ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.S.

R DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN

RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG AL-BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN

Oleh:

Ahmad Azkia
NPM. 2014901210099

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS B
BANJARMASIN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.S.R DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN
RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG AL-BIRUNI RS ISLAM BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 01 April 2021

Jam : 10.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
Nama   ( inisial ) : Ny. S.R
Usia / tanggal lahir : 27 Tahun/08-12-1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pulau Alalak
Suku / bangsa        : Banjar/WNI
Status pernikahan                         : Kawin
Agama / keyakinan                     : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan      : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medik                        : Post Partum
No. medical record                           : 511944
Tanggal masuk                        : 31 Maret 2021
2. Penanggung jawab
Nama                               : Rahmadi
Usia                                               : 28 Tahun
Jenis kelamin                                       : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan             : Wiraswasta
Hubungan dengan klien                           : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi, batuk, cemas terhadap luka bekas operasi
jikalau tidak sembuh, tidak bisa melakukan aktifitas hanya berbaring saja di tempat tidur.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan merasakan kehamilan melebihi lewat 41 hari, dibawa kerumah
sakit.Kondisi saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri akibat operasi, terasa seperti
tersayat-sayat, nyeri terasa di baawah pusat, dengan skala nyeri 5, nyeri terasa terus-menerus
dan bertambah jika batuk, klien

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak pernah menderita penyakit infeksi pada masa anak-anak, status imuni pasien
lengkap, dan tidak pernah mengalami kecelakaan, klien tidak memiliki riwayat alergi,

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan dan
menular.
 Genogram:

Keterngan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien berprofesi sebagai ibu rumah tangga dan menjalih hubungan sosial yang baik
dengan sanak keluarga dan tetangga, klien mengatakan puas dan bangga terhadap diri,
klien dapat berinteraksi baik dengan petugas rumah sakit dan perawat, klien dirawat
menggunakan jaminan sosial, klien mengatakan khawatir dengan lukanya jikalau tidak
kunjung sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien taat beribadah 5 kali sehari pada waktu dirumah, beribadah di tempat tidur pada
saat di rumahsakit, Suami klien selalu memberikan semangat pada klien, pada saat
dirumahsakit klien kesulitan melakukanibadah sehingga hanya dilakukan di atas tempat
tidur.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital
Suhu          : 36,7 Oc
Nadi          : 76 x/m
Pernafasan : 22 x/m
Tekanan darah  : 134/74 mmhg
Spo2 : 98%

3. Sistem pernafasan
Hidung pasien tampak simetris, ada sekret terdengar saat pasien batuk. Tidak ada
pembesaran kelenjar pada leher. Tidak ada retraksi dinding dada. Suara nafas
vesikuler.

4. Sistem kardiovaskular
 Conjungtiva tidak anemis, keadaan bibir lembab dan tidak pucat, ujung jari
kemerahan, tidak ditemukan peningkatan vena jugularis. s1 dan s2 terdengar dan
tidak ditemukan suara jantung tambahan. CRT < 2 detik.

5. Sistem perncernaan
Mukosa basah. Bibir lembab. Bising usus 11x/menit. Tidak ditemukan massa,
pembengkakan, asites, ataupun kelainan lain. Tidak ada gangguan pada sistem
perncernaan.

6. Sistem indra
a) Mata : Mata pasien simetris kanan dan kiri, lapang pandang normal, tidak
ada kelainan. 
b) Hidung : Penciuman pasien normal dan tidak ditemukan kelainan 
c) Telinga : Keadaan daun telinga baik, fungsi pendenganan baik, dan tidak
ditemukan kelainan

7. Sistem saraf
Daya ingat pasien sedikit baik. Kesadaran pasien komposmentis dengan GCS : 15.
Pasien dapat berbicara dengan baik. Tidak terdapat gangguan pada sistem cranial.

8. Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala pasien bulat, simetris. Tidak terdapat fraktur pada klien. Persendian
dapat bergerak dengan baik.

