ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S PADA KASUS
STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG TULIP
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Stase kmb

Disusun Oleh :
ALIFFIA DEVI NURLISTYANTI
222020010030

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Nama Mahasiswa : Aliffia Devi Nurlistyanti
NIM : 22020010030
Hari/Tanggal : senin 24 oktober 2022
Tempat Praktik : Ruang Tulip RSUD RAA Soewondo Pati

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 54 tahun 4 bulan 22 hari
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Bangsalrejo 2/2 Wedarijaksa,wedarijaksa, Pati, Jawa
Tengah
Tanggal masuk RS : 18-10- 2022 05:19:02
No. RM : 157600
Diagnose medis : Status epileptikus
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemah anggota gerak kanan,
b. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien mengatakan badan terasa lemas, lemah anggota gerak bagian kanan, keluarga
mengatakan pasien sempat kejang selama 2 hari di rumah,pasien post craniotmy
sekitar 6bln di RS Muwardi solo, pasien kemudian dibawa periksa ke IGD RSUD
RAA Soewondo Pati untuk mendapatkan penangan medis, Pada saat penanganan di
IGD Pasien mendapatkan tindakan ct-scan dan terapi injeksi infus ringer lactate (20
tpm),injeksi piracetam 3x1 gr, injeksi citicolin 2x250 mg, Didapatkan hasil TD :
130/90 mmHg ,
N : 84x/menit, Suhu /; 36 ºC, SpO2 : 100 %, CRT :<2. Kemudian pasien dipindah ke
ruang Tulip tanggal 18 Oktober 2022.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan ada riwayat post craniotmy sekitar 6bln di RS Muwardi solo
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiiliki riwayat penyakit menurun
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik dari alergi obat, makanan, udara
dll
f. Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas secara normal
Saat dikaji : Klien bernafas seara normal.
b. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat :pasien mengatakan pola makan pasien 3 x sehari tanpa
dibatasi diet, Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat
mulut, tidak ada gangguan menelan, minum + 2 botol air mineral besar /hari atau +
2000 ml
Selama di RS : pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis sesuai dengan diet
dari RS yaitu Makanan TIM rendah garam rendah kolesterol.
c. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat
BAK : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK dan
BAK 5-6 x / hari volume + 1500 ml.
BAB :pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan.
Selama di RS
BAK :Pasien mengatakan BAK dibantu keluarga saat pergi ke kamar mandi
BAB :Pasien mengatakan BAB lancar dan di bantu keluarga saat pergi ke kamar
mandi
d. Pola Aktivitas/Bekerja
Sebelum dirawat :Sehari-hari pasien berjualan diwarung, dalam melakukan
aktifitasnya pasien dapat melakukannya secara mandiri.
Selama di RS :Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada
tangan dan kaki kanan, sehingga sebagian ADL (toileting) pasien di bantu oleh
keluarga dan perawat.
e. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada saat
siang hari jarang tidur.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidurnya pulas dan cukup
f. Pola mempertahankan suhu
 Sebelum sakit : Pasien mngatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika panas
pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap keringat.
Saat dikaji : Pasien tidak memakai baju dan suhu normal 36,5 C
g. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri.
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan
pakaian.
h. Pola Gerak dan Keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan.
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena kelemahan anggota gerak
bagian kanan.
i. Pola Personal Higine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 2x sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di seka/ di sibingi badannya dengan 2x
sehari selama di rumah sakit.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan baik.
k. Pola Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman di rumah dengan anggota
keluarga dan lingkungannya.
Saat dikaji : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaanya sekarang
yang selalu berbaring ditempat tidur rumah sakit tidak bisa jalan jalan dengan leluasa.
l. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu dan
membaca Al Qur’an.
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur,membaca
al qur’an sebentar sudah ngliyeng.
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit langit ruangan
dan terkadang bicara dengan pasien di sebelahnya.
 n. Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya.
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan penjelasan
dari dokter dan perawat

