FORMAT ASKEP PRAKTIK KLINIK DASAR KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN ULKUS DM DI RUANG DAHLIA 2 RSUD RA KARTINI JEPARA

Nama Mahasiswa : Nuryana Rohmah

Nim : 62019040049
Hari/tanggal : 07 oktober2019
Tempat Praktek : RSUD RA KARTINI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : Ny. K
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Lebuawu, Rt 23/05
Tanggal masuk RS: 06 oktober 209
No. RM : 000610920
Diagnose Medis : Ulkus Dm
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Surawi
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Lebuawu, Rt 23/05
Hubungan dengan pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Mual dan nyeri perut
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sebelumnya dirawat di PKU
Batealit 1 hari karena mual dan muntah dan dirujuk karena Hb 7,5 ulkus pedis 1
bulandirawat oleh perawat rs

c. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga mengatakan pasien sudah mempunyai

penyakit dm sejak 3 tahun lalu

d. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada yang empunyai riwayat enyakit
kronis

e. RiwayatAlergi :
f. Genogram :

x x
x x

Keterangan :

Laki laki :

Perempuan :

Meninggal : x
 Tinggal dalam satu rumah : ----------

Pasien / klien :

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

a. Pola pernapasan
Sebelum sakit : Pasien bernafas dengan normal tanpa alat bantu apapun
Selama Sakit : Pasien bernafas dengan bantuan osigen kanul 3liter
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari
Selama sakit : Pasien tidak nafsu makan ,
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAK 6x sehari BAB 1x sehari
Selama sakit : Pasien BAK 2-3x sehari BAB 1x sehari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien dapat tidur dengan waktu yang cukup
Selama sakit : Pasien mengatakan waktu tidur kurang karena pasien tidur tidak
bisa nyenyak
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman saat beraktivitas
Selama sakit : pasien mengatakan kurang nyaman karena mual dan kaki yang
luka
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian secara mandiri
Selama sakit : pasien berpakaian dibantu keluarga
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien tidak merasa demam
Selama sakit : pasien suhu tubuhnya baik 36°
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari
Selama sakit : pasien disibin oleh perawat
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat beraktifitas dengan normal
Selama sakit : pasien tidak dapat berkatifitas dengan normal karena badannya
lemas
 j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : dapat berkomunikasi dengan lancar
Selama sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar namun lemas
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien menjalankan sholat 5 waktu
Selama sakit : pasien tidak sholat, tetapi dengan berdoa saja
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien tidak bekerja
Selama sakit :
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien jarang rekreasi
Selama sakit : pasien tidak dapat beraktifitas
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien pernah menghadiri penyuluhan ekonomi di desanya
Selama sakit : pasien tidak beraktifitas

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Pasien sadar namun susah untuk menjawab pertanyaan
perawat
b. Kesadaran : G C S : E : 4 V : 5 M :6
c. TTV : TD :130/90 S : 36,2 RR: 22 N : 70
d. Kepala : normal, simetris
e. Wajah :pucat
f. Mata : simetris, konjung tiva normal
g. Hidung : simetris
h. Mulut : warna bibir normal
i. Telinga : simetris, pendengaran baik
j. Leher : tidak ada pembesaran tiroid
k. Dada :
 Paru :
I : bentuk simetris
P : tidak ada benjolan
P : terdengar suara paru sonor
A : suara terdengar di semua lapang paru

 Jantung :
 I : ictus cordis tidak terlihat
P : vocal vermitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan dada
P : suara sonor
A : terdengar suara vesikuler

l. Abdomen :
I : perut terlihat sedikit buncit
P : suara bising usus
P : tidak ada nyeri tekan
A : timpani

m. Genetalia : normal

n. Ekstermitas :
Atas : oral hangat, tangan kiri terpasang infus 20 tpm
Bawah : terdapat ulkus pedis sinistra
 6. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaanlaborat :
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 06-10-2019

Jam : 19.50

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 110 mg% 80-150
UREUM 45,6 mg% 10-50
CREATININ 1,58 mg/dl 0,6-1,1
NATRIUM 132,7 mg% 3,5-155
Kalium I Potasium 4,38 mmol/L 3,5-5,5
CHLORIDA 106,1 mmol/L 95-105

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Tgl : 07-10-2019

Jam : 20.10
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 7,0 gr % 12-16
Leucoccyt 21.900 mm3 4000-10000
Trombocyt 259.000 mm2 15000-40000
Hematokrit 19,7 % 37-43

