LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DI RUANG HEMODIALISA

DI RSDU GONDO SUWARNO

Dosen pembimbing : Ns.Dyah Restuning P.,M.Kep

Disusun Oleh :

AUDINA SEPTIA SINAGA

1907007

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DI RSUD dr. GONDO SUWARNO

I. PENGKAJIAN
Pengkajian diIakukan hari Selasa tanggal 5 Juli 2022 di RSUD dr. GONDO SUWARNO secara
alloamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas diri klien
Nama : Tn. M
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-Iaki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum kutilang sari, Ungaran

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur :52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SLTA
Alamat : Perum kutilang sari, Ungaran
Hubungan dg klien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan bengkak seluruh badan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan bengkak seluruh badan dan tekanan darah
tinggi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM.
4. Riwayat penyakit keIuarga
Pasien mengatakan keIuarga tidak memiliki riwayat kesehatan menurun
5. Genogram
 Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Pasien

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan Kesehatan penting. Klien hanya sedikit memahami
pengetahuan tentang penyakit yang di derita sekarang namun pasien tidak
mengetahui secara keseluruhan tentang penyakit yang dideritanya. Klien
mengatakan apabila sakit pergi ke fasillitas kesehatan,
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan dengan frekuensi 3x
dalam sehari, satu porsi, dan tidak ada pantangan dalam makanan. Pasien tidak
memiliki alergi terhadap makanan. Minum minuman yang manis dalam sehari
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan 2x dengan satu porsi tidak
habis, dan minum air putih 2 gelas/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4-5x/hari, warnanya
kuning dan pasien mengatakan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK.
BAB Frekwensi : 1x sehari warna kuning lembek dan tidak ada keluhan nyeri baik
sebelum sakit maupun saat sakit.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4-5x/hari, warnanya kuning
dan pasien mengatakan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK. BAB
Frekwensi : 1x sehari warna kuning lembek dan tidak ada keluhan nyeri baik
sebelum sakit maupun saat sakit

4. Pola aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Mandiri Tergantung Mandiri Tergantung
Makan √ √
Mandi √ √
Berpakaian √ √
Ke kamar √ √
mandi
Berpindah √ √
Inkontinen √ √
BAB/BAK
Dari pengkajian yang dilakukan didapatkan hasil pada pola aktivitas dan Latihan
pasien memiliki total skor Tergantung.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidurnya tercukupi 8 jam
Saat sakit : saat sakit pola tidurnya terganggu karena terkadang terbangun .pasien
mengatakan tidur kurang dari 8 jam ( 5 jam )
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
 Klien mengatakan saat ini mengalami gangguan pendengaran, Pasien masih
mampu berkomunikasi, Pasien masih mampu dalam menerima pesan dari orang
lain. Pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya sekarang.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan orang lain, komunikasi dengan
orang lain terutama keluarga cukup baik.
8. Pola reproduksi dan seksual
Pasien memiliki anak 5 ( 4 laki-laki dam 1 perempuan) dan sudah mempunyai
banyak cucu
9. Persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan tidak malu karena bengkak diseluruh badan, Klien
mengatakan berharap dengan menjalani perawatan berharap sembuh dan keluhan
yang dirasakan akan hilang hingga dapat beraktifitas seperti biasa.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan bersama keluarga terutama anak-
anaknya dalam memecahkan masalah karena klien mengatakan setiap ada
kejadian, klien menceritakan kepada keluarganya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya islam. klien mengatakan tidak ada
kebudayaan/keyakinan yang dianut pasien yang bertentangan dengan Kesehatan.