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis GCS:15 (E : 4 M : 6 V : 5)
c. TTV : TD :130/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 oc
SPO2 : 100 x/menit
d. Kepala : bentuk kepala mesochepal
e. Rambut kepala : bersih tidak beruban
f. Wajah : terlihat simetris tidak ada pembengkakan
g. Mata : tampak simetris sclera ichterik, konjungtiva tidak ada
h. Hidung : tampak simetris tidak ada polip
i. Mulut : warna bibir terlihat gelap tidak ada sianosis
j. Bibir : normal sedikit kering
k. Lidah : bersih tidak ada lesi
l. Telinga : tampak simetris tidak ada serumen
m. Leher : tidak ada pembesaran tiroid
n. Dada :
 Paru I : dada terlihat simetris
P : tidak ada retreksi dada, tidak ada nyeri tekan , tidak ada
pembengkakan, tidak ada benjolan
P : Suara sonor
A : suara nafas reguler
 Jantung I: ictus cordis terlihat di intracosta ke 5
P : ictus cordis teraba di intracosta ke 5
P : pekak
A : suara jantung reguler
 o. Abdomen I : tidak ada acites
A : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan
P : timpani
P : peristaltik usus 13x per menit terdengar normal
p. Genetalia : tidak terpasang kateter
q. Ekstermitas
Atas : tangan kanan tampak lemas sulit di gerakan dan kiri bisa digerakan
Bawah : kaki kanan tampak lemas sulit di gerakan dan kiri bisa digerakkan

Skala kekuatan otot

Kanan Kiri
3 5
Kanan Kiri
3 5
r.kulit : tidak ada sianosis
s. turgor kulit : baik

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat (Tanggal 18 Oktober 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Analyser
Jumlah Lekosit 4.6 10*3/uL 3.8-10.6
Jumlah Eritrosit 4.66 10*6/uL 4.7-6.1
Hemoglobin 12.7 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 39.1 % 40-52
MCV 83.9 FL 80-100
MCH 27.3 Pg 26-34
MCHC 32.5 % 32-36
Jumlah Trombosit 284 10*3/ uL 150-400
RDW-CV 12.9 % 11.5-14.5
RDW-SD 39.2 FL 35-47
PDW 9.4 FL 9.0-13.0
MPV 9.3 FL 6.8-10.0
P-LCR 18.3 %
Hitung Jenis
Netrofil L 38.20 % 50.0-70.0
Limfosit H 51.50 % 25.0-40.0
Absolute Lymphochte 2369 /mm3
 Count
NLR 0.7
Monosit 8.00 % 2.0-8.0

Eosinofil L 1.90 % 2-4

Basofil 0.40 % 0-1
KIMIA KLINIK
Glukosa ACC 82 mg/dL 70-160
Ureum 23.9 mg/Dl 10-50
Creatinine 0,53 mg/dL 0.60-1.20
Natrium Darah 139.4 mmol/L 135-155
Kalium Darah 4,15 mmol/L 3.6-5.5
Chloride darah 102.8 mmol/L 95-108

d. Terapi Medis
- Infus Asering 20 tpm (8 jam)
- Injeksi Ezola 40mg (1x1)
- injeksi ketorolac 30mg (2x1)
- Injeksi Diazepam 10mg (bila kejang)
- Injeksi Piracetam 3x1 gr
- Injeksi citicolin 2x250 mg

B. ANALISA DATA
NO Hari/Tgl/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Jam
1 18-10- DS: Resiko Pergerakan
tinggi injuri yang tidak
2022  Pasien mengatakan
terkontrol
09.00 sempat mengalami
kejang selama 2 hari
saat di rumah
DO:
 Pasien tampak terbaring
lemah
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak gelisah
 Kesadaran pasien
tampak composmentis
 dengan nilai GCS:15

2 18-10- DS : Gangguan Penurunan

2022  Pasien mengatakan mobilitas kekuatan otot
09.15 anggota gerak bagaian fisik
kanan terasa lemas
DO :
 Kekuatan oto pasien
tampak menurun
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak cemas
 Ttv tampak
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36 C
SPO2: 100 x/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang atau
kerusakan perlindungan diri.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/ Dx TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Tgl/ Kep DAN
Jam KRITERIA
HASIL
1 Selasa 1 Setelah a. Kaji karakteristik a. Untuk mengetahui
dilakukan kejang seberapa besar
18-
tindakan b. Jauhkan pasien dari tingkatan kejang yang
10- keperawatan benda benda tajam dialami pasien
selama 3x24 /membahayakan bagi sehingga pemberian
2022
jam diharapka pasien intervensi berjalan
resiko tinggi c. Masukkan spatel lidah/ lebih baik
 09.00 injuri dapat jalan napas buatan b. Benda tajam dapat
teratasi dengan atau gulungan benda melukai dan
kriteria hasil: lunak sesuai indikasi mencederai fisik
1. kejang d. Kolaborasi dalam pasien
mulai pemberian obat anti c. Dengan meletakkan
berkurang kejanga. spatel lidah diantara
2. jalan nafas rahang atas dan
rahang bawah, maka
membaik
resiko pasien
menggigit lidahnya
tidak terjadi dan jalan
nafas pasien menjadi
lebih lancer
d. Obat anti kejang
dapat mengurangi
derajat kejang yang
dialami pasien,
sehingga resiko untuk
cidera pun berkurang