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 07-10-2019

Jam : 19.50

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 92 mg% 80-150

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Tgl : 08-10-2019

Jam : 09.26
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,6 gr % 12-16
Leucoccyt 27.330 mm3 4000-10000
Trombocyt 271.000 mm2 15000-40000
Hematokrit 26,6 % 37-43

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

Tgl : 08-10-2019

Jam : 19.50

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 206 mg% 80-150

b. Radiology
c. EKG : Normal Sinus Rhytm
d. Terapi medis tgl 07-10-2019 : Inf. Nacl 0,9% 20 tpm
Inf D 10%. 20 tpm
Injeksi : metronidazol 500mg/8jam
Omz 40mg/ 8jam
Ondancentron 4mg/ 8jam
Ketorolac 30mg/ 8jam
D 40% 2 fls (+)
Terapi oral : sucralfat 2ctm/ 8jam

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)
DS : pasien Perdarahan Gangguan perfusi
1. 26-9-2019 mengatakan nyeri pada dibaian otak jaringan celebral
11.00 pedis sinistra dan
lemas

DO : Keadaan umum
lemas
TD : 180/90 mmHg
HR : 90x/ menit
RR : 20x/menit
S : 36,5
Spo: 99%

2. 26-9-2019 DS : pasien Ketidak Gangguan

11.30 mengatakan tidak bisa maampuan mobilitas fisik
menggerakkan menggerkkan
ektremitas kanan anggota tubuh
DO : Keadaan umum bagian kanan
lemas
TD : 180/90 mmHg
HR : 90x/ menit
RR : 20x/menit
S : 36,5
Spo: 99%
Hemiplagia dextra

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darahsekunder akibat peningkatan tekanan intracranial
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromusculer

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/T DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O GL JAM KE KRITERIA HASIL
 P
. Setelah diberikan asuhan o Observasi o Untuk
1 keperawatan selama 3 dan catat mengetahui
1. 21-9- kali 24 jam, diharapkan tanda- tanda keadaan
2019 Perfusi jaringan otak vital dan umum pasien
Jam dapat tercapai secara kelainan o Agar keluarga
08.00 optimal, dengan Kriteria tekanan pasien
hasil : intrakranial mngerti
o Klien tidak tiap 8jam tentang
gelisah o Berikan kondisi
o Tidak ada posisi kepala keadaan
keluhan nyeri lebih tinggi pasien
kepala, mual, 15- 30 o Untuk
kejang. dengan letak memperoleh
o Gcs 456 jantung ( beri hasil yang
o Pupil isokor, bantal tipis) maksimal
reflek cahaya (+) o Berikan
o Tanda tanda vital penjelasan
normal kepada
keluarga klien
tentang
sebab sebab
peningkatan
TAK dan
akibatnya
o Kolaborasi
dengan tim
dokter dalam
pemberian
obat
neuroprotekto
r.

2. 21-9- 2 Setelah diberikan asuhan o Kaji o Untuk

2019 keperawatan selama 3 x kemampuan menemukan
Jam 2 jam diharapkan secara adanya
08.30 kerusakan komunikasi fungsional kerusakan
verbal klien dapat dan luasnya awal pada
teratasi, dengan Kriteria kerusakan klien
hasil : awal dan o Memposisika
o mempertahanka dengan n klien agar
n posisi optimal carayang terhindar dari
o mempertahanka teratur luka
n, meningkatkan o Letakkan dekubitus
kekuatan dan pada posisi o Mengedukasi
fungsi bagian telungkup keluarga
tubuh satu kali atau tentang
yangterserang dua kali pentingnya
 hemiparesis dan sekali jika perubahan
hemiplagia. pasien dapat posisi agar
o mempertahanka mentoleransi terhindar dari
n perilaku yang nya luka dekubitu
memungkinkan o Ajarkan o Untuk
adanya aktivitas keluarga klien menghasilkan
untuk tindakan
mengubah keperawatan
posisi yang optimal
minimal
setiap 2 jam
(telentang,mir
ing dan
sebagainya)
o Konsultasika
n dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latiahan
resistif, dan
ambualsi
pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1 1 Memonitor TIK pasien Pasien tidak
Senin, 21 S : Pasien mengatakan menjawab semua
september kepala pusing berputar-putar pertanyaan
2019 dan penglihatan kabur perawat, tapi
Jam 08.00 O : Pasien nampak acuh tak dibantu oleh
acuh - GCS 13 E3V5M5 - keluarga
Pupil anisokor - Diameter
pupil ka/ki 2/3 - TTV : TD
200/90 mmHg N 60 x/menit
RR 27 x/menit (ireguler) S
37°C - SPO2 96%

