LAPORAN KASUS

Gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem persarafan :

Meningoma
Pada Tn. M di Ruang Sadewa 1 RSUD.KRMT.Wongsonegoro
Semarang

Rieke Indayana
P1337420119084

DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020/2021
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 47 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Indonesia
6. Alamat : Dukuh Sokodono, Jepara
7. Tanggal masuk : 21 Mei 2021
8. Diagnosa Medis : SOL, Meningioma DD/astrocystoma

B. CATATAN MASUK
Keluhan utama : Pasien mengatakan tidak bisa BAB selama 1
minggu

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD.KRMT Wongsonegoro
Semarang tanggal 21 Mei 2021 dengan keluhan tidak bisa BAB
selama 1 minggu, perut terasa sakit dan nyeri pada kepala.
Dengan skala nyeri 5. Nyeri yang dirasakan hilang timbul .Pasien
mengatakan bahwa nyeri pada kepala sudah sejak seminggu
yang lalu. Nyeri seperti tertekan benda berat. Pasien sudah
melakukan pengobatan ke dokter tetapi hanya bisa mengobati
sesaat setelah obat itu di minum. Lalu dibawa ke RS.Kartini
Jepara dilakukan Ct.Scan dan di rujuk ke
RSUD.KRMT.Wongsonegoro Semarang.
 2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien pernah merasakan sakit yang sama sekitar 1 tahun
yang lalu dan dibawa ke dokter . Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan diabetes melitus¸ jantung dan stroke
3. Riwayat keperawatan keluarga
Tidak ada riwayat , hipertensi, diabetes mellitus, jantung
dan stroke dari keluarga.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien
mengatakan ketika ada keluhan, pasien langsung pergi ke dokter
untuk berobat , jika masih belum ada perubahan dan keluhan
masih tetap muncul maka akan segera membawa ke tempat
pelayanan kesehatan baik poliklinik ataupun rumah sakit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit, pasien mangatakan bahwa pasien makan
dengan frekuensi makan sedikit,3 kali sehari dengan komposisi
nasi, lauk, sayur,buah dan air putih.
Setelah sakit, pasien mengatakan bahwa pasien makan
dengan frekuensi yang meningkat, 3 kali sehari dengan komposisi
bubur, lauk yang sudah dihaluskan dan habis.
3. Pola eliminasi
Sebelum dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan
bahwa biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat dan
berbau khas. BAK 4 kali sehari, berwarna kuning jernih
Setelah dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan bahwa
ketika BAK merasa sakit dan belum pernah BAB selama
seminggu, perut keras dan nyeri.
4. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan frekuensi tidur
tercukupi, 8 jam perhari. Setelah sakit pasien mengatakan
frekuensi tidur tercukupi 8 jam perhari.

5. Pola aktivitas dan latihan

- Aktifitas
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat mengerjakan
aktifitas secara mandiri.
Setelah sakit,

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan : 0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang
lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
- Latihan
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit jarang
berolahraga.
6. Pola peran dan keluarga
Pasien berperan sebagai suami/kepala keluarga, pasien
mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik terhadap
keluarga dan tetangga
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum Sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan panca indra, seperti indra pendengaran, penglihatan, dll.
 Selama sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan panca indra, seperti indra pendengaran, penglihatan, dll

8. Pola persepsi diri/konsep diri

Gambaran diri
Pasien mengatakan pasien memiliki gambaran diri yang baik
Peran diri
Pasien mengatakan selama sakit pasien kurang menjalankan
perannya dengan maksimal
Identitas diri
Pasien mengatakan pasien adalah seorang ayah yang berusia
47tahun.
Harga diri
Pasien mengatakan pasien tidak merasa malu dengan penyakit
yang dideritanya

9. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan pasien adalah seorang kepala rumah
tangga berumur 47 tahun. Pasien mengatakan memiliki 3 anak

10. Pola mekanisme koping

Sebelum dan sesudah sakit Tn. M mengatakan jika ada
masalah pasien menyelesaikan masalahnya sendiri tanpa bantuan
orang terdekat / keluarga karena pasien tidak mau
menggantungkan apapun masalahnya kepada orang lain. Namun,
Tn. M tetap berdiskusi dengan pihak keluarganya dan dalam
menghadapi masalah tetap selalu berusaha dan berdoa
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit, pasien mengatakan sebelum sakit pasien
dapat beribadah dengan teratur.
Selama Sakit, pasien mengatakan kegiatan ibadahnya di
lakukan di atas tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4, V:5, M:6 = 15
2. Keadaan umum : Lemah
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 126/74 mmHg
b. Suhu : 36,2’C
c. Nadi : 71x/menit
d. RR : 22x/menit
4. Kepala :Bentuk kepala mesochepal, rambut
putih, tidak ada lesi.
5. Kulit : Sawo matang, turgor baik
6. Mata : Konjungtiva tidak anemis, fungsi
penglihatan normal, bentuk kedua mata simetris. Tidak ada
lesi maupun benjolan di kelopak mata.
7. Hidung : Bersih, fungsi penghidu baik
8. Telinga : Tidak menggunakan alat bantu
dengar, tidak ada infeksi, bentuk simetris.
9. Mulut dan tenggorokan : Bibir lembab, gigi bersih, lidah
bersih, refleks menelan berfungsi dengan baik.

