Gustini (20350004)

FORMAT RESUME
RECOVERY ROOM / POST OPERASI

Pengkajian

Hari/tanggal: Jum’at / 30 April 2021

A. Identitas Klien

Nama/Inisial : Tn.S
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk : 29 April 2021
No.RM : 158318
Diagnosa Medik : Ablasio Retina

B. Keluhan Utama/alasan masuk RS :

Klien mengatakan pandangan matanya kabur sejak 10 hari sebelum
masuk RS seperti ada bayangan hitam bergerak

C. Pengkajian Primer (Primary Survey)

1. Airway:
I : tidak ada cidera pada saluran nafas atau leher, tidak ada
sumbatan jalan napas.
2. Breathing
I : pergerakan dinding dada simetris , tidak tampak adanya jejas
atau bekas luka, pola napas normal
P : tulang-tulang iga teraba normal
P : bunyi perkusi terdengar sonor
A : suara napas vesikuler, 22x/menit
3. Circulation
I : klien tidak tampak tanda-tanda sianosis, SpO2= 98%,
P : ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit
lembab, CRT <3 detik, TD: 120/80 mmhg, Nadi: 90x/menit
 4. Disability
I : tingkat kesadaran composmentis GCS:15 E:4 V:5 M:6

D. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)

Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengatakan pasca operasi matanya terasa nyeri seperti berdenyut-
denyut dan terasa panas. Nyeri berdenyut dirasakan terus menerus
berkurang bila berbaring dan bertambah bila posisi duduk.

Riwayat Kesehatan lalu :

Klien dengan diagnosa medis ablasio retina sejak 10 hari sebelum masuk
RS mengeluhkan pandangan mata kabur seperti ada bayangan hitam
bergerak dan tiba-tiba gelap setelah pulang dari ladang. Klien dibawa ke
rumah sakit Bintang Amin dan telah dilakukan operasi pada tanggal 30
April 2021 pukul 11.30 WIB. Klien tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, jantung, Diabetes mellitus, stroke dan penyakit lainnya.

E. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala dan Leher:
- Kepala: Bentuk simetris, rambut tampak hitam dan
berminyak, tidak ada nyeri kepala
- Penglihatan: mata sebelah kanan post operasi PPV hari
pertama masih tertutup balutan dan masih terasa nyeri dan
panas, mata sebelah kiri sudah lama tidak bisa melihat.
- Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada
inflamasi, tidak ada nyeri tekan
- Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis
- Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada
caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah bersih,
mukosa lembab, tidak ada tonsilitis, faring merah muda
 - Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

2. Dada (IPPA):
I : Bentuk simetris ,tidak ada edema , tidak ada lesi
A : Suara napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan ronchi &
wheezing
P : Tidak ada fraktur costae, ekspansi dinding dada lateral
P : Perkusi normal bunyi sonor
3. Abdomen (IAPP):
I : bentuk perut simetris, tidak ada perdarahan ,tidak ada lesi,
tidak ada edema
A : Suara bising usus normal 10x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : Tidak ada pembesaran hati dan limfa
4. Ekstremitas/musculoskeletal
I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak
ada pendarahan, tidak ada Fraktur
P : Tidak ada nyeri, tidak ada edema pada ekstremitas kaki kanan
dan kiri
5. Kulit/integument
I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna
kulit merata, kulit tampak lembab, struktur kulit berkerut
(faktor penuaan)
P : Tekstur kulit agak kasar, tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
Hemoglobin 14.9 Lk.14-18 Wn.12-16 gr/dl
Leukosit 7.400 4.500-10.700 ul
Hit.jenis leukosit basofil 0 0-1 %
Hit.jenis leukosit esinofil 0 0-3 %
Hit.jenis leukosit batang 0 2-6 %
Hit.jenis leukosit segmen 63 50-70 %
Hit.jenis leukosit limfosit 29 20-40 %
Hit.jenis leukosit monosit 6 2-8 %
Eritrosit 5,0 Lk.4,6-6,2 Wn.4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 44 Lk.50-54 Wn.38-47 %
Trombosit 237.000 159.000-400.000 ul
MCV 88 80-96 fl
MCH 30 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
CT (massa pembekuan) 12 9-15 menit
BT (masa perdarahan) 2 1-7 menit

IMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
HBsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
SARS-CoV Antigen Negative (-) Negative (-)

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
Gula Darah Sewaktu 97 < 200 mg/dl
Urea 29 10-50 mg/dl
Creatinine 0,6 Lk.0,6-1,1 Wn.0,5-0,9 mg/dl
Natrium 145 135-145 nmol/l
Kalium 3,9 3,5-5,5 nmol/l
Chloride 102 96-106 nmol/l

G. Terapi Medis (indikasi, kontraindikasi, efek samping)

Nama obat Dosis Rute Indikasi Kontra Efek

indikasi samping
Infus RL 20 tpm intravena Pemenuhan kebutuhan cairan
O2 nasal 3 Liter Nasal Pemenuhan kebutuhan oksigen

Levofloxacin 6 tetes Tetes Mata Mengobati infeksi mata

Timol 6 tetes Tetes Mata Mengobati tekanan bola mata

2x1 Oral Mengobati Infeksi Bakteri
Cefixime
2x1 Oral Anti inflamasi dan anti piretik
Ibuprofen
 H. . Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds : Luka post operasi Nyeri akut
 klien mengatakan nyeri pada
area pembedahan seperti Perdarahan dan jaringan
berdenyut-denyut dan terasa terbuka
panas
Do : Stimulasi serabut saraf pada
 klien tampak meringis kesakitan area perlukaan