08.15 Memonitor tanda-tanda vital

S:-
O : TD 200/90 mmHg N 60
x/menit RR 27 x/menit
 (ireguler) S 37°C, SPO2
96%
08.20
Memberikan posisi elevasi
S:-
O : RR 27 x/menit (ireguler)
- SPO2 96% - Pasien
nampak dalam posisi elevasi

09.30 Memantau keefektifan posisi

elevasi S : - O : - RR 24
x/menit (reguler) - SPO2
98% Memonitor tanda-tanda
vital
S:-
O : TD 180/90 mmHg - N 70
x/menit - RR 24 x/menit
(reguler) - S 37°C, SPO2
10.00 98%

Berkolaborasi dalam
pemberian obat (manitol 125
cc)
S:-
11.00 O:- Obat/infus manitol 125
cc masuk, tidak ada alergi

Memonitor tanda-tanda vital

S:-
O : - TD 180/90 mmHg - N
12.00 85 x/menit - RR 20 x/menit
(reguler) - S 37°C, SPO2
98%

Memonitor TIK pasien

S : Pasien mengatakan
kepala pusing berputar-putar
dan penglihatan kabur
O : - Pasien nampak acuh
tak acuh
2 Senin, 21 2 Membantu ADL pasien
september (personal hygiene)
2019 S:-
Jam 08.00 O : Pasien nampak bersih
- Bau badan pasien hilang
- Gigi dan mulut pasien
nampak bersih, mukosa bibir
lembab - Nutrisi cair
sebanyak ±200 cc masuk
melalui NGT

08.15 Mengobservasi fungsi

motorik pasien S : -
 O : terdapat hemiplagia
dextra- - Pasien nampak
kesulitan dalam membolak-
balikkan posisi tubuh -
08.30 Nampak adanya
keterbatasan rentang gerak
- Nampak adanya
penurunan motorik kasar -
Kekuatan otot 4, massa otot
turun
Keluarga
10.30 mengatakan paham
atas penjelasan
Mengajarkan keluarga untuk perawat dan
mengatur posisi pasien dan mengerti cara
ROM bagi pasien pengaturan posisi
S : Keluarga pasien
mengatakan faham dengan
penjelasan dari perawat
mengenai cara pengaturan
posisi pasien + ROM bagi
pasien
O:Keluarga pasien nampak
memperhatikan penjelasan
dari perawat dengan
seksama
3 Selasa 22 1 Memonitor TIK pasien
september S :Pasien mengatakan
2019 pusing
Jam 14.30 O : : Pasien nampak acuh
tak acuh - GCS 13 E3V5M5
- Pupil anisokor - Diameter
pupil ka/ki 2/3 - TTV : TD
200/90 mmHg N 60 x/menit
RR 27 x/menit (ireguler) S
37°C - SPO2 96%

Memonitor tanda-tanda vital

15.00 S : - O : TD 190/90 mmHg N
65 x/menit RR 20 x/menit
(reguler) S 38,9°C, SPO2
98%

Memberikan posisi elevasi

16.00 S:-
O : RR 20 x/menit (reguler)
- SPO2 98% - Pasien
nampak dalam posisi elevasi

Memantau keefektifan
18.00 pemberian posisi elevasi S :
- O : - RR 20 x/menit
(reguler) - SPO2 100%
 Memonitor tanda-tanda vital
19.30 S : - O : TD 170/80 mmHg N
100 x/menit RR 18 x/menit
(reguler) S : 37,8°C, SPO2
100%

20.35 Memonitor TIK pasien

S : Pasien mengatakan
kepala pusing berputar-putar
O : Pasien nampak acuh tak
acuh
- GCS 13 E3V5M5
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV : TD 120/80 mmHg N
100 x/menit RR 18 x/menit
(reguler) S 37,8°C - SPO2
100%
4. Selasa 22 2 Membantu memberikan
september nutrisi lewat NGT
20119 S:-
14.00 O : - Nutrisi cair sebanyak
±200 cc masuk melalui NGT

Membantu pasien dalam

20.00 berpindah dan ambulasi
(mika/miki) S : -
O :Pasien nampak dalam
posisi miring kanan dan kiri
secara bergantian
5 Rabu, 23 1 Memonitor tanda-tanda vital
september S:-
2019 O : TD 140/90 mmHg
15.00 N 70 x/menit
RR 20 x/menit (reguler)
S 37,8°C, SPO2 100%

Memonitor TIK
S : Pasien mengatakan
17.00 pusing sudah berkurang
O : - Orientasi pasien baik -
GCS 14 E3V5M6
- Pupil isokor
- Diameter pupil ka/ki 2/2
- TTV : TD 140/90 mmHg N
70 x/menit RR 20 x/menit
(reguler) S 37,8°C, SPO2
100%