D. REVIE of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 190/120 mmHg

Suhu : 36,2 0 C

Pernafasan : 22 x/ menit

Nadi : 60 x/ menit
 SPO : 98 %

Kepala

 Bentuk kepala : Simetris

 Rambut dan kulit kepala : rambut tipis, tidak ada benjolan, tekstur rambut kering
 Wajah : terlihat bersih
 Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik
 Hidung : Normal, ada sumbatan
 Telinga : Normal, bentuk simetris
 Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
Dada/ thorax
1) Paru paru
- Inspeksi : betuk simetris, tidak ada retraksi intercostal
- Palpasi : vocal fremitus normal, ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak ada bunyi tambahan
- Auskultasi : suara nafas ronkhi

2) Jantung
- Inspeksi :
 Bentuk precordium : simetris, ictus cordis tidak tampak
 Tidak ada denyut tambahan di ICS II kanan dan kiri
- Palpasi :
 Ictus cordis teraba pada ICS kiri V
 Tidak ada pembesaran pada jantung
- Perkusi :
 Batas jantung redup
- Auskultasi
 S1 dan S2 terdengar dari ICS 2 kanan dekat sternum, area pulmo di ICS 2 kiri
dekat sternum, area trikuspidalis di ICS 3, ICS 4, dan ICS 5. Terdengar suara
 redup
 S3 dan S4 di apeks : ada
 Murmur/ bising jantung : tidak
3) Abdomen
- Inspeksi : bentuk perut normal, tidak ada benjolan pada umbilicus, tidak ada
pigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak ada nyeri.
- Auskultasi : peristaltic usus : 7x/ menit
- Perkusi : bunyi hipertimpani
- Palpasi : tridak ada nyeri tekan, tidak ada terdapat benjolan
Ekstremitas
1) Superior : kekuatan otot 4, tidak ada deformitas, tidak ada kelainan bawaan, akral
hangat, tidak ada varises, tidak ada oedem
2) Inferior : kekuatan otot 3, tidak ada deformitas, tidak ada kelainan bawaan, akral
hangat, tidak ada varises, ada oedem
Intergumen
1) Kuku dan kulit : Warna baik, kering, suhu normal, tekstur normal, tidak ada lesi,
tidak ada pigementasi, kuku normal, CRT : <2 detik

E. THERAPHY
1. Infus Nacl 0.9% 30 tpm
2.
3.
4.

Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium

Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGY
Hemoglobin 7.1 13.2 – 17.3 g/dL
Hematocrit 21.3 40 – 52 %
 Leukosit 6.19 3.8 – 10.6 10^3/ uL
Trombosit 260 150 – 440 10^3/ uL
Eritrosit 2.41 3.8–5.2 10^6/ uL
MCV 88.4 80 – 100 Fl
MCH 29.5 26– 34 Pg
MCHC 33.3 32 – 36 g/dL
DIFF COUNT
Eosinophil 5.2 0–3 %
Basofil 0.6 0 -1 %
Neutrophil 66.4 28 – 78 %
Limfosit 23.1 25 – 40 %
Monosit 9.7 2–8 %
IMUNOLOGI
Antigen SARS CoV 2 Negative Negative

F. ANALISA DATA
Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi TTD
Jam
05/07/2022 DS : Defisit Nutrisi Nafsu makan
(07.00-12.00)  Pasien mengatakan tidak nafsu (D.0019) menurun
makan
 Pasienmengatakan
menghabiskan ¼ porsi dari yang
disediakan karena merasa
hambar
DO :
 Pasien Tampak lemas
  konjungtiva anemis
 membran mukosa kering
 klien diit makanan lunak
 tidak terdapat alergi makanan

Monitoring TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,20 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
05/07/2022 DS : Intoleransi Kelemahan
(07.00-12.00)  Pasien mengatakan sesak nafas aktivitas
 Pasien mengatakan sesak nafas (D.0056)
seteIah meIakukan aktivitas yang
berIebihan
 Pasien mengatakan badannya
merasa lemas
DO :
 Pasien Tampak lemas
 Pasien Tampak lesu
 Kekuatan otot : 4/4 4/4
 Monitoring TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,20 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi b.d Nafsu makan menurun (D.0019)
2. Intoleran Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(D.0056)

