Anda di halaman 1dari 8

Gustini (20350004)

FORMAT RESUME
RECOVERY ROOM / INSTALASI GAWAT DARURAT

Pengkajian

Hari/tanggal: Sabtu / 1 Mei 2021

A. Identitas Klien

Nama/Inisial : An.K
Usia : 2 Tahun 3 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Masuk : 1 Mei 2021
No.RM : 188832
Diagnosa Medik : Kejang Demam

B. Keluhan Utama/alasan masuk RS :


Keluarga klien mengatakan anaknya panas tinggi dan tiba-tiba kejang.

C. Pengkajian Primer (Primary Survey)


1. Airway:
I : tidak ada sumbatan jalan nafas, hidung dan mulut tampak bersih
tidak ada sekret.
2. Breathing
I : pernafaan cepat, terlihat tarikan dinding dada ke dalam
P : tidak ada suara nafas tambahan, bunyi nafas vesikuler
P : bunyi perkusi terdengar timpani
A : Respirasi rate 64 kali/menit.
3. Circulation
I : klien tampak tanda-tanda sianosis, kulit pucat, SpO2= 87%,
P : ekstremitas tangan dan kaki teraba panas, suhu 390 C, turgor
kulit kering, CRT <3 detik, HR: 164x/menit

4. Disability
I : tingkat kesadaran Unrespon.

D. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)


Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi, suhu badan saat pertama
datang ke RS 390C, demam muncul sekitar 4 jam sebelum dibawa ke RS
dan sudah dilakukan pertolongan pertama dengan kompres air hangat
dan diberikan obat penurun panas syrup tetapi demam masih naik turun
dan terjadi kejang. Kejang muncul berulang sekitar 5 sampai 6 kali
dengan durasi satu kali kejang sekitar 5 sampai 10 menit.
Riwayat Kesehatan lalu :
Klien dibawa ke rumah sakit Bintang Amin pada tanggal 1 Mei 2021
pukul 10.30 WIB. Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya pernah
kejang sekitar 1 tahun yang lalu tetapi hanya 1 kali dan tidak sampai
dirawat di rumah sakit.

E. Pemeriksaan Head to Toe


1. Kepala dan Leher:
- Kepala: Bentuk bulat simetris, rambut tampak hitam, tidak
ada benjolan
- Mata: bentuk mata simetris, saat kejang pandangan mata
keatas
- Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada
inflamasi, tidak ada nyeri tekan
- Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis
- Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada
caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah bersih,
mukosa lembab, tidak ada tonsilitis, faring merah muda
- Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

2. Dada (IPPA):
I : tidak ada edema , tidak ada lesi, terlihat tarikan dinding
dada ke dalam, nafas cepat.
A : Suara napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan ronchi &
wheezing
P : Tidak ada fraktur costae, ekspansi dinding dada lateral
P : Perkusi timpani
3. Abdomen (IAPP):
I : bentuk perut simetris, tidak ada perdarahan ,tidak ada lesi,
tidak ada edema
A : Suara bising usus normal 9x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : Tidak ada pembesaran hati dan limfa
4. Ekstremitas/musculoskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada pendarahan, tidak
ada Fraktur, ada kejang
P : Tidak ada nyeri, tidak ada edema pada ekstremitas kaki kanan
dan kiri
5. Kulit/integument
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna
kulit merata, kulit tampak lembab
P : Tekstur kulit tidak kasar, tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
Hemoglobin 12.1 Lk.14-18 Wn.12-16 gr/dl
Leukosit 14.000 4.500-10.700 ul
Eritrosit 5,0 Lk.4,6-6,2 Wn.4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 42 Lk.50-54 Wn.38-47 %
Trombosit 321.000 159.000-400.000 ul
MCV 80 80-96 fl
MCH 30 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
CT (massa pembekuan) 12 9-15 menit
BT (masa perdarahan) 2 1-7 menit
G. Terapi Medis (indikasi, kontraindikasi, efek samping)

Nama obat Dosis Rute Indikasi Kontra Efek


indikasi samping
Infus RL 20 tpm intravena Pemenuhan kebutuhan cairan
O2 nasal 3 Liter Nasal Pemenuhan kebutuhan oksigen

PCT 10 cc Intravena Menurunkan demam

Ceftriaxone 1x 350mg drip Mengobati Infeksi Bakteri


100 mg Supositoria Mengatasi kejang
Stesolid

H. . Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem


1 Ds : Proses Infeksi Hipertermi
 Ibu klien mengatakan
anaknya demam tinggi merangsang hipotalamus
Do :
 Kulit teraba panas pengaturan suhu tubuh
 Suhu 390C terganggu

 Wajah tampak pucat


kenaikan suhu tubuh

2 Ds :
 Keluarga klien mengatakan kejang Ketidakefektifan

anaknya kejang kurang lebih perfusi jaringan

sudah 5 kali dengan durasi 5- gangguan sirkulasi ke cerebral

10 menit jaringan otak

Do :
gangguan metabolisme otak
 Klien tampak sianosis
 Kulit pucat
perfusi jaringan otak
 Saturasi O2 87%
terhambat
 Kesadaran unrespon