2 Selasa 2 Setelah a. identifikasi toleransi a. untuk mengetahu

dilakukan fisik melakukan ambulasi tingkatkatan
18-
tindakan fisk. pergerakan
10- keperawatan b. monitor kondisi umum ekstremitas klien
selama 3x24 selama melakukan b. untuk mengetahu
2022
jam maka di ambulasi tingkat keadaan
09.30 harapkan c. fasilitisi melakukan umum klien
gangguan mobilisasi fisik,jika perlu selama ambulasi
mobilitas fisik d. jelaskan dan prosedur c. untuk membantu
dapat teratasi ambulasi meningkatkan
dengan kriteria e. anjurkan melakukan rentang gerak aktif
hasil: ambulasi dini. pada klien
1. pergerakan d. untuk memberi
ekstremitas pengetahuan
meningkat mengenai
2. kekuatan ambulasi
otot meningkat e. untuk melatih otot
3. rentang gerak klien
gerak (rom)
meningkat
4. kaku sendi
menurun
5. kelemahan
fisik menurun
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/ Dx IMPLEMENTASI RESPON TTD
Tgl/ Ke KEPERAWATAN
Jam p
1. Rabu, 1 e. Mengkaji DS : Pasien mengatakan Sri
karakteristik
19-10- sempat mengalami kejang wahyun
kejang
2022 selama 2x saat di rumah i
09.30 DO : pasien tampak lemas

f. Menjauhkan
10.00 pasien dari benda DS : pasien mengatakan
benda tajam Sri
/membahayakan akan mengikuti perintah
bagi pasien yang di berikan wahyun

DO : pasien tampak patuh i

g. Mengkolaborasika
n dalam pemberian
10.45 obat anti kejanga. DS : pasien mengatakan
bersedia diberikan terapi
Sri
medis berupa injeksi
wahyun
maupun oral
i
DO : pasien menerima
terapi medis berupa injeksi
dan meminum obat oral
yang telah diberikan
perawat

5 Kamis, 2 a. Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan Sri

toleransi fisik
20-10- mampu melakukan ambulasi wahyun
melakukan
2022 ambulasi fisik sedikit-demi sedikit i
09.00 DO : Pasien tampak lemas

b. Mengobservasi
09.45 kondisi umum DS : pasien mengatakan
selama melakukan anggota gerak bagian kanan Sri
 ambulasi masih lemah wahyun
DO : Pasien tampak melatih i
anggota geraknya yang
c. Memfasilitisi lemah
melakukan
10.30 mobilisasi
fisik,jika perlu DS : pasien mengatakan
akan melatih anggota Sri

geraknya yang lemah wahyun

dengan bantuan keluarga i

DO : pasien tampak
berusaha melakukan
ambulasi sedikit- demi
sedikit

6 Jum’at 2 d. Menjelaskan dan DS : Pasien mengatakan Sri

prosedur ambulasi
21-10- mampu memahami wahyun
2022 penjelasan yang saya i
09.30 berikan
DO : pasien tampak faham
dengan penjelasan yang
e. Menganjurkan
melakukan saya berikan
10.45 ambulasi dini.
Sri
DS : pasien mengatakan
wahyun
sudah berusaha melatih
i
anggota geraknya yang
lemah
DO : Pasien tampak
mengikuti perintah

F. EVALUASI
NO Hari/ DX EVALUASI TTD
 Tgl/
Jam Kep
1 Jum’at, 1 S: Sri
21-10- Pasien mengatakan kejang yang di alami sudah wahyun
2022 berkurang i
13.00 O:
 keadaan umum pasien tampak baik
 ttv tampak
TD: 120/90 mmHg
N: 87 x/mnt
S: 36,5 C
SPO2: 98 x/mnt

A:
Masalah resiko tinggi injuri sudah teratasi
P:
Hentikan intervensi

2 Jum’at, 2 S: Sri
21-10- Pasien mengatakan anggota gerak bagian kanan wahyun
2022 yang melemah sudah mulai membaik i
13.30 O:
 ku tampak baik
 pergerakan ekstremitas tampak meningkat
 kekuatan otot tampak meningkat
Skala kekuatan otot
Kanan Kiri
5 5
Kanan Kiri
5 5
 rentang gerak rom tampak meningkat
 kaku sendi di bagian anggota gerak kanan
 tampak menurun
A:
Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P:
Hentikan intervensi