9. Sistem integument
Rambut pasien berwarna hitam, kering, terlihat bersih. Kulit pasien berwarna sawo
matang, terlihat bersih tidak ada ruam, terdapat luka bekas operasi pada perut kuadran
8. Kuku pasien bersih dan pendek.

10. Sistem endoktrin

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ditemukan gejala kreatinisme dan
gigantisme. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Pasien terpasang cateter, kandung kemih kosong. Tidak ditemukan riwayat nocturia,
dysuria, ataupun kencing batu. Tidak ditemukan keluhan sexualitas.

12. Sistem reproduksi

Payudara simetris. Labia maayora dan minora bersih tidak ditemukan kelainan. Siklus
haid 28 hari.

13. Sistem Imun

Tidak ditemukan riwayat alergi obat ataupun zat lainnya. Pasien imunisasi lengkap.
Riwayat transfusi 5 tahun yang lalu.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan pasien baik. Pasien makan 3x/hari. Pasien makan makanan yang
disediakan rumahsakit. Dan tidak ada makanan pantangan.

2. Kebutuhan Cairan
Pasien terpasang infus Rl 20 tpm. Pasien minum 1 gelas sehari.

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien terpasang kateter sejak tanggal 1 April 2021, keluaran urine ± 2.000cc/hari.
Pasien belum BAB sejak Tanggal 31 Maret 2021.
 4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Pasien dapat tidur dengan baik. Pasien tidur malam dari jam 22.00-05.00. dan tidak
ditemukan gangguan pada tidur.

5. Kebutuhan Olahraga
Pasien tidak melakukan aktivitas olahraga

6. Rokok / Alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.

7. Personal Hygiene
Selama di rumah sakit pasien di seka 2 kali sehari.

8. Aktivitas dan mobilitas fisik

Pasien hanya berbaring dan tidak mampu untuk duduk karrena nyeri pada perut.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2021
- Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 11,6 11,0-16,0 Gg/dl
Lueklosit 6,7 4,0-10,0 Ribu/ul
Erythrosyt 4,2 3,5-5,5 Ribu/ul
Trombosit 155 150-45- Ribu/ul
Hematikrit 32,0 33,0-48,0 Vol%
RDW-CV 11,0 11,5-14,5 %
MCV 75,2 82,0-99,0 Fl
MCH 27,3 26,0-32,0 Pg
MCHC 36,4 32,0-36,0 g/dl
GRAN D% 59,6 50,0-70,0 %
LYM% 32,4 20,0-40,0 %
MID% 8,0 1,0-15,0 %

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Gol Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
pemberian
Ceftreaxone Ceftreaxone Antibiotik Indikasi : 2 grm Injeksi
sefalosforin mengatasi infeksi bakteri gram intravena
negatif maupun gram positif.
Kontra Indikasi :
Riwayat hipersensitivitas terhadap
obat ini atau obat golongan
sefalosporin lainnya.

Bayi prematur berusia koreksi < 41

minggu, atau > 41 minggu dengan
ikterus, hipoalbuminemia, atau
asidosis.
Oxytosin Oxytosin Hormon sintetis Indikasi : 1 ml Injeksi
perdarahan post partum, induksi intravena
persalinan, dan abortus.

Kontra indikasi :

Terdapat CPD (Cephalopelvic

disproportion) yang signifikan

- Presentasi dan posisi fetus tidak

memungkinan untuk persalinan
 normal, misalnya posisi
transversal
- Pada keadaan emergensi obstetri
dimana intervensi bedah dinilai
lebih bermanfaat dibandingkan
risiko yang dapat terjadi
- Keadaan gawat janin dimana
persalinan normal tidak dapat
dilakukan
- Keadaan motilitas uterus tidak
mencapai kemajuan yang adekuat
- Keadaan uterus hiperaktif atau
hipertonus
- Kontraindikasi dilakukannya
persalinan normal, seperti
karsinoma invasif serviks, herpes
genitalis akut, plasenta previa
total, vasa previa, dan tali pusat
membumbung atau atau
presentasi tali pusat.
- Hipersensitivitas terhadap
oxytocin sintetis
Paracetamol Paracetamol analgesik dan Indikasi : 1 gr Injeksi
antipiretik nyeri kepala, nyeri otot, arthritis, intravena
nyeri punggung, nyeri pada gigi,
dan demam.