10. Dada & torax

1. Paru :
 a. Inspeksi : pengembangan paru seimbang,
menggunakan pernapasan cuping hidung dan
pernapasan perut.
b. Palpasi : pemeriksaan vocal fremitus normal
c. Perkusi : suara paru redup
d. Auskultasi : terdengar ronkhi
2. Jantung :
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Perkusi : batas jantung kesan melebar
c. Palpasi : ictus cordis tidak teraba
d. Auskultasi : bunyi jantung
3. Abdomen :
a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada asites.
b. Auskultasi : bising usus ±10x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
11. Ektremitas atas dan bawah :
a. Ekstremitas atas kanan : Tidak terdapat luka, tidak
terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, terpasang infus.
b. Ekstremitas atas kiri : Tidak terdapat luka, tidak
terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan.
c. Ekstremitas bawah kanan: Tidak terdapat lesi, tidak
ada nyeri tekan.
d. Ekstremitas bawah kiri : Tidak terdapat lesi, tidak
ada nyeri tekan.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
21 Mei 2021
 Nilai
Nama test Hasil Satuan
rujukan
LAB DARAH :
Hemoglobin g/dL
12.5 13.2-17.3
Eritrosit /uL
5.29 4.7-6.1
Hematokrit %
36.90 40-52
Trombosit /uL
201 150-400
Leukosit /uL
14.4 3.8-10.6

LAB KIMIA :
Ureum mg/dL
47.1 17.0-43.0
Creatinin mg/dL
1.1 0.6-1.1

2. Pemeriksaan EKG
HR : 74 bpm
PR int : 146 ms
QRS dur : 86 ms
QT/QTc (E) int: 396/423 ms
P/QRS/T axis : 58/59/-49
RV5/SV1 amp: 1.53/1.26 mV
RV5+SV1 amp: 2.80 mV

1100 Sinus rhytme

4664 Twave abnormality.possible inferior ischemia
[negative T(l l . avF)]
9150 **abnormal ECG**
3. Pemeriksaan msct scan kepala tanpa kontras
Hasil resume :
Tampak lesi isohipodens bentuk irregular pada lobus frontal sn
disertai fingerlike edema yang menyebabkan pendesakan
ventrikel lateral, serta mediene shifting
Sulcus kortikalis dan fissure sylvi tampak sempit
Ventrikel IV tampak baik
Tampak mid line shifting
Cisterna perimesencephalic tampak sempit
Klasifikasi fisiologis pada plexus choroideus ventrikel lateralis
dx sn bone window
Tak tampak kesuraman pada sinus paranasalis
Kesan :
Lesi solid inhomogen bentuk ireguler pada lobus frontal sn
disertai fingerlike edema suspek SOL
Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
4. Pemeriksaan MRI brain kontras
MRI OTAK DENGAN KONTRAS Gd-dtpa, IV.
Prekontras : TIWI sagittal aksial. T2WI aksial koronal +
FLAIR aksial
Postkontras : TIWI sagittal, aksial, koronal.
Sulkus kortikalis dan fisura masih normal
Intensitas sinyal substansia alba maupun grisea masih baik
Pada TIWI tampak jelas lesi hipointens dr frontal kiri
Pada T2WI dan FLAIR juga tampak hipointens
Jelas juga edema lobus frontal kiri
Pasca injeksi kontras tampak jelas “enchancement” , peri
nodal
Sisterna basal, ambient dan quadrigeminal masih baik
 Ventrikel lateralis kiri agak obliterasi
Tak tampak kelainan pada system ventrikel yang lain
Ada midline shifting
Nervus II dan kiasma optikum baik
Kompleks VII-VIII kanan kiri taka da kelainan
Sela tursika dan hipofise baik
Sinus paranasal, kedua mastoid serta orbita tak tampak
kelainan.

Kesan:
Gambaran tumor intra axial di frontal kiri 4,7 X 4,2 cm
disertai perifokal edema
Cenderung astrocytoma
Tampak ada peningkatan tekanan intra karanial

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Ringer laktat (RL) 20 tpm Infus Menggantikan

cairan tubuh
yang hilang saat
mengalami
luka,cedera atau
menjalani
operasi
2. Fentanyl 3x1 Injeksi
Obat anti nyeri
yang digunakan
sebagai
 analgesic
3. Ketorolac 3x1 Injeksi Meredakan
peradangan
4. Dexamethason 2x1 Injeksi Mengatasi
peradangan
5. Ranitidin 62,5/8jam Injeksi Mengatasi
radang/tukak
pada
lambung,usus,
serta
esophagitis

DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Konstipasi b.d ketidakcukupan asupan serat
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