3 Hipertermi Resiko
Ds : terjadinya
 Ibu klien mengatakan gangguan metabolisme otak kejang berulang
anaknya demam disertai
kejang perubahan keseimbangan sel
 Ibu mengatakan klien punya neuron
riwayat kejang sekitar 1
tahun yang lalu difusi kalium dan natrium
Do :
 Kejang muncul berulang lepas muatan listrik

sekitar 5 sampai 6 kali


dengan durasi satu kali kejang

kejang sekitar 5 sampai 10


menit.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan efek sirkulasi endotoksin pada
hipotalamus
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
penurunan suplai darah ke otak
3. Resiko terjadinya kejang berulang berhubungan dengan hipertermi
J. Rencana dan Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : An.K
Kasus : Kejang demam

Subyektif Obyektif Planning Implementasi Evaluasi


Ibu klien  Kulit Setelah 1. Mengobservasi vital signS:
mengatakan teraba dilakukan terutama suhu Ibu klien mengatakan
anaknya panas Tindakan 2. Mengajarkan keluarga anaknya masih
keperawatan untuk menurunkandemam
demam tinggi  Suhu demam dengan caraO:
diharapkan
390C mengompres klien Unrespon,
demam teraba panas, Suhu
 Wajah hilang/berkurang 3. Berkolaborasi dalam
tubuh 390C
tampak dengan kriteria pemberian infus D5 ¼ 20
A:
hasil : tpm untuk
pucat mengembalikan cairan
masalah belum
1. Suhu tubuh teratasi
dalam rentang tubuh yang hilang
P:
normal 4. Berkolaborasi dalamLanjutkan intervensi:
2. Nadi dan RR pemberikan obat kejang Mengobservasi
dalam rentang stesolid sup 100 mg Vital sign
normal 5. Memonitor ttv setiap 15 Memberikan
3. Kulit tidak menit secara berkala kompres hangat
pucat 6. Memantau tanda-tanda Memantau
kejang berulang terjadinya kejang
berulang

1. Memantau nadi, suhu,S:


Keluarga klien  Klien Setelah dlakukan Ibu klien mengatakan
respirasi rate.
Tindakan
mengatakan tampak keperawatan 2. Memasang O2 nasal 3 anaknya masih
anaknya kejang Lpm kejang
kejang diharapkan suplai
kurang lebih O:
 Pernafasa darah ke otak 3. Monitoring bunyi Klien masih tampak
sudah 5 kali n cepat dapat kembali jantung kejang, kesadaran
dengan durasi 5- dan dalam normal dengan 4. Mengukur GCS unrespon, saturasi
10 menit kriteria hasil :
 Kesadaran 5. Memonitor tingkatoksigen 96%
 Klien tidak A:
Unrespon kesadaran
kejang Masalah belum
  Kesadaran teratasi
 Saturasi composmentis P:
oksigen  GCS : 15 Lanjutkan intervensi:
87%  Saturasi
oksigen dalam 1. Memantau nadi,
rentang normal suhu, respirasi
rate.
2. Memasang O2
nasal 3 Lpm
3. Monitoring bunyi
jantung
4. Mengukur GCS
5. Memonitor
tingkat kesadaran

Kejang S:
 Ibu klien muncul Setelah dilakukan 1. Kaji berbagai situasi Ibu mengatakan
mengatakan berulang Tindakan yang dapat menjadi anaknya masih
keperawatan pencetus kejang demam dan kejang
anaknya sekitar 5
2. Pantau tanda-tanda hilang timbul
demam sampai 6 kali diharapkan kejang O:
vital
disertai dengan durasi berulang tidak 3. Anjurkan ibu untuk Klien tampak kejang
kejang satu kali terjadi dengan memberikan kompres hilang timbul, Suhu
 Ibu kejang sekitar kriteria hasil : hangat pada anak tubuh 38,80C.
mengatakan 5 sampai 10 -kejang tidak 4. Anjurkan ibu untuk A:
terjadi memakaikan pakaian masalah belum
klien punya menit.
yang tipis dan teratasi
riwayat P:
menyerap keringat
kejang sekitar 5. Observasi munculnya lanjutkan
1 tahun yang tanda-tanda kejang intervensi :
lalu 6. Ajarkan ibu untuk 1. Kaji berbagai
merawat klien selama situasi yang
dan setelah kejang dapat menjadi
7. Kolaborasi pemberian pencetus kejang
terapi medis 2. Pantau tanda-
tanda vital
3. Anjurkan ibu
untuk
memberikan
kompres hangat
pada anak
4. Anjurkan ibu
untuk
memakaikan
pakaian yang
tipis dan
menyerap
keringat
5. Observasi
munculnya
tanda-tanda
kejang
6. Ajarkan ibu
untuk merawat
klien selama dan
setelah kejang
7. Kolaborasi
pemberian terapi
medis

Anda mungkin juga menyukai