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Planning TTD
Jam
05/07/202 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Energi
2 Aktivitas keperawatan selama 1 x 5 jam (I.05178)
(07.00- (D.0056) maka masalah Intoleransi Observasi :
12.00) Aktivitas akan teratasi dengan  Identifikasi gangguan
Kriteria Hasil : fungsi tubuh yang
1. Toleransi Aktivitas mengakibatkan
a. Frekuensi nadi kelelahan
(sedang)  Monitor kelelahan
b. Keluhan lelah (cukup fisik
meningkat)  Monitor pola dan jam
c. Saturasi oksigen tidur
(sedang) Edukasi :
d. Kemudahan dalam Lakukan latihan rentang
melakukan aktivitas gerak pasif/ aktif
sehari – hari (sedang)
05/07/202 Defisit Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Nutrisi
2 Nutrisi keperawatan selama 1 x 5 jam Observasi :
(07.00- (D.0019) maka masalah Defisit Nutrisi akan 1. Identifikasi status
12.00) teratasi dengan Kriteria Hasil : nutrisi
1. Status Nutrisi 2. Identifikasi alergi dan
a. Porsi makan yang di intoleransi makanan
habiskan, dengan skor 3. Monitor asupan
 2 (cukup menurun) makanan
b. Nyeri ekstermitas Edukasi :
bawah , dengan skor 5 Ajarkan diet yang di
(sedang) programkan
c. Berat badan, dengan
skor 6 (s)

J. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/ No. Implementasi Respon TTD

Jam Dx
Selasa, 1 Memeriksa Tanda – tanda vital S : Pasien bersedia untuk di ukur
05 Juli tanda – tanda vital
2022 O:
07.00  Monitoring TTV :
WIB TD : 190/120 mmHg
S : 36,50 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
10.00 2  Mengidentifikasi S:
gangguan fungsi tubuh  Pasien mengatakan kaki
yang mengakibatkan bagian bawah terasa nyeri
kelelahan  Pasien mengatakan seteIah
 Memonitor kelelahan melakukan aktivitas badan
fisik terasa lemas
 Memonitor pola dan O :
jam tidur  Pasien Tampak lemas
 Pasien Tampak lesu
 Kekuatan otot : 5/5/5/5
 Monitoring TTV :
 TD : 180/120 mmHg
S : 36,50 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
11.00 3  Mengidentifikasi status S :
WIB nutrisi  Pasien mengatakan tidak nafsu
 Mengidentifikasi alergi dan makan
intoleransi makanan  Pasien mengatakan menghabiskan
 Memonitor asupan ¼ porsi dari yang disediakan
makanan karena merasa hambar
O:
 Pasien Tampak lemas
 konjungtiva anemis
 membran mukosa kering
 klien diit makanan lunak
 tidak terdapat alergi makanan
 Monitoring TTV :
TD : 190/120 mmHg
S : 36,50 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%

I. EVALUASI

Hari/Tgl/ Jam No. Catatan Perkembangan TTD

Dx
09.30 WIB 1 S:
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Pasien mengatakan lemas seteIah meIakukan aktivitas
 yang berIebihan
O:
 Pasien Tampak lemas
 Pasien Tampak lesu
 Kekuatan otot : 4/4 4/4
 Monitoring TTV :
TD : 180/120 mmHg
S : 36,50 C
RR : 26x/ menit
N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor kelelahan fisik
 Monitor pola dan jam tidur
 Lakukan latihan rentang gerak pasif/ aktif
10.00 WIB 2 S:
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan
 Pasien mengatakan menghabiskan ¼ porsi dari yang
disediakan karena merasa hambar
O:
 Pasien Tampak lemas
 konjungtiva anemis
 membran mukosa kering
 klien diit makanan lunak
 tidak terdapat alergi makanan
 Monitoring TTV :
TD : 180/120 mmHg
S : 36,20 C
RR : 26x/ menit
 N : 103x/ menit
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor asupan makanan
2. Ajarkan diet yang di programkan