LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA Ny.

DI RUANG RS PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :

NAMA

NIM

PRODI D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2023
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny
PASIEN DENGAN PENYAKIT
DI RUANG RUMAH PURWOKERTO

Tanggal Pengkajian : Ruang/RS :

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :
i. Masuk Rumah Sakit :

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama :
b. Umur :
j. Alamat :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan dengan klien :

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri post kll spm jari kelingking tangan kiri disertai rasa
mual.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang datang ke IGD tgl pukul WIB diantar suaminya. Pasien
mengeluh nyeri perut berat bagian atas disertai dengan mual. Lalu pasien
dipindahkan ke bangsal Binahong kelas 1B4 pada tanggal pukul WIB
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti
sekarang
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di derita oleh pasien saat ini dan anggota keluarga tidak
mempunyai riwayat penyakit menular.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, pasien mengetahui sedikit
mengenai sakit yang dideritanya dan langsung pergi ke rumah sakit untuk
memeriksa sakit yang dirasakan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi yang
cukup
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan mual, makan
teratur 3 kali sehari dengan porsi yang sedikit. Kondisi kulit klien kering,
membrane mukosa kering, konjungtiva anemis, dan pasien tampak pucat.
Pasien tidak terpasang NGT, jumlah minum kurang lebih 1700ml/hari.
B : 50 kg, TB : 150 cm, IMT : 20 kg/m2, LILA : 25 cm,
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB sekali sehari, konsistensi lunak, warna
normal, peristaltik usus 12 kali/menit. BAK 4-5 kali sehari, warna urine
kekuningan.
Saat sakit : Pasien BAB satu kali dalam sehari dengan konsistensi
lunak dan keras, warna normal, peristaltic usus 18-24 kali/menit, keluhan
 saat BAB yaitu sebah. Pasien BAK 4-5 kali dalam sehari, warna kekuningan,
jumlah urine 500ml/hari, tidak terpasang kateter.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : jumlah jam tidur malam 7 jam/hari, kebiasaan tidur
siang 1 jam/hari, dan tidak memiliki kebiasaan minum obat sebelum tidur.
Saat sakit : Pasien tidur dengan cukup, atau bisa di katakan seperti
biasanya namun sering terjaga karena kondisi lingkungan rumah sakit yang
ramai dan rasa nyeri yang dideritanya.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum pasien sakit, klien melakukan aktivitas secara normal saat
melakukan kegiatan sehari-hari. Setelah di rawat di rumah sakit aktivitas
yang pasien lakukan berbaring di tempat tidur karena terpasang infus dan
nyeri abdomen bagian kanan atas.
6. Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai ibu di dalam keluarganya, selama sakit peran
pasien dalam keluarga minimal. Hubungan pasien dengan penghuni bangsal
tidak terganggu.
7. Pola Presepsi Sensori
Selama praktikan melakukan perawatan, pasien bersikap kooperatif
ketika dikaji, pasien mau bercerita tentang apa yang dirasakan dan bertanya
mengenai penyakitnya.
8. Pola persepsi diri/ Konsep diri
Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin
bahwa dia kan segera membaik. Klien saat ini mengetahui sedikit tentang
penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan
9. Pola seksual dan reproduksi.
Pasien tidak pernah menderita penyakit kelamin.
10. Mekanisme Koping
Koping terhadap sakitnya pasien bisa menerima kondisinya yang
sekarang dan penyelesaian pasien bila ada masalah selalu meminta bantuan
dengan orang terdekat.
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, klien menjalankan ibadahya secara teratur, selama
dirawat di rumah sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur karena
terpasang infus dan nyeri jari kelingking.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 370C
RR :20 x/menit
2. Pengkajian fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Kulit :
▪ kering, turgor jelek, tidak ada oedem

▪ Warna kulit normal

 Kepala :
▪ Rambut : warna hitam ada uban, agak bergelombang

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal.

 Mata :
 Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.
▪ Konjungtiva : anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan

kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
 Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
 ▪ Tidak ada cuping hidung

▪ Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping hidung
 Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri,
bersih
▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : sedikit lemah

 Mulut :
▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih,
mukosa kering.
 Leher :
 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.
 Thorax baik tidak ada edema paru :
 Inspeksi : dada simetri
 Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak dilakukan perkusi
 Aksila:
 Inspeksi : simetri, tidak ada edema
 Palpasi : tidak dilakukan palpasi
 Inspeksi : simetri, datar
 Auskultasi : normal / bising usus 12 kali/menit
 Perkusi : tidak dilakukan
 Palpasi :tidak dilakukan
 Abdomen:
Ada nyeri tekan bagian kanan atas.
 Genetalia:
Tidak terpasang kateter.
 Ekstremitas
 Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus Rl 20 tpm, tidak
ada pitting oedem.
  Ekstrimitas bawah : tidak ada fraktur, tidak ada oedem.
 Pengkajian nutrisi :
 Antropometri :BB : 50kg, TB : 150cm, IMT : 20
kg/m2, LILA : 25 cm
 Biochemichal Data : terlampir dalam hasil pemeriksaan
laboratorium
 Clinical Sign of Nutrional Status : pasien tampak pucat, konjungtiva
anemis, turgor kering, membrane
mukosa kering.
 Dietery History : Pasien makan dengan porsi sedikit
tapi sering, pasien selalu tidak
menghabiskan makanannya.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Metode
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP :
Hemoglobin 12,6 12-16 gr/ dL Autocounter
Lekosit 17570 4800-10800 /uL Autocounter
LED(Laju 34 0-20 /mm Autocounter
Endapan Darah)
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 6,4 1-3 % Giemsa
Basofil 0,3 0-1 % Giemsa
Neutrofil segmen 72,70 50-70 % Giemsa
Limfosit 16,20 20-40 % Giemsa
Monosit 4,40 2-8 % Giemsa
Hematokrit 38 37-47 % Autocounter
Trombosit 311 150-450 10^3/uL Autocounter
Eritrosit 4,47 4,2-5,4 10^3/uL Elekronik impedence
MCV 85,9 80-100 Fl
MCH 28,2 27-32 Pg
 MCHC 32,8 32-36 g/dL
RDW 12,9
KIMIA
Ureum 36 10-50 mg/dl Urease-UV
Creatinin 0,75 0,6-1,1 mg/dl Jaffe
SGOT 67 <31 U/L IFCC
SGPT 50 <31 U/L IFCC
Albumin 4,0 3,8-5,4 Gr/dl
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-148 Mmol/L ISE
Kalium 3,9 3,5-5.3 Mmol/L ISE
Chloride 107 98-107 Mmol/L ISE