19.15 Memberikan posisi elevasi

 S : - O : - RR 20 x/menit
(reguler) - SPO2 99% -
Pasien nampak dalam posisi
elevasi

17.20 Mengobservasi neurologi

S:-
O : Kesadaran membaik
(CM) - GCS 14 E3V5M6

18.32 Memantau keefektifan

pemberian posisi elevasi S :
-
O : - RR 20 x/menit (reguler)
- SPO2 100%
19.00
Berkolaborasi dalam
pemberian obat (manitol 125
cc, kalnex 500 mg) S : -
O : kalnex 500 mg masuk
melalui selang infus, tidak
ada alergi - Obat/infus
manitol 125 cc masuk
20.00 melalui selang, tidak ada
alergi

Memonitor tanda-tanda vital

S : - O : TD 130/90 mmHg N
80 x/menit RR 20 x/menit
(reguler) S : 37,5°C, SPO2
100%
6. 23 september 2 Membantu ADL pasien
2019-10-11 (personal hygiene)
Jam 14.44 S:-
O : - Pasien nampak bersih -
Bau badan pasien hilang
- Gigi dan mulut pasien
nampak bersih, mukosa bibir
lembab - Nutrisi bubur

ambulasi
S:-
O : Pasien nampak dalam
posisi miring kanan dan kiri
secara bergantian

Melakukan ROM pasif

S:-
O : Pasien nampak
melakukan gerakan ROM
dengan dibantu perawat
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP
1. 21 september 1 S : Pasien mengatakan kepala pusing
2019 berputar-putar dan penglihatan kabur
Jam 13.15 O : Pasien nampak acuh tak acuh
- GCS 13 E3V5M5
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV TD 180/90 mmHg
- N 85x/menit S 37ºC
- RR 20x/menit - SPO2 98%,
- akral hangat, tidak ada sianosis,
A : Masalah belum teratasi
P :- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

2 21 september 2 S:-
2019 O : - Pasien nampak kesulitan dalam
Jam 13.10 membolak- balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang
gerak
- Nampak adanya penurunan kemampuan
motorik kasar, ADL nampak dibantu perawat
(personal hygiene)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi - Observasi fungsi
motorik - Dorong ROM aktif maupun pasif -
Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi -
Bantu ADL pasien - Ajarkan keluarga untuk
mengatur posisi dan ROM bagi pasien

3. 22 september 1
2019 S :Pasien mengatakan kepala pusing dan
Jam 20.15 penglihatan kabur sudah mulai berkurang
O : - Pasien nampak acuh tak acuh
- GCS 13 E3V5M5/kesadaran tetap
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki 2/3
- TTV TD 120/80 mmHg
- N 100x/menit S 37,8ºC RR 18x/menit
- SPO2 100%, akral hangat, tidak ada
sianosis, CRT < 2 detik
- Pasien mendapat terapi infus manitol 125
cc/6 jam A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
4 22 september 2 - Kolaborasi medis dalam pemberian obat
2019 S:-
Jam 20.10 O : - Pasien nampak kesulitan dalam
membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang gerak
- Nampak adanya penurunan kemampuan
motorik kasar, ADL nampak dibantu perawat
(personal hygiene) - Kekuatan ke empat
ekstremitas 4 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi fungsi motorik
- Dorong ROM aktif maupun pasif
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Bantu ADL pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi dan
ROM bagi pasien

5. 23 september 1
2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing
Jam 20.10 dan penglihatan sudah tidak kabur
O : - Orientasi pasien baik
GCS 14 E3V5M6
- Pupil isokor
- Diameter pupil ka/ki 2/2 70 13.15 WIB 13.20
WIB 13.25 WIB 2. 3. 4.
- TTV TD 130/90 mmHg N 80x/menit S 37,5ºC
RR 20x/menit
- SPO2 100%, akral hangat, tidak ada
sianosis, CRT < 2 detik - Pasien mendapat
terapi infus manitol 125 cc/6 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

6. 23 september 2
2019 S:-
Jam 20.10 O : - Pasien nampak kesulitan dalam
membolak-balikkan posisi tubuh
- Nampak adanya penurunan kemampuan
motorik kasar
- ADL nampak dibantu perawat (personal
hygiene) - Kekuatan ke empat ekstremitas 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi fungsi motorik
- Dorong ROM aktif maupun pasif
- Bantu pasien dalam berpindah dan ambulasi
- Bantu ADL pasien
- Ajarkan keluarga untuk mengatur posisi dan
ROM bagi pasien