Merangsang mediator nyeri

Nyeri Akut

2 Ds : insisi post operasi Resiko

 Klien mengatakan lukanya Infeksi
terasa panas terputusnya kontinuitas
Do : jaringan kulit

 Klien telah menjalani operasi

ablasio retina pada tgl 30 April kontak dengan dunia luar

2021 pkl 11.30 WIB

 Tampak mata sebelah kanan tempat masuk mikroorganisme

masih tertutup balutan

imun tidak adekuat

Resiko Infeksi
 3 Ds : penurunan ketajaman Resiko
 Klien mengatakan mata sebelah penglihatan Cedera
kirinya sudah lama tidak bisa
melihat dan mata sebelah kanan lapang pandang menyempit
penglihatannya kabur dan baru dan penglihatan kabur
saja dilakukan operasi
Do : gangguan mobilitas
 Klien tampak meraba-raba
ketika berpindah tempat atau resiko cedera
mengambil sesuatu
 Klien tampak kesulitan dalam
bergerak

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi post operasi
3. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan

J. Rencana dan Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. S
Kasus : Ablasio Retina

Subyektif Obyektif Planning Implementasi Evaluasi

klien mengatakanklien tampakSetelah dlakukan 1. Melakukan pengkajianS:
nyeri pada areameringis Tindakan nyeri secaraklien mengatakan
pembedahan kesakitan keperawatan komprehensif matanya masih terasa
seperti diharapkan nyeri (lokasi,karakteristik, nyeri
berdenyut-denyut durasi, frekuensi,O:
berkurang
dan teraba panas kualitas) klien tampak mampu
dengan kriteria
hasil : 2. mengobservasi tanda- mempraktekan
tanda vital dan skala tekhnik nafas dalam
1. Mengenali
faktor penyebab
nyeri yang dirasakan tetapi masih merasa
pasien kesakitan
2. Mengguna A:
kan metode 3. mengajarkan pasien
masalah belum
nonafarmakologi untuk melakukan tekhnik
teratasi
mengurangi nyeri relaksasi nafas dalam
3. Mengenali
 gejala-gejala pada saat nyeri muncul
nyeri 4. kontrol lingkungan yangP:
4. Melaporka sanggup mensugestiLanjutkan intervensi:
n nyeri sudah nyeri seperti suhu Motivasi klien
terkontrol
ruangan, pencahayaan untuk
5. Klien
dan kebisingan mempraktekan
tampak rleks
6. Skala 5. Berkolaborasi dengan tekhnik nafas
dokter dalam pemberian dalam setiap kali
nyeri berkurang nyeri muncul
analgesik terapy
ibuprofen 2x1 tab.  Motivasi klien
untuk patuh
dalam
menkonsumsi
obat analgetik
Klien
mengatakan Setelah dlakukan S:
lukanya terasaKlien tampak Tindakan klien mengatakan
panas telah keperawatan 1. Anjurkan perawatan luka akan merawat
menjalani diharapkan infeksi dengan prinsip steril lukanya dengan baik
operasi tidak terjadi 2. Anjurkan mencuci agar tidak terkena
ablasio retinadengan kriteria tangan sebelum infeksi
pada tgl 30 hasil : menyentuh mata O:
April 2021 -tidak ada tanda- 3. Mengajarkan teknik Area sekitar mata
tanda infeksi
pkl 11.30 mencuci mata dari dalam masih tampak
(dolor, kalor rubor, kemerahan, mata
WIB tumor,
ke luar
dan tampak masih tertutup
fungsiolaesa) 4. Kolaborasi dalam
mata sebelah balutan
pemberian terapi
kanan masih A:
tertutup Masalah teratasi
balutan sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:

 motivasi klien
untuk tetap
menggunakan
tekhnik aseptik
dalam merawat
luka post
operasinya.
Klien  Motivasi klien
mengatakan Setelah dilakukan
untuk patuh
mata sebelah Tindakan
Klien 1. Sediakan lingkungan dalam
kirinya sudah keperawatan
lama tidak bisa
tampak
diharapkan resiko yang aman untuk klien menkonsumsi
meraba-raba terapi
melihat dan cidera tidak terjadi 2. Memasang side rail
ketika tempat tidur antiinflamasi
mata sebelah dengan kriteria
berpindah 3. Anjurkan klien dan yang telah
kanan hasil :
tempat atau keluarga untuk diresepkan
penglihatannya -klien meminta
mengambil memaksimalkan
kabur dan baru bantuan bila
sesuatu dan keamanan dirumah
saja dilakukan diperlukan
Klien
operasi -lingkungan aman
tampak
di sekitar klien
kesulitan
dalam
bergerak S:
klien mengatakan
takut jatuh karena
matanya tidak bisa
melihat dengan jelas
O:
klien tampak berhati-
hati dan meminta
bantuan perawat
ketika memerlukan
sesuatu
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan
intervensi :
 Anjurkan untuk
tetap berhati-hati
dalam melakukan
aktivitas
 Anjurkan pada
pasien dan
keluarga untuk
memaksimalkan
keamanan di
rumah