangnya terpapar informasi

Pasien mengatakan tentang pencegahan hipotermia Hipotermia
mengeluh pusing
DO : Pasien terlihat
lemas
TD : 150/118
mmHg
Nadi :120kali/menit
Skala :2
P : keluarga
mengatakan
Suhu :40,9ᵒC
Respirasi :41 kali/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ditandai dengan klien menyatakan sesak nafas

2.hipotermia b.d kurangnya informasi terpapar tentang panas tubuh atau demam
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN BATASAN
KRITERIA
1. Pola nafas tidak Setelah di Monitor pola nafas Mengetahui
efektif lakukan tindakan Menguru alat nafas frekuensi pola
keperawatan Monitor bunyi pola nafas nafas
Selama 1x24 jam tambahan kedalaman
Di harapkan pola Monitor sputum usaha nafas
nafas tidak Mengetahui
efektif membaik bunyi nafas
dengan kriteria tambahan
hasil Mengetahui
1.dispenia ju,lah warna
2. pengunaan dan aroma
otot bantu sputum
3. frekuensi Berikan terapi
nafafs fisioterapi
dada
2. hipotermia Setelah 1. menghitungkan Longgarkan
dilakukan suhu tubuh dan lepskan
tindakan monitor hasil pakaian
keperwatan hipertemia monitor ganti linen
setelah 1x24 jam hasil akibat setiap hari
diharapkan hipetermia atau sering
hipotermia jika
ekspetasi mengalami
membaik. hiperhidrosis
Dengan kriteria
hasil :
1. Mmbaik
2. Suhu badan
menurun
3. Pucat
4. takipnia

Aaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaa
Perawat

(aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa)
NIM :