Kontra Indikasi :
Paracetamol tidak dapat digunakan
pada pasien yang memiliki
hipersensitivitas terhadap
paracetamol dan penyakit hepar
aktif derajat berat.
Cefadroxil Cefadroxil Antibiotik Indikasi : 500 gr Oral
golongan infeksi kulit, infeksi saluran kemih,
sefalosforin abses jaringan lunak, selulitis,
faringitis, tonsillitis, infeksi telinga,
gonorrhea, serta infeksi
pascaoperasi.

Kontra Indikasi :
Orang dengan riwayat hipersensitif
terhadap cefadroxil atau antibiotik
golongan sefalosporin lain
merupakan kontraindikasi
pemberian cefadroxil.

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 01-04-2021 Ds: Nyeri Akut Hambatan
10:00 - Pasien mengatakan tidak bisa berdiri Mobiltas Fisik
dan beraktifitas karena terasa nyeri
pada perut.

Do:
- Pasien terlihat hanya berbaring
ditempat tidur.
- Wajah meringis ketika berbicara dan
melakukan gerakan.
- Terdapat luka insisi pada perut
kuadran 8
2 01-04-2021 Ds: Agen cedera Nyeri akut
10:15 1)Pasien mengatakan nyeri pada perut fisik (luka
bagian bawah insisi bedah)
2)Pasien nyeri terasa terus menerus dan
 bertambah ketika bergerak ataupun
berbicara

Do:
- Wajah pasien meringis
- Suara pasien terdengar bergetar
- P : Bekas insisi operasi
- Q : Nyeri seperti tersayat
- R : Perut kuadran 8
- S : 5 (1-10)
- T : Terus-menerus dan bertambah
ketika bergerak atau berbicara

3 01-04-2021 Ds: Perubahan Ansietas

10:30 1) Pasien mengatakan khawatir terhadap Status
lukanya operasinya jikalau tidak Kesehtan
sembuh
2) Pasienmengatakn nyeri pada perut
bagian bawah

Do:
1) Wajah pasien terlihat gugup,
memerah, dan tegang
2) Suara pasien terdengar bergetar
3) Pasien terlihat gelisah

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (luka insisi bedah)
2. Ansietas b/d Perubahan status kesehatan
3. Hambatan mobiltas fisik b/d Nyeri akut

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Diagnosa hasil
1 00132 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1) Kaji secara 1) Untuk
agen cedera fisik intervensi selama 2x6 komprehensip mengetahui
jam nyeri pasien terhadap nyeri tingkat nyeri
menghilang, dengan termasuk lokasi, pasien
kriteria hasil: karakteristik, 2) Untuk
1) Pasien mengatakan durasi, frekuensi, mengetahui
nyeri berkurang kualitas, intensitas tingkat
2) Penurunan skala nyeri dan faktor ketidaknyamanan
nyeri presipitasi dirasakan oleh
3) Pasien mampu 2) Observasi reaksi pasien
melakukan teknik ketidaknyaman 3) Untuk
relaksasi secara secara nonverbal mengurangi
mandiri 3) Control tingkat
lingkungan yang ketidaknyamanan
dapat yang dirasakan
mempengaruhi klien
respon Agar nyeri yang
ketidaknyamanan dirasakan klien
klien (suhu tidak bertambah.
ruangan, cahaya 4) Agar klien
dan suara) mampu
4) Ajarkan cara menggunakan
penggunaan terapi teknik
non farmakologi nonfarmakologi
(distraksi, guide dalam
imagery, memanagement
relaksasi) nyeri yang
 dirasakan.