H. DAFTAR MASALAH
No Hari/tanggal Data focus Problem Etiologi TTD
1. 24 Mei DS : Konstipasi Ketidakcuku
2021 - Pasien mengatakan pan asupan
belum BAB serat
selama 1 minggu
DO :
- Peristaltik 10x/mnt
- Abdomen keras
- Nyeri tekan supra
pubis
- RR : 26x/menit
 - TD: 126/74 mmHg
- N : 71 x/mnt
- S : 36.2°C
- SPO2 : 97%
2. 24 Mei Nyeri akut Cedera fisik
2021 DS :
Klien mengatakan :
P : SOL (Space
Occupied Lession)
Q : Nyeri seperti
tertimpa benda berat
R : Nyeri berada pada
bagian atas kepala
S : skala nyeri 5
T : Nyeri akan hilang
saat diobati, ketika
obat sudah habis nyeri
akan kembali
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
- RR : 26x/menit
- TD: 126/74 mmHg
- N : 71 x/mnt
- S : 36.2°C
- SPO2 : 97%
I. RENCANA KEPERAWATAN
N Hari/tanggal Tujuan Intervensi T
O T
D
1. 24 Mei Setelah I.04151 Manajemen
2021 diberikan eliminasi fekal
asuhan - Identifikasi masalah usia
keperawatan dan penggunaan obat
1x24jam maka pencahar
eliminasi fekal - Monitor buang air besar
dapat membaik I.04155 Manajemen
dengan kriteria konstipasi
hasil: - Periksa pergerakan usus,
- Kontrol karakteristik feses
pengeluaran - Identifikasi faktor risiko
feses konstipasi
meningkat - Monitor tanda dan
- Keluhan dan gejala rupture usus dan
defekasi atau peritonitis
lama dan - Anjurkan diet serat
sulit menjadi tinggi
menurun - Lakukan evakuasi feses,
- Mengejan jika perlu
saat defekasi

2. 24 Mei menurun
2021 I. 08238 Manajemen nyeri
Setelah - Identifikasi lokasi,
diberikan karakteristik, durasi,
asuhan frekuensi, kualitas,
keperawatan intensitas nyeri
1x24 jam - Identifikasi skala nyeri
diharapkan - Identifikasi respon nyeri
tingkat nyeri non verbal
menurun dengan - Identifikasi faktor yang
kriteria hasil: memperberat dan
- Keluhan memperringan nyeri
nyeri - Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
- Meringis nyeri
menurun - Berikan teknik non
- Gelisah farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

I.08243 Pemberian
analgetik
- Identifikasi karakteristik
 nyeri
- Identifikasi riwayat
alergi obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Dx. Tanggal/jam Implementasi Respon TTD
D.0149 25 Mei 2021 I.04151 Manajemen Pasien belum
eliminasi fekal bisa untuk
- Mengidentifikasi buang air
masalah usia dan besar
penggunaan obat
pencahar
- Memonitor buang
air besar
I.04155 Manajemen
konstipasi
- Memeriksa
pergerakan usus,
karakteristik feses
- Mengidentifikasi
faktor risiko
konstipasi
- Memonitor tanda
dan gejala rupture
usus dan atau
peritonitis
 - Menganjurkan
diet serat tinggi
- Melakukan
25 Mei 2021 evakuasi feses,
D.0077 Pasien
jika perlu
mengatakan

I. 08238 Manajemen nyeri menjadi

nyeri berkurang

- Mengidentifikasi dari skala 5

lokasi, menjadi skala

karakteristik, 3

durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
- Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperringan
nyeri
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
- Memberikan
teknik non
 farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi
istirahat dan tidur
- Menganjurkan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

I.08243 Pemberian
analgetik
- Mengidentifikasi
karakteristik
nyeri
- Mengidentifikasi
riwayat alergi
obat
- Mengidentifikasi
kesesuaian jenis
analgesik
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Diagnosa Catatan TTD
Keperawatan Keperawatan
26 Mei 2021 Konstipasi b.d S : Pasien
ketidakcukupan mengatakan belum
asupan serat bisa BAB selama 1
minggu
O:
- RR : 19x/menit
- TD : 110/70
- S : 35,2’C
- Nadi : 63
- SPO2 : 98%
A: Masalah belum
terselesaikan
P:Lanjutkan
intervensi
1.Mengidentifikasi
faktor risiko
konstipasi
2.Menganjurkan
diet serat tinggi
26 Mei 2021 Nyeri akut b.d agen
cedera fisik
S: Pasien
mengatakan nyeri
menjadi berkurang
dari skala 5
 menjadi skala 3
O:
- RR : 19x/menit
- TD : 110/70
- S : 35,2’C
- Nadi : 63
- SPO2 : 98%
- Skala nyeri : 3
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan
intervensi
27 Mei 2021 Konstipasi b.d
ketidakcukupan S : Pasien
asupan serat mengatakan sudah
bisa BAB
O:
- RR : 20x/menit
- TD : 122/75
- S : 36,0’C
- Nadi : 72
- SPO2 : 98%
A: Tujuan tercapai
P: Hentikan
intervensi