5) Kolaborasi 5) Pemberian
pemberian analgetik dapat
analgesic mengurangi rasa
nyeri pasien
2 00146 Ansietas b/d Setelah dilakukan 1) Lakukan 1) Membina
Perubahan status intervensi selama 2x6 pendekatan yang hubungan saling
kesehatan jam pasien tidak lagi menyenangkan percaya
ansietas, dengan kriteria 2) Dengarkan 2) Membina
hasil: dengan penuh hubungan saling
1) Pasien menyatakan perhatian percaya
tidak lagi cemas 3) Jelaskan tentang 3) Agar pasi
terhadap status kondisi yang en tidak bingung
kesehatannya dialami pasien dan tidak cemas
2) Postur tubuh, 4) Dorong keluarga kondisi yang
ekspresi wajah, untuk menemani sedang dialami
bahasa tubuh dan pasien 4) Pasien merasa
tingkat aktivitas 5) Ajarkan pasien lebih dhargai
menunjukkan tehnik relaksasi 5) Agar pasien bisa
berkurangnya menjadi lebih
kecemasan. tenang
3 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1) Kaji kemampuan 1) Untuk
mobiltas fisik intervensi selama 2x6 pasien dalam mengetahui
b/d Nyeri akut jam pasien hambatan mobilisasi kemampuan
mobilitas fisik dapat 2) Monitor vital sign mobilisasi pasien
teratasi dengan kriteria 3) Ajarkan keluarga 2) Untuk
hasil: teknik ambulasi mengetahui
1) Klien meningkat 4) Latih pasien dalam kondisi umum
dalam aktifitas fisik pemenuhan pasien
(klien dapat duduk kebutuhan ADLs
ditempat tidur 5) Berikan alat bantu
3) Agar keluarga
2) Klien meningkat jika memerlukan mandiri
dalam aktiftas fisik 4) Agar pasien
(klien dapat berdiri mandiri
dan berjalan) 5) Mempermudah
pasien dalam
ADLs

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
1 01-04-2021 Nyeri akut b/d agen cedera
10:00 fisik
2 Nyeri akut b/d agen- 6) Kaji secara komprehensip
agen penyebab cidera terhadap nyeri termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
P: Saat berbaring
Q: Seperti dipukul-pukul
R: Kepala
S: 3 (sedang)
T: Kadang-kadang
7) Observasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
8) Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan
penerimaan klien terhadap
 respon nyeri
9) Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien
(suhu ruangan, cahaya dan
suara)
10) Hilangkan faktor presipitasi
yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien
11) Ajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)

12) Kolaborasi pemberian

analgesic

3 Ansietas b/d stress 13) Lakukan pendekatan yang

menyenangkan
14) Jelaskan semua prosedur
tindakan yang akan
dilakukan dan apa yang
dirasakan pasien selama
prosedur dilakukakan
15) Dengarkan dengan penuh
perhatian
16) Ajarkan pasien tehnik
relaksasi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf
1 Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan masih
tidak efektif b/d sesak
Akumulasi sekret yang
berlebih O: Keadaan umum pasien
lemah, retraksi dada (+)
TD = 110/90 mmHg
R = 29 x/menit
S = 36,4°C
N = 92 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 Nyeri akut b/d agen- S: Pasien mengatakan nyeri

agen penyebab cidera sudah menghilang

O: Pasien masih tampak

gelisah

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
 3 Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan susah
tidur dan ingin cepat pulang

O: Keadaan umum lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan

Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
tidak efektif b/d
akumulasi sekret yang O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul
berlebih 3 liter per menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkkan

Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan ingin cepat pulang

O: Pasien tampak tenang

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilankutkan.

Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan kadang-kadang

tidak efektif b/d Masih merasa sesak nafas
akumulasi sekret yang
berlebih O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul
4 liter per menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan.
Pasien pulang atas permintaannya
sendiri

Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan ingin cepat pulang

O: Pasien tampak tenang

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilankutkan.
Pasien pulang atas permintaannya
sendiri

Banjarmasin, 02 April 2021

 Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Evy Norhasanah, S.Kep.,Ns.M.Imun Murjani, Ns.,M.Kep